Возможности применения ОКТ-ангиографии для выявления прогрессирования диабетической ретинопатии у беременных

    Актуальность

    ОКТ-ангиография является современным методом исследования ретинальных сосудов, позволяющим получить трехмерное изображение сосудистой сети и определить уровень локализации патологических изменений [2, 7]. Преимуществами метода перед традиционной флюоресцеиновой ангиографией являются неинвазивность, быстрота и возможность многократного повторения исследования, отсутствие маскировки ретинальных изменений за счет диффузии красителя, возможность дифференцированной визуализации сосудов в различных слоях сетчатки и количественной оценки параметров сосудистой сети за счет программного обеспечения [1, 2, 8, 9].

    При диабетической ретинопатии (ДР) ОКТ-ангиография приобретает особую диагностическую значимость, позволяя выявлять структурные изменения ретинальных сосудов – микроаневризмы, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), участки неоваскуляризации, количественно оценивать площадь зон неперфузии и размеры фовеальной аваскулярной зоны. Параллельный анализ ОКТ-ангиограмм и ОКТ-томограмм позволяет косвенно судить об активности экссудативных процессов [1-3].

    Прогрессирования ДР на фоне беременности определяется целым рядом факторов: изменением эндокринного статуса и ретинального кровотока, длительностью диабета, гликемическим контролем и темпами нормализации гликемии, тяжестью ретинопатии до беременности, отсутствием лазеркоагуляций сетчатки в преконцептуальном периоде, наличием гипертензии, диабетической нефропатии, преэклампсии [4, 6]. Существует распространенное мнение, что ДР регрессирует в послеродовом периоде [4]. Однако было установлено, что у большинства пациенток (до 81%) с агрессивным течением ДР во время беременности, в послеродовом периоде отмечается утяжеление процесса до пролиферативной стадии, с наиболее неблагоприятными исходами в виде отслойки сетчатки и неоваскулярной глаукомы при отсутствии лазеркоагуляции сетчатки [5].

    Своевременное выявление признаков прогрессирования ДР имеет принципиальное значение для определения показаний к проведению лечебных мероприятий, в частности лазеркоагуляции сетчатки, и сохранению зрительных функций у пациенток на протяжении беременности и в послеродовом периоде. Применяемые во время беременности диагностические методы должны отвечать критериям неинвазивности и точности, чему полностью соответствует ОКТ-ангиография.

    Цель

    Представить возможности использования ОКТ-ангиографии для выявления признаков прогрессирования ДР у беременных.

    Материал и методы

    Были обследованы три беременные, страдающие сахарным диабетом 1 типа (СД1) не менее 8 лет (от 8 до 32 лет). Средний возраст составил 30 лет (от 24 до 40 лет). Все пациентки обратились с консультативной целью в первом триместре беременности (11-16 недель). У всех пациенток уровень гликемии был выше нормы (гликированный гемоглобин более 6,1% – от 7,5 до 13%). Две пациентки страдали гипертонической болезнью 2-й стадии, две – диабетической нефропатией.

    Беременным проводилось офтальмологическое обследование с ОКТ-ангиографией на приборе Optovue RTVue 100 (США). Использовался протокол исследования Angio Retina c площадью сканирования 6× 6 мм².

    Результаты

    Пациентка 1, 40 лет, страдает СД1 в течение 32 лет. 23 года назад пациентке была проведена неполная панретинальная лазеркоагуляция сетчатки с панмакулярной лазеркоагуляцией по поводу препролиферативной ДР с макулярным отеком на обоих глазах.

    Visus OU=0,05 с/к 0,9. На глазном дне обоих глаз в макулярной области, ретроэкваториально, на экваторе определялись коагуляты. По данным ОКТ макулярного отека не было. Ангио-ОКТ выявило расширение центральной аваскулярной зоны – до 0,433 мм² на правом глазу и до 0,723 мм² на левом, зону локальной неперфузии в глубоком сосудистом сплетении парамакулярно на левом глазу. Общая плотность сосудов на правом глазу составляла 51,56%, на левом – 54,19%, фовеальная плотность сосудов составляла 27,65 и 17,53% соответственно.

    На осмотре в динамике, в 20 и 34 недели беременности, острота зрения сохранялась прежней. По данным ОКТ и при осмотре глазного дна отрицательной динамики не было выявлено. На правом глазу, по данным ангио-ОКТ, отмечалось умеренное расширение фовеальной аваскулярной зоны до 0,448 и до 0,506 мм² к 34 неделе беременности. На левом глазу площадь центральной аваскулярной зоны не увеличивалась. Статистически значимого уменьшения сосудистой плотности на обоих глазах не отмечалось. Значение индекса силы сигнала было сопоставимо. Был рекомендован осмотр в послеродовом периоде.

    На осмотре через 8 мес. после родов на фоне частых гипосостояний (НвА1с 5,5%) при отсутствии изменений остроты зрения на правом глазу было выявлено расширение центральной аваскулярной зоны сетчатки до 0,529 мм² и снижение общей и фовеальной сосудистой плотности до 51,12 и 23,06% соответственно. На левом глазу данные ангио-ОКТ значимо не изменились. На правом глазу височнее макулы отмечалось появление группы микроаневризм и небольшого участка ретинальной неоваскуляризации. Планируется расширение зон лазеркоагуляции сетчатки на правом глазу.

    Пациентка 2, 24 года, страдает СД1 в течение 8 лет. До беременности ДР у пациентки не выявлялась.

    Visus OU=1,0. На глазном дне обоих глаз в заднем полюсе определялось большое количество «ватообразных» очагов, умеренное расширение вен. По данным ОКТ, макулярный отек отсутствовал. Площадь фовеальной аваскулярной зоны, по данным ангио-ОКТ, составляла 0,25 и 0,204 мм² на правом и левом глазу соответственно. Общая площадь зон неперфузии в заднем полюсе составляла 0,598 и 0,742 мм² на правом и левом глазу соответственно. Плотность сосудов, общая и фовеальная, на правом глазу была соответственно 51,66 и 39,31%; на левом – 48,24 и 39,85%.

    На осмотре в 25 недель беременности острота зрения обоих глаз сохранялась на уровне 1,0. На фоне уменьшения количества ишемических очагов отмечалось появление микроаневризм и зон ИРМА на обоих глазах. На ангио-ОКТ обоих глаз определялись зоны локальной неперфузии перимакулярной локализации. Был установлен диагноз: препролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, в связи с чем на обоих глазах было проведено по одному этапу панретинальной лазеркоагуляции.

    На осмотре в 29 недель беременности было выявлено снижение остроты зрения левого глаза до 0,7 с/к. На правом глазу она сохранялась 1,0. ОКТ показало формирование фокального макулярного отека: экстрафовеального на правом глазу, субфовеального – на левом глазу. На ангио-ОКТ отмечалось расширение фовеальной аваскулярной зоны до 0,289 мм² на правом глазу и до 0,346 мм² – на левом, а также увеличение площади зон неперфузии в заднем полюсе до 1,377 мм² на правом глазу и до 2,747 мм² – на левом. На обоих глазах была проведена лазеркоагуляция сетчатки по типу модифицированной решетки.

    При осмотре в 32 недели беременности отмечался регресс макулярного отека на правом глазу, однако на левом глазу персистировал кистозный субфовеальный отек. Помимо этого, было выявлено усиление геморрагических явлений без признаков неоваскуляризации на обоих глазах.

    На осмотре через 1 мес. после родов, на фоне нестабильной гликемии Visus OD=0,9 н/к, Visus OS=0,5 с/к 0,9. Отмечался регресс макулярного отека на левом глазу и геморрагических явлений на обоих глазах, однако ангио-ОКТ подтвердило уменьшение общей и фовеальной сосудистой плотности до 45,5 и 30,86% соответственно на правом глазу, и до 44,13 и 34,22% на левом. Продолжалось расширение фовеальной аваскулярной зоны сетчатки до 0,376 мм² и общей площади зон неперфузии в заднем полюсе до 2,177 мм² на правом глазу и до 0,344 и 2,213 мм² – на левом глазу. Через 3 мес. после родов положительной динамики в отношении зон ишемии не отмечалось. Было проведено расширение зон лазеркоагуляции сетчатки на обоих глазах.

    В динамике через 3 мес. Visus OD=0,7 с/к 1,0, Visus OS=0,8 с/к 1,0. Макулярный отек на обоих глазах не определяется, признаков пролиферации не выявлено, ОКТ-ангиографические данные стабильны.

    Пациентка 3, 27 лет, страдает СД1 18 лет. Пациентка наблюдалась в клинике по поводу пролиферативной ДР с глиозом обоих глаз, тракционной отслойки сетчатки и частичного гемофтальма левого глаза. Было проведено эндовитреальное вмешательство с силиконовой тампонадой на левом глазу и 3 этапа панретинальной лазеркоагуляции сетчатки обоих глаз. Пациентка обратилась для контрольного осмотра через 3 мес. после последнего этапа лечения на 16 неделе беременности.

    Visus OD=0,3 с/к 0,7, Visus OS=0,01 с/к 0,16. На глазном дне правого глаза в макуле, на экваторе, периферии определялись коагуляты, зоны остаточной ретинальной неоваскуляризации. На левом глазу отмечались авитрия, силикон в витреальной полости, глиоз диска зрительного нерва и аркад, тракционный диффузный макулярный отек без отрицательной динамики, зоны коагуляции до периферии. Площадь фовеальной аваскулярной зоны на правом глазу составляла 0,296 мм², площадь зон неперфузии в заднем полюсе – 1,027 мм², общая и фовеальная плотность сосудов соответствовали 54,7 и 35,56%. На левом глазу данные параметры достоверно не определялись из-за выраженной деформации заднего полюса.

    При осмотре в 28 недель беременности острота зрения сохранялась прежней. На глазном дне правого глаза был выявлен активный рост новообразованных сосудов. По данным ангио-ОКТ, отмечалось расширение площади неперфузируемых зон в заднем полюсе до 1,524 мм², снижение общей и фовеальной сосудистой плотности до 46,53 и 32,54% соответственно. На левом авитричном глазу отрицательной динамики не отмечалось. Было проведено максимальное уплотнение зон лазеркоагуляции на правом глазу. На осмотре в 32 недели беременности было выявлено снижение остроты зрения правого глаза до 0,6 с/к из-за частичного гемофтальма, регресса новообразованных сосудов не было.

    На осмотре через 1 и 3 мес. после родов у пациентки сохранялась тенденция к прогрессированию ретинальной неоваскуляризации на правом глазу на фоне нестабильной гликемии. В настоящее время решается вопрос о проведении витрэктомии на правом глазу.

    Данные клинические случаи иллюстрируют возможности применения ОКТ-ангиографии для оценки прогрессирования ДР на протяжении беременности и в послеродовом периоде. Основными параметрами, характеризовавшими прогрессирование ДР, выступали снижение общей и фовеальной плотности сосудов, расширение площади фовеальной аваскулярной зоны и суммарной площади зон неперфузии в заднем полюсе [2, 3].

    У пациентки 1 отмечалось субклиническое прогрессирование ДР на протяжении беременности на правом глазу в виде последовательного ухудшения ОКТ-ангиографических параметров при видимой клинической стабилизации. В итоге через 8 мес. после родов произошла манифестация пролиферации на правом глазу и были определены показания к расширению зон лазеркоагуляции сетчатки.

    У пациентки 2 с манифестацией препролиферативной ДР во время беременности данные ангио-ОКТ иллюстрировали прогрессирующее поражение ретинального сосудистого русла с расширением зон неперфузии, появлением микроаневризм, зон ИРМА и формированием макулярного отека. Расширение площади зон ретинальной неперфузии на протяжении беременности и в послеродовом периоде стало показанием к проведению лазеркоагуляции сетчатки. В свою очередь, своевременное проведение лечебных мероприятий не позволило перейти процессу в пролиферативную стадию и способствовало сохранению высоких зрительных функций у пациентки.

    У пациентки 3 снижение плотности сосудов по данным ангио-ОКТ коррелировало с прогрессированием ретинальной неоваскуляризации и также стало основой для проведения дополнительной лазеркоагуляции сетчатки на правом глазу.

    Таким образом, ОКТ-ангиография выступает диагностическим методом, объективно подтверждающим прогрессирование ДР на протяжении беременности, визуализируя зоны неперфузии и ремоделирования ретинальных сосудов. Необходимо отметить, что ангио-ОКТ позволило выявить ухудшение течения ДР даже на фоне хороших зрительных функций. Данные ангио-ОКТ могут способствовать активной лечебной тактике и определению показаний к лазеркоагуляции сетчатки. Своевременное проведение лазеркоагуляции сетчатки, в свою очередь, обеспечивает сохранение зрительных функций [5].

    Выводы

    1. ОКТ-ангиография является неинвазивным методом, позволяющим диагностировать прогрессирование ДР во время беременности и в послеродовом периоде.

    2. Основными ОКТ-ангиографическими критериями прогрессирования ДР являются снижение общей и фовеальной плотности сосудов, расширение площади фовеальной аваскулярной зоны и суммарной площади зон неперфузии в заднем полюсе.

    3. Данные ОКТ-ангиографии могут способствовать определению показаний к лазеркоагуляции сетчатки у беременных с ДР и в послеродовом периоде.