Возможности ОКТ-ангиографии в диагностике макулярных телеангиэктазий 2 типа

    Актуальность

    Идиопатические макулярные телеангиэктазии представляют собой локальные расширения капилляров сетчатки, ограниченные перифовеальной областью и возникающие без видимых причин [1, 2, 8]. В настоящее время макулярные телеангиэктазии, по данным офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии, делятся на два типа (1 и 2 тип), наиболее часто в повседневной офтальмологической практике встречается 2 тип [3, 7].

    Ранее «золотым стандартом» диагностики ретинальных телеангиэктазий 2 типа считалась флюоресцентная ангиография, с помощью которой выявлялись локальные расширения капилляров, ограниченные перифовеальной областью с экстравазальным выходом красителя. Появившаяся в офтальмологической практике спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) высокого разрешения предоставила возможность детального исследования структуры сетчатки, а ОКТ-ангиография (ОКТА) позволила без введения контрастных препаратов оценивать состояние не только поверхностной и глубокой сосудистой ретинальной сети, но и выявлять наличие новообразованных сосудистых аномалий на уровне хориоидеи и глубоких слоев сетчатки, довольно часто осложняющих течение заболевания и приводящих к существенному снижению зрительных функций [4, 5, 6, 9].

    Несмотря на характерную офтальмоскопическую картину и специфичные данные СОКТ, на ранних стадиях развития заболевания не всегда удается поставить правильный диагноз, а следовательно, выбрать верную тактику ведения пациента, что довольно часто приводит к развитию серьезных осложнений с грубым нарушением структуры сетчатки и необратимым снижением центрального зрения.

    Цель

    Оценить информативность СОКТ c использованием ОКТА в диагностике макулярных телеангиэктазий 2 типа.

    Материал и методы

    Исследованы 14 пациентов (28 глаз) с макулярными телеангиэктазиями 2 типа в возрасте от 53 до 69 лет.

    Помимо стандартного офтальмологического исследования, включавшего визометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, прямую и обратную офтальмоскопию, всем пациентам проводилась фоторегистрация глазного дна, флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография в режиме Angio-ОСТ.

    СОКТ проводили на приборе RTVue XR Avanti («Optovue», США) в режимах Cross Line, Macular Map, 3D Widefield MCT. ОКТА выполняли с применением алгоритма SSADA в режиме Angio Retina. Размеры зон сканирования при проведении ОКТА составляли 3×3 и 6×6 мм. У всех пациентов сканирование выполняли в макулярной зоне с центральной фиксацией взгляда. При нарушениях фиксации взгляда осуществляли повторное сканирование до получения оптимальных изображений без артефактов, вызванных движением глаз. По данным СОКТ оценивали степень структурных нарушений сетчатки, толщину сетчатки в пределах перифовеа. На снимках в режиме ОКТА определяли особенности и степень изменений поверхностного и глубокого ретинального капиллярного русла, оценивали плотность сосудов поверхностного ретинального сплетения, а также наличие или отсутствие новообразованной сосудистой сети на уровне наружных слоев сетчатки и хориоидеи.

    Pезультаты

    С учетом офтальмоскопической картины, структурных нарушений сетчатки и осложняющих течение заболевания процессов пациенты были разделены на 4 группы: 1-ю группу составили 5 пациентов (10 глаз) с начальными проявлениями заболевания, 2-ю – 5 пациентов (9 глаз) с выраженными изменениями, 3-ю – 4 пациента (8 глаз), у которых течение заболевания осложнялось развитием субретинальной неоваскуляризации, в 4-ю группу вошел 1 пациент (1 глаз) с ретинальными телеангиэктазиями, осложненными макулярным разрывом.

    В 1-й группе максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) была высокой (0,8-0,9). По данным СОКТ, в темпоральной области парафовеально определялись единичные псевдокисты различной формы и размера в поверхностных слоях сетчатки. Толщина сетчатки с начальными проявлениями заболевания имела тенденцию к снижению и варьировала от 185 до 242 мкм (в среднем до 221 мкм). При исследовании в режиме ОКТА у всех пациентов отмечались аневризматические расширения капиллярной ретинальной сети поверхностного и глубокого сплетения в темпоральной парафовеальной области, большее количество сосудистых аномалий определялось в глубоком капиллярном сплетении со снижением плотности сосудов. У одного из исследуемых были выявлены единичные ампулообразные расширения сосудов в верхней и назальной парафовеальной области. У данного пациента, помимо наличия сосудистых аномалий, определялось снижение плотности ретинальных сосудов поверхностного сплетения в темпоральной парафовеальной области, а также глубокого капиллярного русла во всех сегментах парафовеа, где имели место сосудистые аномалии.

    Во 2-й группе МКОЗ была снижена (0,5-0,7). По данным СОКТ, в темпоральной парафовеальной области определялась локальная дезорганизация слоев сетчатки с наличием псевдокист, которые в некоторых случаях формировали полости неправильной формы, распространяющиеся через все слои сетчатки с сохранением лишь внутренней пограничной мембраны (ВПМ), визуализировались участки локальной гиперплазии пигментного эпителия с миграцией гранул пигмента в глубокие и поверхностные слои сетчатки. Отмечалось более выраженное снижение толщины сетчатки в области фовеа (от 167 до 217 мкм). По данным ОКТА, во всех случаях были выявлены аневризматические расширения капилляров поверхностного и глубокого сплетения. Как и у пациентов с начальными проявлениями заболевания, наибольшее количество сосудистых аномалий определялось в глубоком капиллярном русле. У всех пациентов данной группы было обнаружено снижение плотности сосудов как поверхностного, так и глубокого капиллярного русла в темпоральной области.

    В 3-й группе МКОЗ колебалась от 0,05 до 0,6 в зависимости от выраженности структурных нарушений. По данным СОКТ, в 2-х случаях на уровне наружных слоев сетчатки определялся гиперрефлективный очаг (субретинальная неоваскулярная мембрана) с кистозным отеком сетчатки над ним, высота которого достигала 367-394 мкм. В режиме ОКТА в проекции очага визуализировалась обширная «древовидная» сеть новообразованных сосудов. В 2-х случаях определялись плоские отслойки пигментного эпителия, под которыми в режиме ОКТА было выявлено наличие новообразованной петлевидной сети. Над зонами отслойки пигментного эпителия визуализировались участки плоской транссудативной отслойки нейросенсорной сетчатки. В 4-х случаях субретинальная неоваскуляризация не имела признаков активности, а в режиме ОКТА в проекции очага определялась дезорганизованная сеть новообразованных сосудов. Толщина сетчатки в этих случаях была резко снижена за счет явлений атрофии и варьировала от 154 до 196 мкм. Помимо этого, у всех пациентов в режиме ОКТА отмечались грубые нарушения архитектоники поверхностного и глубокого капиллярного русла сетчатки: расширение и обрыв капилляров в темпоральной парафовеальной области с резким снижением плотности ретинальных сосудов.

    В 4-й группе формирование макулярного разрыва привело к снижению МКОЗ до 0,02. При проведении СОКТ было выявлено значительное снижение толщины сетчатки в пределах перифовеальной области во всех сегментах. Минимальная толщина сетчатки определялась парафовеально в нижнем сегменте и составила 194 мкм. В темпоральной парафовеальной области отмечалась локальная дезорганизация слоев сетчатки с гиперплазией пигментного эпителия и миграцией гранул пигмента в поверхностные слои сетчатки. По данным ОКТА, плотность ретинальных сосудов была резко снижена, выявлялись нарушения архитектоники капилляров поверхностного и глубокого сплетения, аневризматические расширения и обрыв капилляров.

    Заключение

    Проведенные исследования показывают высокую информативность ОКТА в диагностике ретинальных телеангиэктазий 2 типа. Основная ценность метода состоит в возможности оценки состояния сосудов на различных уровнях, что не представляется возможным в ходе флюоресцентной ангиографии. При данном заболевании СОКТ в совокупности с ОКТА позволяют поставить точный диагноз и определить правильную тактику лечения. Использование ОКТА наиболее предпочтительно, так как данный вид офтальмологического обследования не является инвазивным, а по информативности не уступает классической флюоресцентной ангиографии.