Актуальность
Рис. 1. СКЛ с локальным подъемом края в зоне корнеосклерального рубца и шва
Рис. 2. СКЛ на глазу с корнеосклеральным рубцом, проходящим через оптическую зону и с иридохрусталиковой диафрагмой
На долю пациентов в возрасте до 12 лет приходится почти четверть глазного травматизма [15]. Частота глазных травм у мужчин выше, чем у женщин в соотношении 6:1 [12, 13, 15, 22]. Также в большинстве случаев в ранний или отдаленный период после травмы проводится удаление хрусталика. Конечным результатом является сдвиг рефракционной ошибки и утрата аккомодационной функции. Если проникающее ранение проходит в области лимба или через всю роговицу, оно неизбежно приведет к формированию рубца и нерегулярного астигматизма.
Первоначальное хирургическое лечение часто включает в себя витрэктомию, ленсэктомию, а также ушивание роговицы или склеры. Одно исследование предполагает, что для положительного прогноза по зрению необходимы следующие условия: хорошая начальная острота зрения, отсутствие гифемы, отсутствие отслойки сетчатки и сохранность световоспринимающего аппарата сетчатки [20]. После хирургического восстановления целостности оболочек и глазных структур, стоит задача зрительной реабилитации.
Выбор коррекции аномалии рефракции достаточно разнообразен и включает в себя очки, имплантацию интраокулярных линз или использование контактных линз. Все варианты имеют свои недостатки и преимущества. Если требуется подбор контактных линз, то их тип определяется конфигурацией роговицы.
Склеральные газопроницаемые контактные линзы (СКЛ) могут корригировать высокие цифры нерегулярного астигматизма, улучшить остроту зрения у многих из этих пациентов [16, 17, 19]. СКЛ не касается роговицы и полностью опирается на склеру, предотвращая механическое воздействие на роговицу [19]. Между линзой и роговицей находится водная «линза», которая нейтрализует 90% роговичного астигматизма в случаях некорригируемого регулярного и нерегулярного астигматизма [6, 16].
Для восстановления остроты зрения при посттравматических рубцах роговицы были предложены различные типы контактных линз [9, 11, 14,21].
Цель
Провести анализ эффективности и безопасности применения СКЛ у пациентов с рубцовыми изменениями роговицы, и другими сопутствующими состояниями.
Материал и методы
В исследование было включено 19 пациентов (20 глаз) с рубцовой деформацией роговицы, из них 10 мужчин и 8 женщин в возрасте 33,9±5,8 лет (от 15 до 56 лет).
Всем пациентам были подобраны СКЛ лаборатории SkyOptix по стандартной методике, не ранее, чем через 6 месяцев после снятия швов. В исследование включены пациенты с разной этиологией возникновения рубца: проникающее ранение – 15 глаз (75%), кератит – 3 глаза (15%), ожог щелочью – 1 глаз (5%). Наличие сопутствующей посттравматической патологии у пациентов с проникающими ранениями: афакия – 6 глаз (30%), артифакия – 1 глаз (5%), колобома радужки – 1 глаз (5%) от общего числа исследуемых глаз.
Помимо стандартного офтальмологического исследования, всем пациентам до подбора выполнялась корнеотопография c помощью Medmont E300 (Австралия), оптическая когерентная томография переднего отрезка проводилась до подбора СКЛ, непосредственно во время подбора, а также после подбора оптимальных СКЛ с помощью аппарата RTVue-100 Optovue (CША) для оценки степени выраженности нерегулярности роговицы и структуры рубца. В исследование были включены лишь те пациенты, у которых сохранена прозрачность оптических сред в оптической 3,0 мм зоне и функциональные возможности сетчатки и зрительного нерва. Для сравнения показателей использовался двухсторонний t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при p≤0,05. Полученные результаты обрабатывались с применением пакетов прикладных программ «Microsoft Excel».
Отказов от использования склеральных линз, а также осложнений не было зафиксировано за весь период наблюдения, что подтверждает высокую безопасность и эффективность метода.
Результаты и обсуждения
Применение СКЛ возможно при посттравматической патологии, такой, как корнеосклеральные рубцы в сочетании или без афакии, а также после перенесенных кератитов с исходом в рубцовую деформацию, рубцовые изменения после ожога.
В таблице 1 представлены типы и конструктивные особенности СКЛ, подобранных в клинике Офтальнова с 2019 по 2021 год.
Из таблицы следует, что у подавляющего большинства пациентов с рубцовыми изменениями роговицы тип дизайна оптимальной линзы Oblate (80%), что объясняется иррегулярностью роговицы и ее конфигурацией (периферическая зона за счет рубца круче, чем центральная зона).
Также в 80% были подобраны СКЛ с торической зоной посадки, и в 20% – с квадратичной. В данных случаях выбор квадратичной зоны посадки связан с нерегулярностью склеры в перилимбальной области как последствие травмы.
В 15% случаев пациентам подобраны линзы из жестких газопроницаемых материалов с повышенным пропусканием кислорода Dk>100 повышенным пропусканием кислорода.
Помимо этого, одному пациенту была подобрана СКЛ с локальным подъемом края линзы в зоне рубца (рис. 1), что обеспечило более безопасную посадку, исключено касание линзы в области рубцовой ткани.
На рисунке 2 глаз пациента: состояние после проникающего ранения, авитрия, иридохрусталиковая диафрагма, острота зрения без коррекции – 0,2, с максимальной очковой коррекцией -0,4, в СКЛ -0,9.
Установлено статистически достоверное повышение остроты зрения при подборе СКЛ у пациентов с рубцовыми изменениями роговицы (табл. 2).
После подбора склеральных линз у всех пациентов острота зрения в линзе составила в среднем 0,0,61±0,33, то есть увеличилась по сравнению с максимальной корригированной остротой зрения до подбора. При этом необходимо принимать во внимание, максимальная коррекция при помощи очков не является для пациентов вариантом выбора, т.к. в 90% случаев патология носит односторонний характер, и при максимальной коррекции разница в зрительном восприятии от обоих глаз будет непереносимой, с жалобами на выраженный дискомфорт и астенопию.
Все пациенты проходили регулярные осмотры в клинике в СКЛ через 2 недели, далее через 1 месяц, и каждые 3-4 месяца. За время наблюдения не было отмечено жалоб и нежелательных реакций. Также при каждом посещении проводился осмотр состояния линз на наличие отложений, оценка состояния роговицы и рубца, в частности. За весь период наблюдений не было выявлено патологических и дегенеративных процессов, приводящих к отмене СКЛ.
Заключение
Склеральные линзы можно успешно использовать для оптической коррекции у пациентов с рубцовыми изменениями роговицы и другими сопутствующими посттравматическими состояниями неэффективности других методов зрительной реабилитации.
Повышение остроты зрения связано с постоянным наличием водного слоя под склеральной линзой и полным отсутствием ее касания поверхности роговицы и лимба, что обеспечивает не только высокие зрительные функции, но и безопасное применение данного метода.
Склеральные линзы исключительно комфортны и хорошо переносятся пациентами, не вызывают астенопических жалоб и способствуют восстановлению бинокулярного зрения.
