Возможности ОКТ в дифференциальной диагностике ВМД и новообразований хориоидеи центральной локализации

     Наиболее опасным внутриглазным новообразованием является меланома хориоидеи (МХ). В 76% случаев она локализуется в центральных отделах глазного дна [1], в связи с чем требуется проведение дифференциальной диагностики с другими новообразованиями хориоидеи: с гемангиомой хориоидеи (ГХ) и с экссудативными поражениями макулярной зоны [2–4]. С этой целью традиционно, помимо офтальмоскопии, применяют флюоресцентную ангиографию (ФАГ), ангиографию с индоцианином зелёным и ультразвуковое исследование (УЗИ) [2].

    В последние десятилетия в практику офтальмологов прочно вошёл метод оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки, который, с появлением алгоритмов исследования в глубине тканей (EDI – enhanced depth imaging (Heidelber Engeneering) или DRI – deep range imaging (Topcon), позволил исследовать не только состояние слоёв сетчатки, но и проводить оценку подлежащей хориоидеи. Однако работы, освещающие возможности применения ОКТ в дифференциальной диагностике возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и новообразований хориоидеи, единичны и посвящены анализу ретинальных изменений [1].

    Цель

    Провести анализ и выявить различия в ОКТ-признаках экссудативной возрастной макулярной дегенерации, меланомы и гемангиомы хориоидеи, локализующихся в центральной зоне глазного дна.

    Материал и методы

    Обследовано 58 пациентов, направленных на консультацию в связи с подозрением на новообразование хориоидеи (табл.).

    Всем пациентам помимо стандартного офтальмологического обследования выполняли ОКТ в режиме EDI (OCT Spectralis, Heidelberg Engineering, Германия). При этом за хориоидальный комплекс принимали расстояние между наружной границей ретинального пигментного эпителия и гиперрефлективной линией кнаружи от слоя крупных сосудов хориоидеи, что, предположительно, является границей между хориоидеей и склерой [5].

    Анализ томограмм проводили в режиме оттенков серого, при этом оценивали состояние хориоидального комплекса (наличие элевации, профиль поверхности, оптическую плотность), состояние хориоидеи в прилегающей к очагу зоне, сохранность мембраны Бруха (МБ), состояние ретинального пигментного эпителия (РПЭ), наличие (или отсутствие) ОНЭ и кистозных изменений, возможность дифференцировки слоёв сетчатки.

    Результаты и обсуждение

    Как видно из таблицы 1, в ¼ случаев МХ центральной локализации сочеталась с наличием сухой ВМД на парном глазу, что может привести к постановке ошибочного диагноза её влажной формы.

    Размеры патологического очага по данным УЗИ во всех группах были сравнимы. Во всех случаях была отмечена элевация профиля томографического среза, однако при ВМД практически во всех случаях не было отмечено элевации хориоидального комплекса (ЭХК), который имел ровный профиль. В одном случае нельзя было исключить наличие ЭХК, оценка его состояния не представлялась возможной из-за выраженных изменений в сетчатке и, возможно, наличия субхориоидального кровоизлияния.

    При ВМД толщина хориоидеи практически не отличалась от показателей на парном глазу (t=-0,54; р=0,6), а при новообразованиях – превышала показатели парного глаза практически в 2 раза (t=-3,63; p=0,006 и t=-4,92; p=0,000 для МХ и ГХ соответственно). Следует отметить, что субфовеолярная толщина хориоидеи на парном глазу во всех группах соответствовала нормальным значениям для данных возрастных групп [6–8]. Структура хориоидального комплекса имела отличия, обусловленные различной природой патологического процесса. При ВМД в большинстве случаев (11 глаз) оценить структуру хориоидеи и сохранность БМ в зоне максимальной элевации ретинального профиля не представилось возможным за счёт частичного или полного экранирования её отслойкой пигментного эпителия (ОПЭ). На смежных срезах было возможно визуализировать сохранную МБ и оценить структуру хориоидеи, где отмечалась атрофия хориокапиллярного слоя. Следует отметить, что при полном экранировании зона отсутствия визуализации хориоидеи имела чёткие границы и располагалась строго под зоной ОПЭ. Что касается состояния окружающей хориоидеи, то во всех случаях имело место уменьшение толщины хориокапиллярного слоя, в ряде случаев – с относительным расширением крупных сосудов хориоидеи.

    Увеличение толщины хориоидального комплекса при новообразованиях хориоидеи было выявлено во всех случаях. При МХ были выявлены структурные различия в зависимости от локализации процесса. Например, при субфовеолярной локализации МХ интенсивно-гиперрефлективные изменения сразу под МБ, что, с нашей точки зрения, свидетельствует о вовлечении в процесс внутренних слоёв хориоидеи. При юкстафовеолярной локализации изменения под МБ были умеренно гиперрефлективные, что, вероятно, можно расценивать как зону скрытого роста опухоли. Оценить состояние хориоидеи в примыкающих к МХ участках было возможным только при проминенции очага до 2,7 мм (16 глаз). В этих случаях было выявлено расширение крупных сосудов хориоидеи, что свидетельствует о существовании перифокального «воспаления» вокруг МХ и, соответственно, свидетельствует об её активном росте [9].

    Во всех случаях ГХ имело место расширение хориоидального комплекса, структура которого была представлена чётко визуализируемым слоем хориокапилляров и гипорефлективными изменениями на уровне наружных слоёв хориоидеи. При проминенции ГХ до 2 мм имелась возможность визуализировать внутреннюю границу склеры. В примыкающих к фовеолярной зоне отделах хориоидеи также имелось «расслоение» её с расширением наружных слоёв.

    Толщина центральной зоны сетчатки (ТЦЗС) при ВМД достоверно превышала показатели парного глаза в 2,5 раза (t=-5,08; р=0,0001). При новообразованиях хориоидеи ТЦЗС в меньшей степени превышала показатели парного глаза (в 1,3 и 1,7 раза при МХ и ГХ соответственно), однако в группе больных с ГХ разница оказалась недостоверной (t=-2,47; p=0,035 и t=-1,54; p=0,15 для МХ и ГХ соответственно).

    С нашей точки зрения, более выраженное повреждение сетчатки обусловлено тем, что в патогенезе развития ВМД основную роль играет первичное поражение хориокапилляров, МБ и РПЭ, приводящее к необратимым изменениям в сетчатке [10], тогда как при новообразованиях хориоидеи изменения в РПЭ и надлежащей сетчатки носят вторичный характер за счёт сдавления собственных хориоидальных сосудов растущей опухолью, что приводит к их запустеванию [11].

    При ВМД во всех случаях выявлена деформация фовеолярного контура с нарушением дифференцировки слоёв сетчатки. Изменения РПЭ в основном (12 глаз) были представлены его отслойкой различной высоты, конфигурации и оптической плотности. В 4 случаях в макулярной зоне был выявлен протяженный гиперрефлективный очаг на уровне РПЭ (рубец) с изменениями в надлежащей сетчатке и истончением подлежащей хориоидеи. В большинстве случаев (15 глаз) была выявлена отслойка нейроэпителия (ОНЭ). В основном (9 глаз) она была невысокой и локализовалась по краям ОПЭ. В 6 глазах была выявлена обширная зона ОНЭ, соответствующая субретинальному кровоизлиянию. Практически в половине случаев (10 глаз) были выявлены кистозные изменения сетчатки. В основном (8 глаз) эти изменения носили «дезорганизованный» характер – в виде кисты с неровными контурами и неравномерного размера.

    При МХ в 20 глазах отмечена сглаженность фовеолярного контура, при этом сохранялась возможность дифференцировки слоёв сетчатки, однако в 1/3 случаев она была затруднена за счёт выраженного интраретинального отёка. Изменения на уровне РПЭ в фовеолярной зоне выявлены в 14 глазах, в основном они были представлены неравномерным увеличением его толщины, причём в половине случаев в сочетании с участками его деструкции. ОНЭ в фовеолярной зоне выявлена в 2/3 случаев (17 глаз), при этом в менее чем половине из них (7 глаз) она была щелевидной (до 100 мкм). При проведении корреляционного анализа по Спирмену взаимосвязи между биометрическими параметрами МХ и высотой ОНЭ выявлено не было (r=-0,189; p=0,387 и r=-0,268; p=0,283 для проминенции и диаметра соответственно). В 2 глазах было выявлено распространение ОНЭ вне фовеолярной зоны и вне очага, максимальная высота её в этих случаях составила 164–180 мкм.

    При ГХ в одном случае (проминенция очага в 3,22 мм) была выявлена грубая кистозная деформация фовеолярного контура, в остальных случаях фовеолярный контур был умерено сглажен, в 2 случаях имел место кистозный ретиношизис в фовеолярной зоне. В 1/3 случаев (5 глаз) в фовеолярной зоне были выявлены гиперрефлективные депозиты на уровне РПЭ. Субфовеолярная ОНЭ имела место в 10 глазах, при этом в 6 случаях высота её не превышала 100 мкм (щелевидная). При проведении корреляционного анализа по Спирмену взаимосвязи между биометрическими параметрами ГХ и высотой ОНЭ также выявлено не было (r=-0,239; p=0,48 и r=0,188; p=0,602 для проминенции и диаметра соответственно). В 3 случаях книзу от очага (вне фовеолярной зоны) была выявлена протяжённая ОНЭ. В 2 случаях высота её составляла 62–93 мкм, ещё в одном случае пациент был обследован в динамике, и за время наблюдения высота ОНЭ книзу от образования варьировала от 0 (резорбция ОНЭ) до 400 мкм. Ещё в 2 случаях книзу от образования была выявлена протяжённая зона атрофии наружных слоёв сетчатки, свидетельствующая, с нашей точки зрения, о ранее существовавшей ОНЭ. Следует отметить, что самопроизвольная резорбция ОНЭ описана в литературе только для ГХ [12].

    Заключение

    При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на несоответствие данных визометрии с офтальмоскопической и УЗИ-картиной, поскольку при практически одинаковых размерах патологического очага острота зрения у пациентов с ВМД достоверно ниже, чем у пациентов с внутриглазными новообразованиями. Есть основание полагать, что для ВМД дифференциально-диагностическим ОКТ критерием является отсутствие элевации хориоидального комплекса с выраженными изменениями сетчатки на поверхности, которые могут быть представлены изменениями на уровне РПЭ в виде его отслойки и обширных гиперрефлективных очагов (офтальмоскопически соответствующих рубцу) и деструктивных изменений вышележащих слоёв сетчатки. ОКТ-признаки опухолевого поражения представлены элевацией хориоидального комплекса с изменениями в надлежащей сетчатке. При этом структура хориоидального комплекса имеет отличия, обусловленные различной природой патологического процесса. При новообразованиях хориоидеи изменения в РПЭ и надлежащей сетчатки носят вторичный характер за счёт компрессии хориоидальных сосудов растущей опухолью и их запустевания при меланоме, патологических изменений в собственных сосудах хориоидеи – при гемангиоме.