Актуальность
Рис. 1. Механизм возникновения синдрома блокирования нистагма: а) горизонтальный маятникообразный нистагм; б) блокирование нистагма при конвергенции или эзотропии, уменьшение амплитуды осцилляций нистагма; в) размещение призм основанием кнаружи, индуцирование конвергентной фузии при взоре вдаль; г) уменьшение амплитуды осцилляций нистагма при сохранной ортофории
Fig. 1. Mechanism of nystagmus blockage syndrome: a) horizontal pendular nystagmus; б) blocking of nystagmus during convergence or esotropia, a decrease in the amplitude of oscillations of nystagmus; в) placement of prisms with the base outward, inducing convergent fusion when looking into the distance; г) decrease in the amplitude of oscillations of nystagmus with preserved orthophoria
Рис. 2. Механизм формирования зоны относительного покоя горизонтального толчкообразного нистагма при вынужденном повороте головы: а) правосторонний горизонтальный толчкообразный нистагм; б) блокирование нистагма при переводе взгляда влево (зона относительного покоя); в) компенсаторный поворот головы вправо (вынужденный поворот головы); г) размещение призм основанием в сторону вынужденного поворота головы; д) индуцирование левосторонней верзии, нет вынужденного поворота головы, зона относительного покоя нистагма в прямой позиции взора
Fig. 2. Mechanism of the formation of the null zone of the horizontal jerky nystagmus during the abnormal head posture: a) right-sided horizontal jerky nystagmus; б) blocking of nystagmus when looking to the left (null zone); в) compensatory head turn to the right (abnormal head posture); г) placement of prisms with the base in the direction of the abnormal head posture; д) induction of left-sided version, no abnormal head posture, null zone in the straight gaze position
Цель
Провести анализ эффективности призматической коррекции при лечении врожденного горизонтального нистагма.
Материал и методы
В исследуемую группу были включены 20 пациентов с врожденным горизонтальным нистагмом, которые в зависимости от вида нистагма и, соответственно, от формирования компенсаторных механизмов для уменьшения его амплитуды были разделены на 2 группы:
• 1-я группа – 10 пациентов с маятникообразным нистагмом и СБН в возрасте от 3 до 9 лет (средний возраст, M±sd, 5,8±1,9 года);
• 2-я группа – 10 пациентов с толчкообразным нистагмом и ВПГ в возрасте от 3 до 10 лет (5,7±2,1 года).
Дизайн исследования носил проспективный характер.
В 1-й группе призматическая коррекция была назначена всем пациентам в качестве первичной помощи для стабилизации нистагма, увеличения фовеального времени, тем самым создавались условия для повышения зрительных функций.
Во 2-й группе призматическая коррекция была назначена всем пациентам в качестве первичной помощи для выведения ЗОП в прямую позицию взора, тем самым создавались условия для повышения зрительных функций и качества жизни пациента.
Всем пациентам при первичном обследовании проводили полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование: определяли остроту зрения с использованием дистантного рефрактометра Plusoptix (Германия) и по таблице Орловой без коррекции и с коррекцией в монокулярном (возможен латентный компонент нистагма) и бинокулярном режиме, а также в ВПГ, определяли рефракцию до и после проведения циклоплегии на дистантном рефрактометре Plusoptix, авторефрактометре (Topcon KP-8100PA, Япония) или путем проведения скиаскопии, определяли угол косоглазия по Гиршбергу в пяти диагностических позициях взора, определяли характер бинокулярного зрения, стереозрения как вдаль, так и вблизи по цветотесту и Stereo Fly-тесту.
Далее проводили подбор эластичных призм Френеля (ЭПФ) (ООО «НЭП Микрохирургия глаза», ТУ 9480-007-29039336-2002) нужной силы, при помощи призматической линейки у пациентов с СБН и на основании величины угла поворота головы, выраженном в градусах у пациентов с ВПГ. Подбирали такую призму, при которой добивались стабилизации нистагма без эзотропии при СБН и отсутствии ВПГ при толчкообразном нистагме. Аппликация ЭПФ проводилась на внутреннюю поверхность очковой линзы (предварительно обезжиренной мыльным раствором) под струей теплой воды.
Критерием правильного подбора призм являлось отсутствие эзотропии при фиксации ближнего объекта и отсутствие ВПГ, а также показатели исследований на рефракторе Plusoptix, с помощью которого наглядно оценивали симметричность расположения зрительных осей и фиксацию глаз пациента в прямой позиции взора. Подобранную ЭПФ устанавливали бинокулярно на очковые линзы. Основание ЭПФ должно быть обращено кнаружи при маятникообразном нистагме и в сторону ВПГ при толчкообразном нистагме. Учитывая сопутствующую амблиопию, коррекция очками должна быть полной.
Рекомендовали постоянное использование очков с призмами Френеля на протяжении всего функционального этапа лечения (от 6 месяцев до 2 лет с момента возникновения заболевания). Оценку результатов проводили с интервалами в 1, 2, 3 месяца и затем каждые 3 месяца.
Исследование проведено с согласия Этического комитета и в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ (ред. от 21.07.2014) «О персональных данных» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2015). У всех пациентов получено информированное согласие на проведение операции (лечебных манипуляций, если не оперировали), а также использование данных исследования в научных целях.
В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования.
Для оценки типа распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения.
Так как распределение признаков подчинялось закону нормального распределения, то они представлены в виде, где M – выборочное среднее и SE – стандартная ошибка среднего или sd – стандартное отклонение.
Для сравнения средних значений, как в независимых, так и в связанных группах, использовали двусторонний t-критерий Стьюдента.
Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равный 0,05. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку Бонферрони на множественность сравнений.
Обработку и графическое представление данных осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica 10.0 Rus корпорации StatSoft (США) и Microsoft Office Excel 2010 (США).
Результаты и обсуждение
В своей статье J.E. Self и M.J. Dunn (2020) резюмировали три основных шага при ведении любого пациента с нистагмом:
1. Вылечите основное заболевание (если есть).
2. Полностью исправьте аметропию.
3. Сведите к минимуму интенсивность нистагма.
Также данные авторы обращают внимание, что использование ЗОП обычно повышает зрительную функцию. Поворот головы используется для достижения необходимого угла взгляда, где амплитуда нистагма минимальная, следовательно острота зрения выше, чем в прямой позиции взора. Однако ВПГ может привести к ограничению диапазона движений шеи. Многие из терапевтических вмешательств при нистагме направлены на выведение ЗОП в прямую позицию взора. Для этих целей используется призматическая коррекция [7].
Об этом же упоминается в работе K.N. Kavitha (2015), где указано, что призмы с основанием, противоположным предпочтительному направлению взгляда, могут быть полезны в изменении положения головы. Данный автор обращает внимание на то, что у пациентов, у которых амплитуда нистагма уменьшается при просмотре ближних объектов, при включении конвергенции применение призматической коррекции также приводит к улучшению остроты зрения [8].
I.M. Pocas и P.M. Lino (2021) на Международном конгрессе представили результаты применения призматических линз при лечении врожденного горизонтального нистагма. После использования призм у пациентов значительно улучшилась острота зрения и уменьшилось аномальное положение головы. Контроль остроты зрения и зрительной стимуляции производился с помощью электронных устройств. Также наблюдалось улучшение подвижности глаз и мелкой моторики [9].
Для оценки эффективности призматической коррекции, как метода лечения пациентов с врожденным горизонтальным нистагмом из первой группы были приняты следующие критерии:
• повышение остроты зрения;
• формирование бинокулярного зрения вблизи;
• устранение эзотропии.
В данную группу были включены пациенты с эзотропией до 15° вблизи, у которых при взгляде вдаль наблюдалась эзофория. Ребенок одним глазом смотрит, а другим косит, чтобы уменьшить амплитуду нистагма. Это, в свою очередь, сопровождается снижением остроты зрения косящего глаза.
На рисунке 1 указано, что применение призматической коррекции в данной группе основано на индуцировании конвергентной фузии. Для создания дивергентного перемещения зрительных осей глаз перед ними устанавливают призмы основанием кнаружи. При сохранной функции бинокулярного зрения будет запускаться механизм конвергенции для устранения индуцированной призматической экзодевиации. Вследствие этого нистагм стабилизируется, увеличивается фовеальное время, улучшаются возможности для повышения зрительных функций.
Для оценки эффективности призматической коррекции как метода лечения пациентов с врожденным горизонтальным нистагмом из 2-й группы были приняты следующие критерии:
• повышение остроты зрения;
• перевод ЗОП из крайнего положения в прямую позицию взора, тем самым улучшить качество жизни.
Первым шагом лечения является исправление любой существующей аномалии рефракции. Поворот головы делает практически невозможным адекватное использование очков в случаях сопутствующей аметропии, поэтому у таких пациентов необходимо создать условия для перевода ЗОП в прямую позицию взора.
На рисунке 2 указано, что применение призматической коррекции в данной группе основано на перемещении зоны относительного покоя нистагма, где его амплитуда минимальная, в прямую позицию взора, с целью устранения вынужденного положения головы. Данный механизм основан на способности призмы смещать изображение, видимое пациентом, к вершине призмы. Для прямой локализации изображения включаются верзионные механизмы напряжения слабой пары глазодвигательных мышц. При этом возникает клинически значимое уменьшение амплитуды нистагма (вплоть до его полного отсутствия), устраняется ВПГ, минимизируется риск возникновения глазного тортиколиса, взор проходит через максимально эффективную оптическую зону линз, установленных в очках.
В таблице указано, что в процессе лечения некорригированной остроты зрения (НКОЗ) статистически значимо (p<0,05) увеличилась как в 1-й, так и во 2-й группе: в 1,8 и 1,5 раза соответственно. Аналогичное изменение, но еще более выраженное, наблюдалось и в отношении корригированной остроты зрения (КОЗ) – в 1-й группе она увеличилась в 3 раза, а во 2-й группе – в 2,2 раза (p=0,001).
Анализ различий между группами показал, что НКОЗ статистически значимо не различалась как на этапе до лечения (p=0,176), так и на этапе после лечения (p=0,480). В то же время КОЗ до лечения была статистически значимо выше во 2-й группе (в 1,6 раза), чем в 1-й (p=0,016). Однако после лечения различие между группами по данному показателю было незначительным – всего лишь в 1,16 раза (p>0,05).
Кроме того, проведен анализ различий между НКОЗ и КОЗ внутри каждой группы. Он показал, что в 1-й группе до лечения статистически значимое различие между данными показателями отсутствовало (p=0,529). Однако в этой же группе на этапе после лечения КОЗ была в 2 раза выше, чем НКОЗ (p=0,001). Во 2-йгруппе наблюдалась подобная картина – до лечения значимые различия отсутствовали, а после лечения КОЗ была также в 2 раза выше, чем НКОЗ (p=0,001).
Таким образом, у 10 пациентов с горизонтальным маятникообразным нистагмом призматическая коррекция позволила создать условия для включения конвергентных фузионных резервов, тем самым смоделировала синдром блокирования нистагма. Таким образом удалось добиться стабилизации нистагма без эзотропии, повысить остроту зрения, облегчить формирование бинокулярных функций и значительно сократить сроки предоперационной подготовки.
У 10 пациентов с горизонтальным толчкообразным нистагмом призматическая коррекция позволила создать условия для смещения изображения, воспринимаемого пациентом, в прямую позицию взора, тем самым позволила устранить формирование ВПГ. Таким образом удалось добиться перевода ЗОП в прямую позицию взора, повысить остроту зрения за счет адекватного использования очковой коррекции (в комбинации с плеоптическим лечением), облегчить формирование бинокулярных функций и улучшить качество жизни пациента.
Заключение
При нистагме врачи должны использовать все методы лечения, которые могут повысить остроту зрения и качество жизни пациента. Так, можно сделать вывод, что использование призматической коррекции при маятникообразном нистагме и эзотропии позволяет смоделировать (устранить) СБН, тем самым повысить качество зрения пациента, предотвратить возможность возникновения функционального неравенства глаз, что в свою очередь позволяет ускорить время функционального лечения для подготовки пациента к оперативному вмешательству. В свою очередь применение призматической коррекции при толчкообразном нистагме с ВПГ позволяет добиться перевода ЗОП в прямую позицию взора, повысить остроту зрения за счет адекватного использования очковой коррекции и улучшить качество жизни пациента.
Вклад авторов в работу:
Г.В. Гладышева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста.
И.Л. Плисов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Н.Г. Анциферова: сбор, анализ и обработка материала.
В.Б. Пущина: сбор, анализ и обработка материала.
Д.Р. Мамулат: редактирование.
К.А. Белоусова: статистическая обработка данных.
М.А. Шарохин: статистическая обработка данных.
Authors contribution:
G.V. Gladysheva: substantial contribution to conception and design work, writing a text.
I.L. Plisov: substantial contributions to the conception and design of the work, final approval of the version to be published.
N.G. Antsiferova: collection, analysis and processing of the material.
V.B. Pushchina: collection, analysis and processing of the material.
D.R. Mamulat: editing.
K.A. Belousova: statistical data processing.
M.A. Sharokhin: statistical data processing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: У всех пациентов получено информированное согласие на проведение операции (лечебных манипуляций, если не оперировали), а также использование данных исследования в научных целях.
Конфликт интересов: Отсутствует.
ORCID ID: Гладышева Г.В. 0000-0001-5958-9604
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: All patients gave informed consent to the operation (therapeutic manipulations, if they did not operate), as well as the use of the study data for scientific purposes.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
ORCID ID: Gladysheva G.V. 0000-0001-5958-9604
Поступила: 11.02.2021
Переработана: 30.03.2021
Принята к печати: 23.08.2021
Originally received: 11.02.2021
Final revision: 30.03.2021
Accepted: 23.08.2021
