Рис. 1. Воспалительный хориоретинальный фокус, окруженный фиброзным кольцом, отек сетчатки, преретинальная мембрана
Рис. 2. Периметрия. Относительная скотома в проекции патологического очага: а – исходно, б – после этиотропной терапии
Гельминтозы широко распространены во всем мире и, по данным Всемирной организации здравоохранения, занимают третье место в структуре инфекционных заболеваний человека [1, 7]. В Российской Федерации из 300 известных в настоящее время гельминтозов лидирующие позиции сохраняют энтеробиоз (до 90 %), аскаридоз (7,4 %), трихоцефалез (1,3 %) и токсокароз (1,2 %) [7].
В то же время в странах с тропическим климатом распространенность аскаридоза и других глистных инвазий значительно выше [6, 14].
Важно отметить, что гельминты, проникающие в организм человека разными путями, могут поражать не только органы пищеварения, легкие, мозг, но нередко обнаруживаются внутри глаза и в периорбитальных тканях [12, 15, 16]. Наиболее часто взрослые особи или личинки гельминтов проникают в переднюю камеру глаза, сетчатку и хориоидею [6, 15, 16]. Гибель паразита вызывает, как правило, тяжелые токсико-аллергические реакции, приводящие к необратимым структурным нарушениям глаза с потерей зрительных функций [6, 10, 11, 13, 17].
Следует подчеркнуть, что, несмотря на значительную распространенность гельминтозов, основные паразитологические исследования в этой области часто фрагментированы, а определение гельминтоза глаза является редким явлением во время офтальмологического исследования. Чаще всего в литературе встречаются сообщения о поражении глаз токсокарами и дирофиляриями.
Вместе с тем описаны единичные случаи проникновения в различные структуры глаза аскарид, цистицерков, эхинококков и других паразитов с развитием тяжелого переднего увеита, хориоретинита, витреита и экссудативной отслойки сетчатки [6, 8, 9, 17].
Классическими методами выявления и идентификации внутриглазной глистной инвазии у человека являются постановка специфических иммунологических лабораторных проб или визуализация паразита непосредственно в глазу, а также при гистологическом исследовании материала, полученного в результате хирургического лечения [8]. Важно отметить, что клинические проявления внутриглазной инвазии при многих гельминтозах не являются специфическими, а результаты серологических исследований не всегда однозначны, поэтому часто этиологическая природа заболевания остается невыясненной. Вместе с тем тяжелые инвалидизирующие исходы офтальмогельминтозов диктуют необходимость поиска новых методов их диагностики [2, 3, 4, 5].
Цель
Представить редкий клинический случай гельминтозного хориоретинита у подростка и на его примере продемонстрировать высокую информативность комплексного анализа оптической когерентной томографии (ОКТ), включающего реконструкцию трехмерного изображения и анализ фронтальных сканов, полученных в режиме ОКТ-ангиографии (ОКТА) в выявлении этиологической природы заболевания.
Методы
Рис. 3. Трехмерная реконструкция поверхности сетчатки (а), сагиттальные сканы через центральную ямку (б) и патологический очаг (в) (1 – патологический очаг, 2 – центральная ямка, 3 – преретинальный фиброз)
Рис. 4. Фронтальный скан (en face) 3х3 мм на уровне наружной сетчатки. Видно инкапсулированное тело паразита
После проведенного противовоспалительного лечения острота зрения левого глаза повысилась до 0,8. Однако пациентку продолжало беспокоить «темное пятно» в поле зрения. При объективном обследовании отмечено уменьшение отека сетчатки и почти полное рассасывание экссудата в стекловидном теле, однако очаг в хориоидее сохранял активность. Пациентка обращалась в разные офтальмологические клиники страны, консультирована иммунологом, гематологом, ревматологом и другими специалистами.
По результатам иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлено носительство вирусов группы простого герпеса 1 и 2 типа и Эпшейна – Барр. Проведено еще несколько курсов противовоспалительного лечения. Положительной динамики не наблюдалось.
При обращении в Иркутский филиал МНТК «МГ» жалобы на «темное пятно» в поле зрения левого глаза сохранялись. При осмотре: острота зрения без коррекции правого глаза 1,0, левого – 0,8 (не корригирует). ВГД обоих глаз 18 мм рт. ст.
Объективно: Правый глаз без патологии. Левый глаз – спокоен, роговица, влага передней камеры и хрусталик прозрачные, радужка с четким рисунком, реакция зрачка на свет живая. В стекловидном теле плавающие помутнения, конденсация воспалительными клетками 1–2 степени, преимущественно в центральных отделах. На глазном дне в области заднего полюса глаза ниже макулы определяется воспалительный хориоретинальный фокус в стадии неполной регрессии, окруженный фиброзным кольцом с перифокальной пигментацией, но с отеком сетчатки и наличием эпиретинальной мембраны, распространяющейся от воспалительного очага к парамакулярной области (рис. 1).
При более тщательном изучении анамнеза установлено, что пациентка живет рядом с животноводческой фермой и купается в рядом расположенном с ней водоеме.
Пациенту проведены повторные лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечены лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренное СОЭ. ИФА выявил высокие титры антител к антигенам гельминтов – аскаридам.
Дополнительно в объем офтальмологического обследования были включены стандартизированная автоматическая периметрия (САП) 30° (Octopus Haag-Streit) и ОКТА (Optovue).
При САП соответственно локализации патологического очага выявлена относительная скотома с глубиной депрессии 59– 70 % (рис. 2).
При анализе трехмерного ОКТ-изображения сетчатки по ходу верхне-височной сосудистой аркады обнаружены проминирующее в витреальную полость образование с углублением в центре, складчатость сетчатки в направлении от диска зрительного нерва к патологическому очагу (рис. 3а).
При анализе сагиттальных сканов видно, что изменение витреоретинального интерфейса обусловлено преретинальным фиброзом, тракционным воздействием на сетчатку эпиретинальной мембраны (рис. 3б) и наличием гиперрефлективного очага диаметром 3 мм с четкими границами на уровне хориоидеи и наружной сетчатки, степень проминенции которого сопоставима с его размерами. В проекции очага ретинальный пигментный эпителий разрушен, наружные слои сетчатки не дифференцируются, внутренние слои деформированы, но их сегментация сохранена (рис. 3в).
Фронтальные сканы сетчатки, выполненные с учетом кривизны заднего полюса глаза, позволили получить представление о точной локализации патологического очага и его форме (рис. 4).
На уровне хориоидеи (слой сосудов Саттлера и хориокапилляры) и наружной сетчатки в деталях визуализируется тело паразита, отграниченное плотной фиброзной капсулой (рис. 4).
Учитывая данные анамнеза, показателей лабораторных исследований и комплексного анализа ОКТ выставлен диагноз – хориоретинит левого глаза гельминтозной этиологии (аскаридоз) (рис. 5).
По рекомендации инфекциониста пациенту проведено противопаразитарное лечение и назначен контрольный осмотр в динамике.
Результаты
При повторной явке через 4 месяца пациенту отмечает уменьшение размеров и плотности «темного пятна», улучшение зрения на левом глазу. Объективно: левый глаз спокоен. В стекловидном теле единичные плавающие помутнения. На глазном дне определяется инкапсулированный бело-желтый очаг с четкими контурами, с интенсивной перифокальной пигментацией и легкой складчатостью сетчатки за счет эпиретинального фиброза.
Острота зрения обоих глаз 1,0. По данным периметрии в проекции очага отмечается снижение интенсивности парацентральной скотомы практически в 2 раза – до 25–47 % (рис. 2б). При анализе фронтальных сканов ОКТА выявлено увеличение плотности фиброзной капсулы, размеры патологического очага не изменились.
Обсуждение
По имеющимся литературным данным, патогномоничные признаки, позволяющие дифференцировать инфильтрацию личинкой аскариды внутриглазных структур от хориоретинитов другой этиологии, отсутствуют.
Однако применение комплексного подхода в диагностике воспалительного процесса с использованием как традиционных, так и новых высокоинформативных методов оценки структурных изменений сетчатки и хориоидеи (ОКТА) [2, 3, 4, 5] позволило выявить и идентифицировать возбудителя и провести адекватное лечение подростка.
Заключение
Представленные материалы демонстрируют возможность внутриглазной инвазии аскариды с развитием клинической картины хориоретинита и высокую эффективность анализа фронтальных сканов, полученных в режиме ОКТА, в обнаружении гельминта в глазу. Представленный случай, несомненно, имеет профессиональный интерес для офтальмологов, увеличивая их настороженность к рассматриваемой проблеме и раскрывая новые диагностические горизонты для постановки этиологического диагноза при воспалительных заболеваниях заднего сегмента глаза.
Сведения об авторах
Архипов Егор Владимирович, врач-фтальмолог, Иркутский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Жукова Светлана Ивановна, к. м. н., заведующая диагностическим отделением, врач-офтальмолог высшей категории.
Зайцева Наталья Вадимовна, заведующая организационно-методическим отделом, врач-офтальмолог высшей категории.
Information about the authors
Arkhipov Egor Vladimirovich, ophthalmologist, Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution.
Zhukova Svetlana Ivanovna, Cand. Sci. (Med.), Head of the Diagnostic Department, ophthalmologist.
Zaitseva Natalia Vadimovna, Head of the Organizational and Methodological department, ophthalmologist.
