Возможности повышения эффективности транспупиллярной термотерапии (ТТТ) меланомы хориоидеи, отдаленные результаты лечения

    Актуальность.

    В настоящее время отмечено неуклонное повышение частоты меланомы хориоидеи (МХ) [2, 8, 11]. Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) занимает определенное место в структуре методов органосохранного лечения ранних стадий МХ [1, 9, 10, 18, 16].

    Отличительными признаками МХ является развитие собственных сосудов опухоли с постепенным формированием вторичной экссудативной отслойки сетчатки (ЭОС) [12-14]. Эти факторы создают значительные трудности при проведении ТТТ [5]. Наличие собственной сосудистой сети повышает степень метаболизма опухоли и, соответственно, препятствует ее термическому разрушению, а слой субретинальной жидкости затрудняет прохождение лазерного луча до тканей опухоли, снижая его энергию [6, 15].

    Ввиду этого нами была разработана собственная, усовершенствованная методика подготовки пациента к проведению ТТТ (Патент РФ № 2425663. Опубл. 10.08.2011 г.). В начале пациенту проводится однократная системная инфузия раствора Бевацизумаба (Авастина) в кубитальную вену из расчета 5 мг/кг веса больного. Как показали наши исследования, это способствует редукции числа собственных сосудов МХ, а также уменьшению распространенности и высоты ЭОС, т.е. создаются более оптимальные условия для проведения ТТТ МХ [7, 19].

    С использованием данной технологии нами было проведено лечение 10 глаз с МХ Т2N0M0 стадий, локализованных в заднем полюсе глаза (10 пациентов). Непосредственный результат лечения при сроках наблюдения до 6 мес. выражался в отсутствии продолженного роста во всех случаях [3, 4, 7, 13]. Но отдаленные результаты такого подхода оставались неясными.

    Цель.

    Изучение отдаленной клинической эффективности сочетания предварительного системного введения Бевацизумаба и ТТТ при органосохранном лечении МХ Т2N0M0 с локализацией в заднем полюсе глаза.

    Материал и методы.

    Изучено состояние 10 глаз с МХ Т2N0M0 после выполнения ТТТ с предварительной однократной внутривенной инфузией Бевацизумаба. Возраст больных варьировал от 49 до 67 лет, составив в среднем 56±3 года. Среди них было 3 мужчины и 7 женщин.

    Характеристика МХ: протяженность МХ по склере: от 7 до 12 мм (9,1±0,4 мм); высота – от 2,8 до 4,5 мм (3,4±0,1 мм), цвет – от серого до темно-коричневого.

    Всем пациентам выполнялась ОКТ (оценка наличия ЭОС, ее высоты), ФАГ глазного дна (определение границ МХ, степени ее собственной васкуляризации).

    Клинически значимая высота ЭОС варьировала от 250 до 320 мкм. Собственная сосудистая сеть варьировала по интенсивности.

    Данные визометрии колебались от 0,3 до 1,0, в зависимости от локализации МХ по отношению к зоне фовеа и от распространения на нее ЭОС. Показатели ВГД составили от 17 до 23 мм рт.ст.

    При выставлении диагноза все пациенты прошли стандартное обследование онкологом (исключение очагового метастазирования внутренних органов – УЗИ печени и регионарных лимфоузлов, R-графия легких). Выяснялось также наличие системных противопоказаний к инфузии Бевацизумаба (риск паренхиматозных кровотечений, гипертонические кризы).

    Первый этап лечения включал однократную системную инфузию раствора Бевацизумаба – 5 мг/кг (методика была одобрена этическим комитетом ГБОУ ВПО «ДВГМУ» Минздрава России). Все пациенты давали информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.

    Затем на следующие сутки проводилась ограничительная лазеркоагуляция сетчатки вокруг МХ (трехволновый лазер «Trion» фирмы «Carl Zeiss Meditec», Германия), длины волн: 532, 561, 659 нм. Критерием эффективности служила III степень интенсивности коагулятов по L'Esperance. Число варьировало от 480 до 1250.

    Через 12-14 дней (пик редукции сосудистой сети МХ и высоты ЭОС) мы выполняли ТТТ (Iridex «Oculight», США; длина волны 810 нм) [17]. Число коагулятов, в зависимости от размеров МХ, составляло от 20 до 65; критерий эффективности – II степень интенсивности коагулята по L'Esperance. Постоперационная терапия включала местные 3-кратные ежедневные инстилляции стероидных и нестероидных препаратов (соответственно 2 недели и 1 мес.).

    Во всех случаях удалось запланировано наложить необходимое количество коагулятов соответствующей интенсивности без значительного повышения мощности излучения.

    Критерием эффективности лечения в отдаленные сроки являлось отсутствие продолженного роста опухоли в сроки наблюдения до 36 мес. Использовались методы визуализации: офтальмоскопия (бесконтактные линзы 60 и 90 дптр), биомикроскопия, ультразвуковое В-сканирование заднего полюса глаза, оптическая когерентная томография сетчатки (наличие и высота ЭОС). По показаниям выполнялась ФАГ глазного дна (оценка степени васкуляризации, размеров МХ).

    Результаты и обсуждение.

    При осмотре глаз спустя 1 мес. после ТТТ во всех 10 глазах отмечен активный распад ткани опухоли.

    При осмотре через 6 мес. в 7 глазах отмечена полная деструкция МХ. В 3 глазах, на фоне формирующегося атрофического хориоретинального рубца, определялись остатки фиброзных структур (с размерами до 1/3 от исходной опухоли).

    Спустя 24 мес. полная регрессия МХ произошла в 8 глазах. Это проявлялось наличием в зоне расположения МХ атрофического хориоретинального очага. В 2 глазах определялась остаточная рубцовая ткань опухоли (бело-серо-черный цвет, четкие контуры, без наличия собственных сосудов, окруженная поясом атрофического хориоретинального рубца шириной до 1,0-1,5 ДД). Степень проминации остаточной рубцовой ткани составляла от 0,5 до 1,2 мм. Отсутствие собственного кровотока подтверждалось данными ФАГ.

    Зрительные функции во всей совокупности глаз к этому сроку варьировали от 1,0 до 0,05 н/к.

    Спустя 2-3 года у всех пациентов на месте меланомы отмечался атрофический хориоретинальный рубец. У 2 пациентов в центре рубца сохранилась остаточная рубцовая ткань опухоли с проминацией по В-скану до 0,7 мм без признаков прогрессирования. Ни в одном случае за эти сроки не отмечено признаков рецидива МХ.

    Острота зрения в 3 глазах составляла 0,8-1,0; в 2 глазах – 0,5-0,7. В 5 глазах она оказалась низкой (0,05 н/к) из-за захвата фовеальной области сформированным хориоретинальным рубцом. Все пациенты остались социально активными, были полностью работоспособны.

    Выводы.

    1. Применение предоперационной подготовки к выполнению ТТТ при лечении МХ Т2N0M0 с локализацией в заднем полюсе однократной внутривенной инфузией Бевацизумаба позволило создать оптимальные условия для ее проведения к 12-14 дням, выполнив ее запланировано во всех 10 глазах.

    2. При сроках наблюдения пролеченных пациентов с МХ Т2N0M0 до 2,5-3 лет во всех глазах отмечена полная деструкция ткани опухоли, отсутствие признаков ее рецидива; в 5 глазах – наличие высоких зрительных функций.