Возможности применения селективной лазерной трабекулопластики у больных с различными видами первичной глаукомы

    В настоящее время в лечении первичной открытоугольной глаукомы основным методом нормализации офтальмотонуса является местная гипотензивная терапия. Применяемые в лечении глаукомы гипотензивные капли обладают хорошей эффективностью, однако требуют постоянного применения и при наличии побочных эффектов могут снижать качество жизни пациентов. По данным ряда исследователей надежной и безопасной альтернативой антиглаукомных препаратов в лечении открытоугольной глаукомы является селективная лазерная трабекулопластика [1—5]. Гипотензивные лазерные операции не требуют специальной предоперационной подготовки и госпитализации больного, при их проведении отмечается минимум осложнений. При снижении гипотензивного эффекта СЛТ в отдаленном периоде возможна повторная лазерная операция, так как при ее проведении не происходит коагулирующего воздействия на структуры трабекулы, обеспечивается избирательное, селективное щадящее воздействие на пигментированные клетки.

    В западных странах данная процедура выполняется в 2 раза чаще микрохирургических гипотензивных операций. В Казахстане в рамках государственной скрининговой программы обследования населения «Саламаты Казахстан» планируется в 2011—2015 гг. открыть глаукомные кабинеты во всех областных центрах и оснастить их лазерными комбинированными установками для проведения лазерной иридотомии и селективной лазерной трабекулопластики.

    Цель — проанализировать результаты СЛТ у больных первичной открытоугольной и закры-тоугольной глаукомой.

    Материал и методы. Всего было пролечено 35 больных первичной глаукомой (30 глаз). На 27 глазах угол передней камеры был широким (III-IV степень открытия), на 8 — узким или закрытым (0 — I-II степень открытия). Начальная стадия процесса отмечалась на 13 глазах, развитая — 17, далекозашедшая — 5. Псевдоэксфолиативная форма глаукомы была выявлена на 15 глазах. У 4 больных с закрытым углом передней камеры первым этапом выполнялась лазерная базальная иридотомия, вторым — после того как расширялся угол передней камеры, и визуализировалась зона трабекулы — через неделю проводилась непосредственно СЛТ. СЛТ выполнялась на аппарате Tango SLT 532 (Австралия) на 180 градусов с 3 до 9 часов. Мощность процедуры регулировалась в зависимости от степени пигментации трабекулы. Начинали с 0,8 мДж и увеличивали мощность до появления пузырьков воздуха, далее снижая на 0,1 мДж, продолжали выполнение СЛТ. После операции больным назначалось закапывание нестероидного противовоспалительного препарата — диклофенак в течение 3—4 дней.

    Результаты и обсуждение. Во время операций осложнений не наблюдалось. В послеоперационном периоде у одного больного с псевдоэксфолиативной глаукомой отмечался иридоциклит, купированный на фоне противовоспалительной терапии.

    Гипотензиный эффект был достигнут в большинстве случаев — на 27 глазах (93%). Среднее истинное ВГД до операции составило 28 мм рт.ст., через неделю после операции — 16,2 мм рт.ст., т.е. отмечалось снижение ВГД на 38% от исходного. Через месяц среднее истинное ВГД осталось практически на том же уровне — 16,4 мм рт.ст. Через 3 месяца среднее истинное ВГД составило 16,6 мм рт.ст., 6 месяцев — 16,8 мм рт.ст. Как правило, после СЛТ больные оставались на дооперационном режиме закапывания гипотензивных препаратов. Трем больным, находившимся на комбинированной гипотензивной терапии (тиммал + азопт или тиммал + траватан), на фоне выраженного гипотензивного эффекта СЛТ был отменен один гипотензивный препарат. Зрительные функции за время наблюдения пациентов сохранялись на исходном уровне. Отсутствие гипотензивного эффекта СЛТ отмечалось у двух больных, находившихся на максимальной гипотензивной терапии: у пациента с открытоугольной далекозащедшей ранее оперированной глаукомой и у пациентки с высоким ВГД на фоне открытоугольной развитой глаукомы и диабетической ретинопатии в препролиферативной стадии. В этой связи больным была выполнена гипотензивная фистулизирующая операция.

    Выводы. СЛТ является эффективной безопасной гипотензивной операцией у больных открытоугольной глаукомой. Проведение СЛТ у больных с закрытым углом передней камеры возможно после предварительной лазерной иридотомии и визуализации зоны трабекулы. Благодаря СЛТ, целевое давление было достигнуто в 86% случаев. Проведение СЛТ может быть нецелесообразно у больных с ранее оперированной глаукомой и на фоне диабетической ретенопатии в связи с наличием гониосинехий и высокой пролиферативной активностью. Для оценки эффективности СЛТ у больных с закрытоугольной глаукомой необходимо большее число наблюдений.