Рис. 1. Ультразвуковые методы визуализации периферических разрывов с морфометрией: а) В-сканирование; б) ультразвуковая биомикроскопия
Рис. 2. Multicolor- и ОКТ-изображения периферических ретинальных разрывов с морфометрией
Цель
Изучить состояние витреоретинального интерфейса при осложненных периферических разрывах сетчатки на основе комплекса современных диагностических методов.
Материал и методы
Обследовано 39 пациентов (43 глаза) с периферическими разрывами сетчатки. Из них у 35 больных ретинальные разрывы выявлены на одном глазу, у 4 – на парных глазах. Возраст составил от 38 до 72 лет. Женщин – 26, мужчин – 14. У 28 пациентов (33 глаза) это были симптоматические разрывы и сопровождались жалобами на зрительный дискомфорт, периодические «молнии», «вспышки», «плавающие мушки» перед глазами.
Методы исследования включали стандартные офтальмологические и специальные: фоторегистрацию глазного дна, мультиспектральное лазерное сканирование сетчатки (MultiColor), ультразвуковые (В-сканирование + биомикроскопия), спектральную ОКТ периферии сетчатки.
Всем пациентам первым этапом проводилась диагностика периферических разрывов с помощью различных методов биомикроофтальмоскопии с контактными и бесконтактными линзами MaxField 78D, OG3MA (Ocular, США): определение их локализации, формы, наличия субклинической отслойки и предрасполагающей дистрофии.
Затем с применением цифровой фоторегистрации глазного дна на фундус-камере «Visucam 500» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) осуществлялась визуализация формы, величины разрыва и локальной отслойки, а также наличия ретинальных сосудов у края разрыва.
В дополнение проводили ультразвуковое В-сканирование на приборе «Eyecubed» (Ellex, Австралия). Оценивали форму и протяженность (мкм) задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), определяли участки витреоретинальных сращений, также измеряли акустическую плотность (АП, %) стекловидного тела (СТ) и тракционных тяжей в зоне патологической фиксации к сетчатке (рис. 1а). В режиме видеофиксации изображения «Movie» оценивали подвижность ЗОСТ и выявляли возможные дополнительные точки фиксации и витреальные включения.
В случае локализации разрывов на крайней периферии сетчатки (зона зубчатой линии) выполняли ультразвуковую биомикроскопию (УБМ), а также измеряли расстояние (мкм) от разрыва до pars plana (степень периферийности разрыва) (рис. 1б).
Далее производилось детальное изучение микроструктурных изменений витреоретинального интерфейса в зоне разрывов с помощью спектральной ОКТ на установке «Spectralis HRA+OCT» (Heidelberg Ingineering Inc., Германия). Использовали одиночные Line HD-сканы и пакет из 7-14 параллельных сканов в области сканирования 5×30°. При этом наиболее достоверно локализовали зону фиксации тракционного пучка к разрыву и определяли протяженность (мкм) его крепления. Также измеряли площадь (мм²) и диаметр ретинального разрыва (мкм), протяженность (мкм), площадь (мм²) и высоту локальной отслойки, угол наклона и высоту (мкм) отстояния клапана относительно плоскости сетчатки (рис. 2). В режиме видеорегистрации (видео-ОКТ) фиксировали инерционную подвижность заднего гиалоида и язычка ретинального клапана.
В качестве метода дополнительной визуализации и количественной оценки компонентов разрыва использовали метод мультиспектрального лазерного сканирования периферии сетчатки также на системе «Spectralis Multicolor» (Heidelberg Ingineering Inc., Германия). Определяли площадь разрыва и локальной отслойки (мм²), ширину основания клапана (мкм) (рис. 2).
Морфометрия разрывов производилась в ходе исследования и при последующем анализе полученных сканограмм с помощью стандартного протокола анализа изображения «High Definition Image». Все данные заносились в соответствующие параметрические таблицы.
Pезультаты
С помощью вышеописанного диагностического комплекса исследований, проведенного на 43 глазах у 39 пациентов с осложненными разрывами сетчатки, выявлены следующие изменения периферического витреоретинального интерфейса.
По офтальмоскопии и фоторегистрации у большинства пациентов – 34 глаза (79%) – диагностированы изолированные клапанные разрывы, в 9 глазах (21%) – клапанные разрывы на фоне дистрофии сетчатки («решетчатая дистрофия», «следа улитки»). Наиболее частая локализация – верхне-наружный квадрант (52%) на средней (61%) и крайней (39%) периферии глазного дна. Субклиническая отслойка также присутствовала у большей части пациентов – в 32 глазах (74%) из 43. Ни в одном случае не выявлено наличия ретинальных сосудов в зоне разрывов по типу «bridge vessel».
Согласно данным ОКТ и мультиспектрального лазерного сканирования высота локальной отслойки варьировала от плоской до высокой в диапазоне 155-919 мкм, протяженность 2344-4865 мкм, площадь в пределах 11,58-21,73 мм². Поперечный диаметр и площадь разрывов составили 1728-3325 мкм и 6,23-9,47 мм² соответственно. Угол наклона в пределах 24-72°, высота отстояния клапана относительно плоскости сетчатки 812-6154 мкм, ширина основания клапана 1548-4117 мкм.
Отмечено, что изображения, полученные с помощью MultiColor, качественно отличаются большей контрастностью и рефлективностью в сравнении с таковыми на стандартной цифровой фоторегистрации.
Анализ акустических и ОКТ-сканограм показал наличие во всех 43 случаях неполной подвижной ЗОСТ с АП в диапазоне 15-79% и только с одной точкой фиксации – к зоне разрыва. При этом выявлены различные клинические варианты фиксации витреальных тракций:
- по всей площади клапана – у 18 (20 глаз – 47%),
- изолированно к верхушке ретинального клапана – у 13 (15 глаз – 35%),
- изолированно к краям дефекта – у 3 пациентов (4 глаза – 9%), при этом края разрыва были завернуты и приподняты в полость СТ,
- сочетано к краям разрыва и клапану – у 5 больных (5 глаз – 12%).
Также определено, что в случаях фиксации витреальных тяжей только к краям разрыва или верхушке ретинального клапана тракционные пучки, как правило, единичные и с невысокой АП 15-50% (низкой или средней эхогенности). При патологическом витреоретинальном сращении по всей площади клапана пучки более плотные – 55-85% (гиперэхогенные) по типу шварт.
Кроме того, в режиме «Movie» при УЗ-исследовании и видео-ОКТ наибольшая амплитуда подвижности заднего гиалоида и ретинального клапана зафиксирована также при вариантах множественного и плотного сращения по всему клапану.
Полученные данные в дальнейшем использовали при выборе тактики лазерного воздействия – витреолизиса и/или ретинотомии (заявка № 2016141166/065875 от 20.10.2016 г.) и оценки послеоперационного течения клапанных разрывов в динамике.
Обсуждение
Современные тенденции в лечении ретинальных разрывов заключаются в выявлении факторов, осложняющих их течение [6, 9]. В связи с этим возникает необходимость более углубленного изучения и комплексный подход в диагностике данной патологии с использованием высокоинформативных современных методов у данной группы больных.
Предложенный нами комплекс специализированных методов у пациентов с осложненными периферическими разрывами позволил качественно и количественно охарактеризовать параметры разрывов и факторов, осложняющих их течение.
Выявленное у всех 39-ти пациентов исследуемой группы наличие динамических витреоретинальных тракций обусловлено патогенезом самих клапанных разрывов. При этом разные варианты фиксации тракционных пучков к компонентам разрыва, определяемые с помощью спектральной ОКТ, требуют дифференцированного подхода к выбору тактики лечения [3].
Методы MultiColor и фоторегистрация позволяют детально визуализировать дополнительные осложняющие факторы периферических разрывов, такие как субклиническая отслойка и ретинальные сосуды. При этом качественное преимущество MultiColor-изображений объясняется использованием узконаправленного 3-волнового светового пучка, в отличие от полностью отраженного рассеянного, поступающего в глаз обследуемого при стандартной цифровой фоторегистрации.
Общепризнанно, что осложненные разрывы под влиянием тракционных сил склонны к прогрессированию [1, 12]. Исследование морфометрических показателей разрывов с помощью УЗ- и ОКТ-методов с микронной точностью в режиме реального времени позволяет оценить эффективность лазерных операций (витреолизиса и/или ретинотомии). По нашему мнению, к наиболее значимым критериям эффективности ИАГ-лазерной деструкции витреальных тракций в проекции разрыва можно отнести изменение акустической плотности стекловидного тела в зоне разрыва, угла отклонения клапана по отношению к сетчатке, высоты и протяженности локальной отслойки, мобильности заднего гиалоида и ретинального клапана. При этом используется функция «follow-up» для объективности сравнения динамики разрывов до- и в послеоперационном периоде.
Таким образом, примененные в вышеописанном диагностическом комплексе методы исследования в совокупности позволяют повысить объективную характеристику витреоретинального интерфейса в зоне осложненных периферических разрывов сетчатки.
Выводы
1. Предложенный комплекс диагностических методов позволяет выявить факторы, осложняющие течение ретинальных разрывов, и проводить их объективную морфометрическую характеристику.
2. результаты, полученные с помощью данных исследований, могут быть применены для дифференцированного подхода к лазерным воздействиям.
3. Данный комплекс может быть предложен в качестве стандартизированного диагностического алгоритма обследования пациентов с осложненными периферическими разрывами сетчатки.
