Возможности криохирургии невуса интермаргинального пространства века

    

    Невусы (пигментные опухоли) представляют собой порок развития, характеризующийся появлением пятен или образований, состоящих из невусных клеток. Появление невуса связано с миграциией в эмбриональном периоде меланобластов из нейроэктодермальной трубки в базальный слой эпидермиса или дермы. Невус глаза может располагаться в коже век, конъюнктиве и сосудистом тракте глаза. Источником его развития являются эпидермальные или дендритические меланоциты, невусные клетки (невоциты), дермальные или веретенообразные меланоциты. По данным литературных источников, среди часто диагностируемых доброкачественных опухолей придаточного аппарата глаза (составляют около 80%) на долю невуса века приходится 17,5%. Риск озлокачествления невуса достигает 5% [1, 2].

    Консервативное лечение невуса не проводится, а при наличии показаний невус века удаляется методами традиционной инвазивной хирургии.

    Интермаргинальное пространство – наиболее деликатный для хирургии фрагмент века, выполняющего защитную функцию. Ограниченное задним и передним реберными краями межреберное пространство несет значительную функциональную нагрузку, и от нормального его состояния зависят работа выводных протоков желез и равномерное распределение по передней поверхности глазного яблока слезной жидкости, что поддерживает постоянное увлажнение глазной поверхности. Секрет мейбомиевых желез, проходящий через выводные протоки интермаргинального пространства, служит жировой смазкой для краев век, предохраняя их от мацерации, и способствует правильному оттоку слезной жидкости, препятствуя ее переливанию через край века.

    Использование методов традиционного инвазивного хирургического лечения новообразований края век часто исключает возможность сохранения слезоотводящей, а иногда и защитной функции век. Из осложнений хирургического метода известны облитерация слезных путей оттока, заворот век, выворот век, трихиаз, мадароз, косметические дефекты, такие как рубцы, гиперплазия тканей, деформация век [3–5].

    Невусы интермаргинального пространства чаще не оперируются из-за риска возможных осложнений. Пациентов убеждают, что данное состояние века не угрожает здоровью и требует наблюдения. Это вряд ли может устроить, особенно представительниц женского пола, обратившихся за помощью, так как кроме ощущений дискомфорта, с которыми пациенты уже смирились, не дает покоя чувство неполноценности из-за косметического дефекта, заметного окружающим.

    Криохирургическое вмешательство (криодеструкция) на веках в настоящее время практически не используется по причине несовершенства прежнего криогенного оборудования и его недостаточной адаптации при работе на придаточном аппарате глаза. Тем не менее криодеструкция успешно применяется в отечественной педиатрии, хирургии для разрушения мезенхимальных опухолей, в том числе сосудистых – гемангиом в зоне придаточного аппарата глаза [6]. Морфологическими исследованиями подтверждено благоприятное избирательное действие глубокого охлаждения на клеточные компоненты. Некрозу с последующей резорбцией подвержены патологические клетки с поврежденной мембраной за счет ее разрыва кристаллами льда. Здоровые жизнестойкие клетки способны к регенерации после холодового удара и оттаивания [7–10].

    В НИИ Медицинских материалов и имплантатов с памятью формы СФТИ при ТГУ (г. Томск) разработан криогенный метод лечения мягкотканных новообразований покровных тканей у детей и взрослых с использованием автономных криоаппликаторов из особого сплава пористо-проницаемого никелида титана. Результат криовоздействия складывается из промораживания ткани охлажденным сплавом и непосредственно азотом, заключенным в порах инструмента. Очаги криодеструкции довольно быстро заживают, не вызывая грубых рубцов, и дают лучший лечебный и косметический эффект [11]. Имеется разрешение Министерства здравоохранения РФ на применение криоаппликаторов из пористо-проницаемого никелида титана в медицинской практике: регистрационное удостоверение комплекта криоаппликаторов с рабочим элементом из пористого никелида титана № ФСР 2008/03143 от 5 августа 2008 г.

    Цель.

    Изучение возможностей применения криодеструкции невуса интермаргинального пространства века при помощи автономного криоаппликатора из пористо-проницаемого никелида титана в качестве альтернативы традиционному хирургическому методу лечения.

    Материал и методы

    Объектом клинического исследования стали 17 пациентов (17 глаз) с невусом интермаргинального пространства века (дермальный невус). Всем пациентам проведена локальная гипотермия дермального невуса века автономным криоаппликатором из пористо-проницаемого никелида титана. Ранее данным пациентам хирургическое лечение не проводилось. Среди наблюдавшихся были 4 (23,5%) мужчин и 13 (76,5%) женщин в возрасте от 27 до 56 лет (средний возраст 44,6±2,5 года). У всех пациентов был собран анамнез с выяснением обстоятельств возникновения заболевания, проведенного ранее лечения, факторов, приводящих к прогрессированию невуса, и наличия сопутствующих заболеваний глаз. Всем больным проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, авторефрактометрию, кератометрию, компьютерную периметрию, тонометрию, ультразвуковые исследования (эхобиометрию, эхоскопию), биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию. Криохирургическое лечение осуществлялось после выполнения инцизионной биопсии. В единичных случаях требовалось проведение обследования на демодекс и лабораторного исследования посева с конъюнктивы. Все выполненные исследования проводились согласно Хельсинкской декларации ВМА 2000 г. и протоколу Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине 1999 г. Критерием включения явилось добровольное согласие пациентов на лечение. Исследование одобрено этическим комитетом КубГМУ: заключение этического комитета, протокол № 30, дата заседания 17.09.2014.

    Использовался инструмент, основу рабочего элемента которого составляет крионоситель в виде пористого никелид-титанового стержня с диаметром наконечника 2,5 мм, заданной сквозной пористостью и соответствующей структурой пор. Температура рабочей части криоаппликатора составляет –196 °С. Криоинструмент обладает большой теплоемкостью, малой теплопроводностью и создает условия мгновенного воздействия на биологическую ткань. Наполненный жидким азотом инструмент из пористого никелида титана сохраняет температуру, близкую к температуре кипения азота, 1,0–1,5 мин, и в течение этого времени наиболее высок эффект криохирургических манипуляций [11].

    Оперативное вмешательство проводилось в амбулаторных условиях. Перед воздействием холодом на невус выполнялась местная анестезия двукратной инстилляцией в конъюнктивальный мешок 0,4% раствора инокаина. Пациентам с аллергией на анестетики эпибульбарная анестезия не проводилась. Из микроинструментов использовались стерильный микропинцет, автономный криоаппликатор из пористо-проницаемого никелида титана (Россия), адаптированный к работе на придаточном аппарате глаза, а также аппарат Дьюара (Россия), заполненный жидким азотом. Стерилизация криоинструмента производилась в день криотерапии в системе STERRAD ® NX (США) с последующим применением жидкого азота. Криогенное воздействие осуществлялось контактной аппликацией объемного элемента из проницаемо-пористого никелида титана, охлажденного в жидком азоте, с экспозицией 40–45 с с кратностью повторений № 3 за сеанс. Применялась пинцетная форма рабочей части инструмента. В зависимости от локализации невуса в зоне интермаргинального пространства, объема дермального невуса (0,3–0,6 см) выполнялось от 2 до 4 сеансов (в среднем 2–3). Фотодинамическое наблюдение проводилось на фото-щелевой лампе Topcon (Япония), оснащенной системным компьютерным блоком и специализированным программным обеспечением.

    Критерии и методы оценки эффекта проведенного лечения были следующие: анализу подвергнуты основные клинические эффекты (объективный, субъективный); отслежена фотодинамика результатов неинвазивного криохирургического метода лечения в сроки: 1, 7, 14, 21 сутки, 1, 2, 6 месяцев, 1 год. Проанализированы все случаи неудовлетворительного лечения, приводившие к повторным сеансам криовоздействия до полного излечения. После восстановления покровных тканей, исчезновения патологического образования динамическое наблюдение не прекращалось в течение года. Проводилось повторное комплексное офтальмологическое обследование через 1, 3, 6 месяцев и 1 год.

    Методика статистического анализа включала расчет медианы (Me), верхнего (Q₇₅) и нижнего (Q₂₅ ) квартилей распределения. Достоверность различий между группами определяли при помощи непараметрического критерия Манна–Уитни с определением уровня значимости (p) при использовании компьютерной программы Statistica 6.15 for Windows (StatSoft Inc., США). Достоверными считались различия при уровне значимости p≤0,05.

    Результаты.

    Макроскопически невус интермаргинального пространства у исследуемых пациентов имел вид бородавчатого, узелкового образования беспигментный или бледно-коричневой окраски, иногда с наличием единичных волосков. Пациенты отмечали прогрессирование невуса: изменялся характер пигментации, поверхность невуса становилась неровной, увеличивались размеры невуса, что послужило поводом для проведения криохирургического лечения.

    Врачу при работе с криоинструментом необходимо соблюдение определенных требований. Так, в рабочем состоянии криоаппликатора (т.е. наполненным жидким азотом) не следует допускать прямого контакта криоинструмента с роговицей, чтобы не вызвать эрозию или локальный отек роговой оболочки, и не допускать гипотермию внутренних оболочек – сетчатки и хориоидеи. В ходе вмешательств использовались дополнительные меры предосторожности для сохранности естественного ряда луковиц ресниц. При этом на начальном этапе криовоздействия проводилось захватывание ткани невуса криоаппликатором с пинцетной формой рабочей части инструмента с максимально возможным отстранением сомкнутых браншей от ресничного края. Под визуальным контролем уменьшалось время экспозиции до 30 с. Во всех случаях создавался благоприятный психологический фон бескровного проведения операции для пациента. Жалобы пациентов на значительные болевые ощущения, препятствующие проведению операции, отсутствовали. Операционных осложнений не наблюдалось.

    Макроскопическое изучение зоны криовоздействия выявило стадийный характер течения реактивного процесса. В процессе замораживания тканей образуется ледяное поле. Патологическое образование и окружающие его ткани принимают белесоватую окраску, невус уплотняется и принимает форму в соответствии с рельефом наконечника криоаппликатора. Оттаивание замороженного участка начинается с периферии. Белесоватый цвет исчезает. Постепенно замороженная ткань восстанавливает свою форму, окраска невуса становится более насыщенной, консистенция более плотной. На поверхности невуса скапливаются мелкие капельки тканевой жидкости, пропотевающей через капиллярную сеть в результате повышения проницаемости сосудов. В ближайший час вокруг очага криоаппликации развивается перифокальный отек кожи и слизистой оболочки, который выражен в течение первых 2 суток после оперативного вмешательства. В течение суток после криовоздействия невус увеличивается в размерах в зависимости от исходного объема, в среднем на 2,4±0,6 мм (р<0,05). В зоне воздействия холодом на коже образуется небольшой пузырь, который не рекомендуется вскрывать для развития эффективного заживления. К концу первой недели в зоне криодеструкции содержимое пузыря рассасывается, на коже постепенно образуется нежная корочка, ее смягчение мазями не требуется. Раннее отторжение корочки нежелательно: чем дольше сохраняется ее связь с подлежащими тканями, тем больше вероятность развития заживления по типу первичного натяжения с последующей эпителизацией зоны деструкции. Невус изменяется в окраске, темнеет, превращается в некротизированный струп и отпадает полностью или частично к концу второй или третьей недели. При больших размерах невуса проводятся повторные циклы замораживания одного и того же участка. Эффект повторной криодеструкции зависит от времени, прошедшего между циклами замораживания: чем оно меньше, тем больше создается условий для усиления процессов деструкции и уменьшения невуса вплоть до полного исчезновения. Нагноения в участках криодеструкции не наблюдалось.

    Пациентам, перенесшим криохирургическое лечение, рекомендуется обычный образ жизни, гигиеническое мытье, душ, местная обработка кожи в зоне криовоздействия первые 3–5 дней спиртовым раствором валокордина, одеколоном, туалетной водой 2 раза в день без риска попадания раствора на слизистую глаза. Показаний для медикаментозного лечения в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок у пациентов не было.

    Нами отмечено, что большинство пациентов с дермальным невусом века – 14 (82,3%) – было пролечено за 3 сеанса криодеструкции, за исключением 3 пациентов (17,7%), которым потребовались сеансы от 1 до 4. У всех пациентов излечение наступило в сроки от 1,5 до 2 месяцев. Продолжительность и интенсивность лечения дермального невуса методом криогенного воздействия на интермаргинальном пространстве века объясняются условиями анатомического строением зоны придаточного аппарата глаза, особенностями кровоснабжения век и конъюнктивы, вариациями локализации невуса и его объема, а также возможностью соблюдения оптимальной экспозиции криовоздействия, безопасной для окружающих здоровых тканей и глазного яблока. Осложнений в отдаленные сроки после операции не наблюдалось. Рецидива заболевания ни в одном случае криолечения не выявлено. В ходе проведения повторного комплексного офтальмологического обследования пациентам в отдаленные сроки наблюдения (1 год) улучшение остроты зрения было незначительным, статистически недостоверным (p>0,1).

    Обсуждение

    Таким образом, благодаря проведению криодеструкции невуса интермаргинального пространства с использованием автономного криоаппликатора из пористо-проницаемого никелида титана, удалось добиться стойкого результата в указанные сроки с максимально возможным сохранением зрения и функционального состояния придаточного аппарата глаза. Как отмечено ранее, невус способен к злокачественному перерождению, и своевременное его удаление способствует сохранению качества жизни пациента.

    Несмотря на имеющийся опыт клинических и экспериментальных работ в медицине, подтверждающих лечебный эффект низких температур, методика криогенного лечения еще недостаточно используется. Далеко не всеми специалистами на практике применяется дозированная локальная гипотермия, многих останавливают недостатки аппаратуры и техники криоаппликаций. Весьма разноречивы мнения о диапазоне и экспозиции используемой с лечебной целью низкой температуры. Нет единого мнения о частоте процедур криотерапии и количестве их на курс лечения. Используемые различные по техническим характеристикам многочисленные криоинструменты и аппараты вносят дополнительные разногласия в оценке клинического опыта. Все это затрудняет разработку единой методологии криогенного лечения, мешает его стандартизации, замедляет более широкое внедрение в клинику.

    Проведенные нами исследования вносят определенную ясность в решение задач, связанных с дальнейшим использованием криогенного метода в офтальмологии. Криоаппликаторы из пористо-проницаемого никелида титана отечественного производства отличаются улучшенными свойствами и имеют существенные преимущества перед аналогами, что позволяет значительно повысить качество криолечения в хирургии за счет более четкой локализации криовоздействия и большой скорости отвода тепла с поверхности измененных тканей без повреждения окружающих тканей. Благодаря автономности аппликаторов ими можно успешно манипулировать в труднодоступных и чувствительных местах, в том числе на придаточном аппарате глаза, не нарушая при этом функций глазного яблока. Этому способствуют также небольшой вес и размеры аппликатора. Локальное криохирургическое воздействие, как правило, безболезненное, что объясняется ранним «выключением» чувствительных волокон при замораживании. Криогенный метод позволяет полностью разрушить заданный объем патологической ткани, выявленный как на поверхности, так и в глубине ее расположения от 3 до 6 мм. Приводим примеры клинического наблюдения с использованием фотодинамического контроля на фото-щелевой лампе (рис. 1–6).

    Заключение

    Проведенные клинические исследования по применению локального замораживания невуса интермаргинального пространства автономным криоаппликатором из пористо-проницаемого никелида титана, в отличие от методов традиционного лечения данного порока развития, показали высокую эффективность метода криолечения. В зависимости от величины патологического образования (0,3–0,6 см), длительности экспозиции (30– 45 с), количества повторных аппликаций регрессия невуса наступала в течение 1,5–2 месяцев. Криохирургический способ лечения нетравматичен, высокоэффективен, прост в выполнении, снижает зависимость от лекарственных средств, не приводит к временной утрате трудоспособности, менее затратный, экономически более выгодный для пациентов. Криогенный метод позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений, снизить риск образования дефектов тканей и улучшить функциональные и косметические результаты операции.

    

    Для цитирования: Стеблюк А.Н., Гюнтер В.Э., Сахнов С.Н., Хлопонин П.А., Быкова Е.В., Литвинова Ж.Г. Возможности криохирургии невуса интермаргинального пространства века. Офтальмохирургия. 2022;3: 34–40. https://doi.org/10.25276/0235-4160-2022-3-34-40

    

    Автор, ответственный за переписку: Алексей Николаевич Стеблюк, office@okocentr.ru

    

    Информация об авторах

    Алексей Николаевич Стеблюк, к.м.н., врач-офтальмолог, врач высшей квалификационной категории, office@okocentr.ru, https://orcid.org/0000-0002-9645-4538

    Виктор Эдуардович Гюнтер, д.т.н., профессор, guntsme@elefot.tsu.ru, https://orcid.org/0000-0002-6803-5934

    Сергей Николаевич Сахнов, к.э.н., к.м.н., office@okocentr.ru, https://orcid.org/0000-0003-2100-2972

    Петр Андреевич Хлопонин, д.м.н., профессор, office@okocentr.ru, https://orcid.org/0000-0002-3861-4070

    Елена Владимировна Быкова, к.м.н., врач высшей квалификационной категории, office@okocentr.ru, https://orcid.org/0000-0001-9187-4202

    Жанна Григорьевна Литвинова, врач-офтальмолог, office@okocentr.ru, https://orcid.org/0000-0001-9380-8823

 ;   Information about the authors

    Aleksei N. Steblyuk, PhD in Medicine, ophthalmologist, doctor of the highest qualification category, office@okocentr.ru, https://orcid.org/0000-0002-9645-4538

    Viktor E. Gyunter, Doctor of Science in Medicine, Professor, guntsme@elefot.tsu.ru, https://orcid.org/0000-0002-6803-5934

    Sergei N. Sakhnov, PhD in Medicine, office@okocentr.ru, https://orcid.org/0000-0003-2100-2972

    Petr A. Khloponin, PhD in Medicine, Professor, office@okocentr.ru, https://orcid.org/0000-0002-3861-4070

    Elena V. Bykova, PhD in Medicine, doctor of the highest qualification category, office@ okocentr.ru, https://orcid.org/0000-0001-9187-4202

    Zhanna G. Litvinova, ophthalmologist, office@okocentr.ru, https://orcid.org/0000-0001-9380-8823

    Вклад авторов в работу:

    А.Н. Стеблюк: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    В.Э. Гюнтер: существенный вклад в концепцию и дизайн работы.

    С.Н. Сахнов: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    П.А. Хлопонин: статистическая обработка данных.

    Е.В. Быкова: редактирование.

    Ж.Г. Литвинова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    Authors' contribution:

    A.N. Steblyuk: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing the text.

    V.E. Gyunter: significant contribution to the concept and design of the work.

    S.N. Sakhnov: editing, final approval of the version to be published.

    P.A. Khloponin: statistical data processing.

    E.V. Bykova: editing.

    Zh.G. Litvinova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 23.05.2022

    Переработана: 14.06.2022

    Принята к печати: 05.08.2022

    Originally received: 23.05.2022

    Final revision: 14.06.2022

    Accepted: 05.08.2022