Возможности ультразвуковой биомикроскопии в оценке положения ИОЛ после её репозиции

    Актуальность

    Диагностика и оценка анатомических исходов лечения витреоретинальной патологии, как правило, основываются на различных способах визуализации состояния сетчатки, ее анатомических взаимоотношений со стекловидным телом. При отсутствии должной прозрачности оптических сред, а также для осмотра труднодоступных областей (крайняя периферия, область плоской части и короны цилиарного тела), на первое место выходят ультразвуковые методы исследований.

    В 1990 году Pavlin C.J. с соавт. был разработан метод УБМ, направленный на повышение возможностей углубленного исследования структур переднего отрезка глаза [12].

    Проблема дислокации ИОЛ становится все более актуальной. Частота дислокации ИОЛ, нуждающейся в репозиции или ее замене, составляет 0,2-2,8% [1,2,7,9]. Она сопровождается не только снижением зрительных функций, но и развитием порой тяжёлых интраокулярных осложнений [3-6,10]. В структуре причин дислокации приоритетное место занимают постоперационные контузии глаза.

    Репозиция ИОЛ в подобных глазах сопряжена с рядом технических трудностей, среди которых особо следует отметить сложность достижения адекватности анатомического положения репозированной ИОЛ. Как правило, при дислокации ИОЛ капсулярный мешок всегда поврежден, или отсутствует. Поэтому, при репозиции ИОЛ ее фиксация в адекватном положении возможна лишь в проекции цилиарной борозды. Но, в процессе выполнения вмешательства хирург не обладает какими-либо способами визуализации размещения дужек ИОЛ в «слепой» зоне, именно в цилиарной борозде, поэтому это создает определенные трудности.

    В постоперационном периоде биомикроскопический контроль положения ИОЛ также далеко не всегда позволяет точно оценить положение дужек репозированной ИОЛ. Они могут располагаться кпереди или кзади от цилиарной борозды, ассиметрично, эксцентрично относительно оптической оси глаза. Как видно, варианты могут быть различными, и это может влиять на качество зрения.

    Ввиду этого, мы сочли вполне уместным применить УБМ метод для оценки положения гаптических элементов и оптической части репозированной ИОЛ. В литературе имеется не так много работ, исследующих варианты адекватного положения гаптических элементов ИОЛ относительно анатомических структур глазного яблока после ее хирургической репозиции, его влияние на качество зрительных функций. [8].

    Кроме того, нами разработан собственный способ фиксации репозированной ИОЛ.

    Цель

    Клиническая оценка технических особенностей, эффективности репозиции дислоцированной ИОЛ с помощью собственного способа, изучение анатомической адекватности положения дислоцированной ИОЛ после её репозиции.

    Материал и методы

    Клинический материал был представлен 9 глазами (8 пациентов) с дислокацией ИОЛ в витреальную полость. Их возраст составил от 32 до 76 лет. Мужчин было 6, женщин – 2.

    Сроки после ФЭ варьировали от 8 месяцев до 6 лет, в среднем 1 год и 8 месяцев.

    Причинами дислокации на 5 глазах (5 пациентов) явилась контузионная травма глазного яблока. Из них у 3-х пациентов после факоэмульсификации (ФЭ) была выполнена витрэктомия по поводу регматогенной отслойки сетчатки (в сроки от 9 до 21 месяца).

    В 4-х глазах (3 человека) смещение ИОЛ в стекловидную камеру произошло самопроизвольно, из-за слабости капсулярно-цинновой поддержки.

    При биомикроскопии (максимальный медикаментозный мидриаз) лишь в одном глазу определялся верхний край мутного капсульного мешка с дужкой ИОЛ в просвете зрачка. В остальных глазах ИОЛ в области зрачка отсутствовали вообще.

    В 3 глазах дислоцированная ИОЛ офтальмоскопически определялась в нижних отделах стекловидного тела, из них, в 1-м глазу была выявлена сопутствующая отслойка сетчатки и диффузный гемофтальм, еще в 1-м глазу имелся локальный гемофтальм в нижних отделах.

    В 3 глазах с постоперационной авитрией ИОЛ она находилась в макулярной зоне. Причем, при движениях глазных яблок подвижность дислоцированной ИОЛ была высокой, что создавало риск повреждения сетчатки при контакте с ней частей дислоцированной линзы.

     В 2 глазах обнаружить дислоцированную ИОЛ при офтальмоскопии не удалось. В этом случае высокочастотное В-сканирование и УБМ позволило детально локализовать местоположение ИОЛ. Она оказалась в задней камере в проекции нижних отделов цилиарного тела, поэтому не была видна при офтальмоскопии.

    Острота зрения во всех глазах была снижена от светоощущения с правильной коррекцией света до 0,05 без коррекции. Оптическая коррекция улучшала остроту зрения.

    Наличие дислокации ИОЛ являлось прямым показанием к ее репозиции. Она проводилась с помощью офтальмологической хирургической системы Constellation® Vision System, позволяющей применять миниинвазивную бесшовную технологию 25G. Витрэктомия выполнялась по стандартной трёх-портовой методике, через плоскую часть цилиарного тела.

    В 2 глазах (отслойка сетчатки, гемофтальм) она проводилась одномоментно с витреоретинальной хирургией.

    Мы использовали собственный способ хирургической репозиции ИОЛ (заявление в выдаче патента Российской Федерации на изобретение № 2017128520 от 10.08.2017 г.) [7]. Его суть в том, что всем больным выполнялась 25G витрэктомия, в витреальной полости ИОЛ последовательно высвобождалась от фибрилл стекловидного тела и капсульного мешка. Затем, порт на 10 часах удалялся и через склеростому, внутрь стекловидной камеры вводился эндовитреальной пинцет, которым захватывалась дужка ИОЛ и выводилась наружу. Ее обвязывали и затягивали узлами нитью 10/0, затем аккуратно вправляли вновь в витреальную полость. Подобную манипуляцию проводили и с другой дужкой ИОЛ через склеростому на 4 часах.

    После этого выполнялась центрация ИОЛ в просвете зрачка за радужкой таким образом, чтобы ее гаптические элементы находились в цилиарной борозде, после чего она подшивалась к склере нитями, фиксированными к ее гаптическим элементам [7].

    Способ отличается минимальной травматичностью и более высокой степенью фиксации ИОЛ в необходимом положении в сравнении с другими методиками [6, 11].

    Углубленно изучались особенности, трудности хирургической техники репозиции и фиксации ИОЛ, интра- и постоперационные осложнения.

    УБМ выполнялась всем пациентам в раннем и отдалённом хирургических периодах. Нами использовался офтальмологический ультразвуковой диагностический прибор Aviso (Франция) с датчиком рабочей частоты 50 МГц. Исследование проводилось через вязкую контактную среду, созданную на передней поверхности глазного яблока в положении пациента лёжа на спине, с помощью специальной ванночки.

    Она позволяла визуализировать достигнутое при репозиции положение ИОЛ, определить положение ее оптической и гаптической частей по отношению к радужке и цилиарному телу, (расстояние по перпендикуляру к ближайшей точке). Кроме того, выяснялась глубина залегания, расстояние от лимба интрасклеральных швов, фиксирующих линзу, что важно для прогноза.

    Критериями адекватности положения ИОЛ являлось соотносительность плоскости ИОЛ к плоскости радужной оболочки (т.е. параллельность), положение гаптических элементов в цилиарной борозде.

    Исследование выполнялось в сроки от 3 до 14 месяцев после репозиции ИОЛ.

    Результаты и обсуждение

    Во всех глазах удалось осуществить репозицию дислоцированной ИОЛ в область цилиарной борозды и закрепить ее положение с помощью интрасклеральных «убегающих» швов.

    Перед выпиской (4-5 сутки) все глаза соответствовали 2-й степени ответной реакции глаз на хирургическую травму. Острота зрения в двух глазах составила 1,0; в двух – 0,6-0,7, в остальных глазах острота зрения повысилась, но была пониженной из-за имевшейся ранее отслойки сетчатки.

    При УБМ-оценке адекватности достигнутого положения ИОЛ, оказалось, что в 3 глазах положение ИОЛ было строго параллельно плоскости радужки, оба ее гаптических элемента фиксировались швами точно в проекции цилиарной борозды. В 6 глазах была выявлена лёгкая асимметрия положения ИОЛ после репозиции. Из них, в 2-х глазах дужка ИОЛ упиралась в зону несколько позади цилиарной борозды. Ещё в 2-х случаях одна из дужек была фиксирована в проекции цилиарной борозды, а другая несколько кпереди.

    На 2 глазах дужки ИОЛ были фиксированы в зоне цилиарной борозды, но при этом оптическая часть ИОЛ оказалась ротированной за счёт разворота самих дужек. Поэтому, соответственно, был несколько смещен её оптический центр. Это возникло после репозиции моделей ИОЛ Akreos® Adapt AO – у этой ИОЛ имеются 4 дужки, а их фиксация была выполнена только на двух дужках; а также ИОЛ модели Ханита – за счет массивной оптической части при мягких и тонких дужках.

    В 2 глазах, где имелись интраоперационные затруднения репозиции дужек ИОЛ в цилиарную борозду, при УБМ выявилось наличие локальный отслойки цилиарного тела площадью 3-4 мм. Вероятно, это было обусловлено его травматизацией при затруднении размещения дужки ИОЛ в проекции цилиарной борозды. В этих глазах пришлось выполнять эту манипуляцию повторно.

    При оценке адекватности локализации интрасклеральных швов, фиксирующих гаптическую часть ИОЛ оказалось, что в 7 глазах они были наложены адекватно: на 2/3 толщины склеры, в 1м глазу – лишь на 1/2 толщины склеры, на одном глазу – чересчур поверхностно – на 1/3 толщины склеры, что способствовало отклонению кзади нижней дужки ИОЛ под небольшим углом к радужке.

    Спустя 10-12 месяцев, все глаза были спокойными. Острота зрения большинства глаз была стабильной.

    Во всех глазах передняя камера была равномерная, зрачок круглый, центрирован. В просвете зрачка определялась оптическая часть ИОЛ в адекватном положении. Уровень ВГД соответствовал 16-24 мм рт.ст.

    При УБМ-исследовании положения репозированной после дислокации ИОЛ, состояние интрасклеральных швов оказалось стабильным, без признаков рассасывания во всех глазах. Другая положительная особенность заключалась в том, что локальная отслойка цилиарного тела отсутствовала, это свидетельствовало о её самоприлегании.

    Выводы

    1. Предлагаемый способ репозиции и фиксации дислоцированной ИОЛ оказался технически несложным, малотравматичным и надежно обеспечивал фиксацию гаптических элементов ИОЛ.

    2. УБМ исследование позволило во всех «слепых» для офтальмоскопии случаях уточнить зону локализации дужек репозированной после дислокации ИОЛ относительно проекции цилиарной борозды, определить степень адекватности фиксирующих интрасклеральных швов.

    3. Репозиция ИОЛ позволила значительно повысить остроту зрения во всех 6 глазах. Ассиметричное положение дужек ИОЛ относительно проекции цилиарной борозды, обнаруженное в 2 глазах, существенно не повлияло на их функциональные результаты.