
Рис. 1. Биомикроскопия переднего сегмента глаза пациентки Д., демонстрирующая правильное положение заднекамерной хрусталиковой контактной линзы

Рис. 2. ОКТ переднего отрезка пациентки Д.: правильное положение заднекамерной хрусталиковой контактной линзы, расстояние от задней поверхности линзы до передней поверхности хрусталика 420 мкм
Хирургическая коррекция аметропий высокой степени остается важной задачей, в основном используют лазерные рефракционные операции на роговице, однако возможности популярных в настоящее время операций часто ограничены толщиной роговицы, степенью аметропии и особенностями топографии, так как эти условия повышают риски развития ятрогенной кератэктазии [1, 12]. Рефракционная ленсэктомия сопровождается потерей способности глаза к аккомодации, и, как правило, полноценно не корректируется мультифокальными и аккомодирующими линзами [15, 16]. Для пациентов молодого возраста альтернативой в физиологическом плане является имплантация факичных интраокулярных линз [2, 5, 8, 9, 16].
Коррекция миопии высокой степени отрицательными факичными линзами занимает одно из ведущих позиций в офтальмологии, дающее возможность увеличения остроты зрения и уменьшения степени рефракционной амблиопии [4].
Данная методика имеет много очевидных преимуществ, среди которых: возможность коррекции высоких степеней аметропии, быстрая зрительная реабилитация пациентов, сохранность аккомодации и обратимость вмешательства [2, 9, 14].
В историческом аспекте одним из первых, разработавших и применивших данный метод на практике, был доктор Strampelli в 1953 г., который первым имплантировал переднекамерную линзу внутрь глаза. Линза была изготовлена из полиметилметакрилата (ПММА) и выпускалась монолитной конструкцией. Спустя 2 года доктор Dannheim предложил свою модель переднекамерной факичной линзы. Её отличие от модели Strampelli заключалось в том, что гаптические элементы были выполнены из супрамидного волокна и представляли из себя замкнутую конструкцию, а начиная с 1959 г. факичную коррекцию стал использовать J. Barraquer, отличавшейся от модели Dannheim наличием разомкнутых гаптических элементов. В России метод факичной коррекции впервые был опробован С.Н. Фёдоровым в 1969 г., переднекамерные факичные линзы были изготовлены из ПММА и имели гаптическую часть из капрона толщиной 120 мкм [4].
Более ранние линзы с фиксацией в углу передней камеры были ассоциированы с осложнениями в длительном периоде наблюдения, в связи с чем были заменены на линзы с фиксацией к радужке. В дальнейшем в клиническую практику были внедрены заднекамерные линзы, такие как имплантируемые контактные линзы, более сопоставимые с внутриглазными структурами и безопасные в отношении развития осложнений [13, 14]. Учитывая высокие требования у данной категории пациентов к качеству зрения и срокам реабилитации, в настоящее время для коррекции аметропий в клинической практике разработаны различные модели персонифицированных заднекамерных хрусталиковых контактных линз [10, 21, 22].
Цель
Оценить возможности коррекции миопии высокой степени, в том числе с астигматическим компонентом персонифицированными заднекамерными хрусталиковыми контактными линзами.
Материалы и методы
Имплантированы персонифицированные заднекамерные хрусталиковые контактные линзы у 10 пациентов (17 глаз) с миопическим компонентом от -11,0 до -23,0 дптр, в том числе с астигматическим компонентом от -0,5 до -5,5 дптр, в возрасте от 22 до 39 лет (средний возраст 29,1±5,22 лет), мужчин – 5, женщин – 5. Срок динамического наблюдения составил от 3 до 6 мес. Контрольные осмотры осуществлялись до операции, на следующие сутки, через 1, 3 и 6 мес. после оперативного вмешательства. Определяли следующие показатели: НКОЗ, МКОЗ, сферический и цилиндрический компоненты рефракции, ПЭК роговицы, ВГД, правильность и стабильность положения линзы (расстояние между задней поверхностью линзы и передней поверхностью хрусталика).
Показатели НКОЗ до операции составили 0,02±0,01, МКОЗ 0,61±0,21, сферический компонент рефракции -14,27±4,42 дптр, цилиндрический -2,11±1,40 дптр.
Показаниями к имплантации заднекамерных хрусталиковых контактных линз являлась миопия высокой степени, сложный миопический астигматизм, непереносимость очковой и контактной коррекции, низкая острота зрения с переносимой коррекцией, невозможность использования лазерных хирургических методик коррекции (тонкая роговица, выраженная сухость глаз), социально-психологические факторы, нежелание пользоваться очками и контактными методами коррекции.
Критерии исключения пациентов на оперативное лечение были следующими: глубина передней камеры в центре менее 2,8 мм, ПЭК роговицы менее 2000 клеток/мм², высокое ВГД, так же в данном исследовании нами были исключены пациенты с гиперметропией.
Имплантацию заднекамерных хрусталиковых контактных линз в глаз осуществляли через специальный картридж в условиях местной анестезии и с применением вископротекторов. Всем пациентам были имплантированы линзы модели IPCLV 2.0 (Care Group, Village Sim of Dhabha Taluka – Padra Vadodara – Gujrat, Индия), дизайн линзы и правила расчета оптической силы (формулы) представлены на официальном сайте компании Сare Group (http://caregroupiol.com).
Все линзы персонифицированы и изготовлены по индивидуальным параметрам глаза для каждого пациента по рефракции, а также по размеру на основании горизонтального расстояния от «белого до белого» (WtW).
Все операции были выполнены одним хирургом высшей квалификационной категории.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы STATISTICA 10.1 (StatSoft, США).
Результаты и обсуждение

Таблица 1 Результаты НКОЗ, МКОЗ и рефракции на различных сроках наблюдения у пациентов после имплантации заднекамерных хрусталиковых контактных линз (M±σ)

Таблица 2 Пациентка Д. (данные обследований)
Торические модели данных линз были имплантированы 8 пациентам (14 глаз), сферические – 2 пациентам (3 глаза).
Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было.
Динамика средних показателей НКОЗ, МКОЗ и рефракции у пациентов после имплантации заднекамерных хрусталиковых контактных линз (M±σ) представлена в табл. 1.
НКОЗ значительно увеличилась с 0,02±0,01 до 0,70±0,29 уже в 1-ые сутки после операции, оставалась стабильной через 1 (0,73±0,20), 3 и 6 мес. (0,70±0,29). Также у всех пациентов увеличилась и МКОЗ к 1-ому дню после операции 0,61±0,21 и несколько увеличилась к 6 мес. до 0,76±0,25.
Но самое главное, на наш взгляд, то, что показатели МКОЗ у 8 пациентов (10 глаз) увеличились в сравнении с дооперационными показателями, что свидетельствует об отсутствии истинной амблиопии, невозможностью адекватной оптической коррекции до операции, у 5 пациентов (7 глаз) показатели МКОЗ не изменились, из них истинная амблиопия подтверждена только у 2 пациентов (3 глаза).
Сферический компонент рефракции уменьшился в 1-ый день в среднем с -14,27±4,42 до 0,15±0,60 дптр, через 1 мес. составил 0,12±0,48дптр, оставался стабильным к 6 мес. (0,12±0,62 дптр).
Цилиндрический компонент рефракции уменьшился с -2,11±1,40 до 0,00 дптр к 6 мес. наблюдения.
Средние значения ПЭК роговицы составили 2846±179,29 до операции и 2734±283,37 клеток/мм² к 6 мес. после операции, что отражает безопасность проведения данного оперативного вмешательства.
Средние показатели ВГД составили 16,06±0,89 мм рт.ст. как до, так и после операции.
Положение ФИОЛ в задней камере глаза на протяжении всего динамического наблюдения оставалось стабильным, расстояние между задней поверхностью линзы и передней поверхностью собственного хрусталика было в пределах референсных значений от 0,25 до 0,75 мм, что обусловило низкие риски развития передней субкапсулярной катаракты и смещения радужной оболочки вперед и закрытия угла передней камеры, а также повышения показателей ВГД.
В данном исследовании ни в одном из случаев не пришлось прибегнуть к удалению линзы из глаза в связи с отсутствием развития осложнений в период наблюдения от 3 до 6 мес., вероятнее всего, при необходимости линза может быть извлечена из глаза, что характеризует возможность обратимости процедуры.
В качестве клинического примера, демонстрирующего возможности имплантации персонифицированных заднекамерных хрусталиковых контактных линз при миопии высокой степени, в том числе с астигматическим компонентом, приводим следующее наблюдение.
Клинический пример: пациентка Д., 28 лет, обратилась с жалобами на низкое зрение вдаль. В анамнезе близорукость высокой степени -20,0 дптр с астигматическим компонентом -2,0 дптр на правом глазу, близорукость высокой степени -11,0 дптр с астигматизмом -3,0 дптр на левом глазу, с детства, постоянно пользуется контактными линзами, при этом МКОЗ справа не превышала 0,65, на левом глазу 1,0.
Острота зрения на момент обращения составляла:
OD 0,01sph –20,0 Dcyl -2,0 D ax 40=0,65;
OS 0,02 sph –11,0 D cyl -3,0 D ax 160=1,0.
ВГД OU=16,00 мм рт.ст.
В таблице 2 представлены данные обследований пациентки Д.
При рутинном исследовании от роговицы до глазного дна – без патологии.
Установлен диагноз: OD – сложный миопический астигматизм -2,0 D при наибольшей степени миопии -22,0 D. Амблиопия средней степени. OS – сложный миопический астигматизм -3,0 D при наибольшей степени миопии-14,0 D.
Пациентке проведена имплантация персонифицированной заднекамерной хрусталиковой контактной линзы на правом и левом глазу. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Острота зрения в 1-ый день после операции OD=1,0, OS=0,9, в соответствующие сроки наблюдения через неделю – OU=1,00, через 1 и 3 мес. показатели составили OD=1,0, OS=0,95.
Положение линзы в задней камере глаза на протяжении всего динамического наблюдения оставалось стабильным, расстояние между задней поверхностью линзы и передней поверхностью собственного хрусталика составляло 0,55 мм (рис. 1, 2).
Данный клинический пример показывает возможности применения данных линз у пациентов с миопией высокой степени, в том числе с астигматическим компонентом, доказывая эффективность, безопасность и стабильность полученного результата.
Анализ предварительных результатов применения персонифицированных заднекамерных хрусталиковых контактных линз у пациентов с высокой степенью аметропии свидетельствует о достижении высокого рефракционного результата, что привело к удовлетворенности всех пациентов проведенным лечением. Тщательный отбор пациентов обусловил отсутствие послеоперационных осложнений в исследуемый период наблюдения, в частности, компенсацию ВГД, потерю эндотелиальных клеток роговицы.
Рефракционные лазерные операции выполняются чаще, чем внутриглазные, поскольку принято считать, что они имеют меньше осложнений, а также являются более быстрыми и простыми в выполнении. Тем не менее, отказ от очковой или контактной коррекции трудно предположить у пациентов с крайне высокой степенью близорукости или тонкой роговицей, для которых лазерные рефракционные процедуры не рекомендуются из-за риска развития осложнений. Именно для этой группы пациентов имплантация заднекамерных хрусталиковых контактных линз является наиболее оптимальным выбором [11, 13, 17, 18, 20, 24, 25], что также подтверждается данными нашего исследования.
Преимуществом применения данных линз является то, что сохраняется аккомодационная функция [25].
В настоящем исследовании результаты оценивали на протяжении 3-6 мес. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности метода в коррекции близорукости высоких степеней, в том числе с астигматическим компонентом. Результаты, полученные в 1-ые сутки, были высокими и в дальнейшем сохранялись на данном уровне. Стабильность, безопасность метода требует дальнейшего наблюдения.
Выводы
Имплантация персонифицированных заднекамерных хрусталиковых контактных линз – эффективный, безопасный, прогнозируемый, быстро реабилитирующий способ хирургической коррекции близорукости высокой степени, в том числе с астигматическим компонентом.
Несомненными преимуществами имплантации данных линз являются отсутствие ограничений в величине корригируемой миопии с астигматическим компонентом в сочетании с сохранением собственной аккомодации глаза. В то же время, для обеспечения безопасности проведения данного хирургического метода коррекции и сведения к минимуму риска возникновения послеоперационных осложнений, необходимы тщательный строгий отбор пациентов на операцию, точный расчет параметров линзы и наличие достаточных хирургических навыков для её имплантации. Для оценки стабильности и безопасности данного метода лечения необходимо дальнейшее наблюдение пациентов.