Возможности ультразвуковой биомикроскопии в выборе объема реконструкции переднего отрезка глаза в ходе кератопротезирования у пациентов с сосудистыми бельмами 4-5 категории

     Сосудистые бельма 4-5 категории (по классификации Филатова В.П. и Бушмича Д.Г., 1947) сопряжены с грубыми изменениями в переднем отрезке глаза (ПОГ), такими как неравномерность, истонченность роговицы, синдром мелкой передней камеры, заращение зрачка, иридокорнеальные и иридохрусталиковые синехии, ретрокорнеальная и предрадужная мембрана, набухание и помутнение хрусталика [7-9, 11, 14, 15]. Своевременно не диагностированные изменения в ПОГ у пациентов данной группы приводят к формированию таких грозных осложнений, как инфицированность и фистулизация бельма, эндофтальмит, глаукома, часто приводящие к функциональной гибели глаза [7, 9, 11, 14]. Кератопротезирование является единственно возможным методом восстановления зрительных функций у данных пациентов [7, 9, 11, 14]. Однако зачастую проведение кератопротезирования без мелиоративных и оптико-реконструктивных операций на структурах ПОГ является малоэффективным и ведет к асептическому некрозу роговицы и протрузии кератопротеза (7,8-75%) [7-9, 11, 14].

    Трудность определения адекватной тактики лечения сосудистых бельм обусловлена сложностью первичной диагностики, так как проведение биомикроскопии, офтальмометрии, тонометрии и других резко затруднено, а иногда и невозможно, результаты часто бывают недостоверными из-за изменения прозрачности, кривизны, формы и тургора роговицы [7, 9, 11, 14]. На современном этапе выделяют только два метода диагностики, позволяющие дать прижизненную оценку состояния структур ПОГ при непрозрачности оптических сред, — ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) и оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза. УБМ — современный высокотехнологичный метод биомедицинских исследований, позволяющий получать изображение поперечных сечений тканей глазного яблока в реальном времени с микроскопическим разрешением in vivo без нарушения целостности глаза.

    Метод УБМ впервые был описан Pavlin C.J., Sherar M.D., Fosterin F.S. в 1990 г. (г. Торонто, Канада), а в 1991 г. — опубликованы первые результаты клинического применения данного метода [19, 20]. В настоящее время в литературе имеются данные, показывающие высокую диагностическую ценность использования УБМ у пациентов с воспалительными и деструктивно-дегенеративными заболеваниями век, роговицы и склеры; аномалиями рефракции; открытой и закрытой травмой глаза; в хирургии роговицы, катаракты, глаукомы; а также о хорошей корреляции УБМ с результатами гистологических исследований [1-6, 10, 12, 13, 15-19]. Однако отсутствуют данные, в полном объеме отражающие изменения анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза (ПОГ) у пациентов с ожоговыми сосудистыми бельмами 4-5 категории.

    Таким образом, своевременная и объективная оценка состояния ПОГ позволяет выбрать наиболее оптимальный и полный способ хирургического лечения пациентов с сосудистыми бельмами на базе кератопротезирования.

    Цель

     Применение УБМ для определения объема реконструкции ПОГ в ходе кератопротезирования у пациентов с сосудистыми бельмами 4-5 категории.

    Материал и методы

    Проведено обследование 54 пациентов (54 глаза) с сосудистыми ожоговыми бельмами 4-5 категории, из них 8 женщин и 46 мужчин в возрасте от 25 до 82 лет. На всех оперируемых глазах ранее были выполнены неоднократные оперативные вмешательства. На 46 глазах из 54 исследуемых произведено 219 операций. Среди них лидирующие позиции занимали: укрепление бельма (71), кератопластика (48), кератопротезирование (28), экстракция катаракты (19), устранение симблефарона (13). Всем пациентам наряду с классическим комплексом диагностических мероприятий (сбор анамнеза; биомикроскопия; визометрия; периметрия; электрофизиологическое исследование; тонометрия; эхобиометрия и Б-сканирование) проводили УБМ. УБМ выполняли на аппарате UBM-840 (Humphrеy, США) по общепринятой методике.

    Оценивали роговицу (сферичность, толщину, равномерность среза, наличие перфораций); наличие ретрокорнеальной и/или предрадужной мембраны; равномерность и глубину передней камеры; величину угла передней камеры; наличие синехий; состояние и положение радужки, хрусталика и цилиарного тела; наличие заращения зрачка; состояние интраокулярных имплантов (кератопротез, дренаж, линза). На основании данных диагностики всем пациентам проведено кератопротезирование с имплантацией протеза модели Федорова-Зуева: классическим способом 20, пересадкой роговично-протезного комплекса с одномоментной реконструкцией ПОГ 34.

    УБМ проводилось всем пациентам до операции, через 7 дней, а затем через 1, 3, 6, 12, 24 мес. после операции, а также в случае развития осложнений. Срок наблюдения составил 2 года.

    Результаты и обсуждение

     Острота зрения до операции у всех пациентов была снижена до 0,001 — 1/∞ рr. сerta. Внутриглазное давление (ВГД) составило 16,4±2,8 мм рт.ст. У всех пациентов наблюдалось изменение функционального состояния аксиального пучка зрительного нерва различной степени тяжести. Длина передне-задней оси глаза составила от 19,21 до 28,17 мм. Ультразвуковое Б-сканирование в 59 случаях показало деструкцию стекловидного тела.

    Биомикроскопически у всех пациентов роговица была мутной и рубцово-измененная во всех слоях с выраженной васкуляризацией, оптический срез ее не определялся. Глубокие слои роговицы, структуры переднего и заднего отрезка глазного яблока не офтальмоскопировались (рис. 1). На 54 глазах, за время наблюдения, было выполнено 121 УБМ-исследования.

    Результаты УБМ-томограмм пациентов, произведенных до оперативного вмешательства, представлены в табл. 1.

    На основании анализа УБМ-сканограмм были выявлены анатомо-топографические особенности ПОГ при бельмах 4-5 категории. Для пациентов с данной патологией характерно неравномерное увеличение толщины роговицы с ее рубцовым уплощением; наличие выраженных иридокорнеальных сращений на периферии (в области УПК) с сохранением в центральных отделах уменьшенной в размерах передней камеры; гипертрофия радужки и гипотрофия цилиарного тела (рис. 2).

    Полученные результаты позволили нам выбрать тактику хирургического лечения каждого из данных пациентов. Основополагающими критериями по УБМ явились — толщина и равномерность роговицы, выраженность спаечного процесса в ПОГ, изменение хрусталика/ИОЛ (наличие помутнения, увеличения передне-задней оси, подвывих, люксация, децентрация). В случае равномерного и превышающего по толщине 700 мкм бельма без значимых изменений в ПОГ (отсутствие или наличие в 1-2 сегментах иридокорнеальных сращений, отсутствие изменений хрусталика/ИОЛ, афакия) при нормальном уровне ВГД производили классическое кератопротезирование моделью Федорова-Зуева в 2 этапа (20). При неравномерности бельма или толщине его менее 700800 мкм выполняли пересадку роговично-протезного комплекса (рис. 3) (34). При этом наличие иридо-корнеальных сращений на разном протяжении в УПК, сращенное бельмо, разрастание ретрокорнеальной или предрадужной мембраны, заращения зрачка, увеличение передне-задней оси хрусталика, выраженный подвывих, люксация хрусталика или ИОЛ, наличие полурассосавшегося хрусталика являлось показанием для одномоментной реконструкции ПОГ (рис. 4а, б) (с выполнением АГО и имплантацией клапана Ahmed (32), иссечением ретрокорнеальной мембраны (17), синехиотомией (34), иридопластикой (21), экстракцией катаракты (17) или ленсэктомией (10), передней витрэктомией (8)). Следует упомянуть, что в случае равномерного и превышающего по толщине 700 мкм бельма, но с выраженными вышеописанными изменениями в ПОГ, также выбирали тактику одномоментной реконструкции ПОГ с пересадкой роговично-протезного комплекса. Комбинированная одномоментная операция открывала широкий доступ и хороший визуальный контроль к структурам ПОГ и позволяла в полном объеме выполнить реконструкцию. Так на основании УБМ у 54 пациентов было выполнено 193 оперативных вмешательства.

     После операции, при наблюдении до 2 лет, во всех случаях отмечали повышение остроты зрения от 0,03 до 1,0 со стабилизацией к 3 мес. Уровень ВГД, измеряемый различными методами, был в пределах нормы и в аналогичный срок послеоперационного периода составил 12,3±3,5 мм рт.ст.

    Контроль за положением кератопротеза и дренажа клапана Ahmed, а также за состоянием структур ПОГ осуществлялся не только методом биомикроскопии, но и УБМ. Результаты УБМ-исследования пациентов, произведенных в разные сроки после оперативного вмешательства, представлены в табл. 2.

    В срок наблюдения до 1 мес. на основании анализа УБМ-томограмм во всех 100% случаях положение кератопротеза в слоях роговицы было равномерное в глубоких слоях роговицы и по центру. Затеков и карманов между роговичными лоскутами выявлено не было. У всех пациентов после пересадки роговично-протезного комплекса наблюдалось увеличение глубины передней камеры на 620±264 мкм и отсутствие иридокорнеальных сращений (ввиду выполняемой интраоперационно синехиотомии и иридопластики). Дренаж клапана Ahmed, располагающийся в передней камере глаза (10) и задней камере (28), был в правильном положении с проходимым просветом.

    В послеоперационном периоде при наблюдении от 1 до 24 мес. по данным УБМ у 42 из 52 пациентов (77,8%) отмечалось равномерное в глубоких слоях роговицы расположение кератопротеза (рис. 5). Однако за аналогичный период метод УБМ позволил диагностировать и подтвердить асептический некроз роговицы с протрузией кератопротеза у 12 пациентов (22,2%), из них у 3 пациентов — с фильтрацией влаги передней камеры. Также выявлены такие осложнения кератопротезирования, как катаракта (4 (7,4%)), зарастание оптического цилиндра (2 (3,7%)), ретропротезная мембрана (9 (16,7%)), повышение внутриглазного давления (1 (1,8%)). Необходимо отметить, что во всех случаях у пациентов с пересадкой роговично-протезного комплекса, начиная с 1 мес. после операции, наблюдалось прогрессирование рубцовых процессов в передней камере глаза с формированием иридокорнеальных сращений на разном протяжении в УПК. Следует упомянуть, что биомикроскопически диагностировать клапонообразные дефекты роговицы; фистулы, имеющие частичный ход под опорной пластиной кератопротеза; а также оценить положение и проходимость дренажа клапана Ahmed практически невозможно. Поэтому особой диагностической ценностью явилась возможность метода УБМ определять наличие данных осложнений кератопротезирования. Так, в 1 случае через 16 мес. после оперативного вмешательства методом УБМ была диагностирована дислокация дренажа клапана Ahmed из ПОГ, ввиду разрастания ретропротезной мембраны, в слои склеры (рис. 6). Данному пациенту произведена повторная имплантация клапана Ahmed с иссечением мембраны. Основным осложнением явился стромальный некроз роговицы, выявленный у 12 пациентов из 54, из них у 3 — с фистулизацией бельма (у 1 пациента протрузия кератопротеза произошла дважды, еще в 1 случае — четырежды, у 10 пациентов — 1 раз (16 случаев асептического некроза бельма).

     Метод УБМ, в случаях протрузии кератопротеза, позволил диагностировать наличие истончений или перфораций роговицы, как около оптического цилиндра кератопротеза, так и на периферии опорной пластины, с четким указанием их положения и протяженности; диагностировать наличие выстояния оптических или гаптических элементов кератопротезов над уровнем бельма (рис. 7). Полученные результаты позволили выбрать тактику хирургического лечения осложнений кератопротезирования. При наличии незначительных признаков некроза бельма над кератопротезом (10 случаев из 16) проводили покрытие роговицы лоскутом аутоконъюнктивы или аутослизистой губы. При обширном некрозе (3 случая из 16) укрепляли бельмо донорским роговичным гомотрансплантатом, с последующим укрыванием его сверху аутоконъюнктивой или аутослизистой губы. При фистулизации роговицы (в 3 случаях из 16) производили удаление кератопротеза с кератопластикой. Это позволило сохранить кератопротез в глазу у 9 из 12 пациентов.

    Заключение

    Метод УБМ позволил оценить анатомо-топографические параметры ПОГ у пациентов с бельмами 4-5 категории, особенностью которых явились: рубцовое уплощение роговицы (100%); неравномерное (63%) увеличение толщины (90,7%) бельма; наличие выраженных иридокорнеальных сращений (98,2%) на периферии (в области УПК) с сохранением в центральных отделах уменьшенной в размерах передней камеры (92,6%); гипертрофия радужки (90,7%) и гипотрофия цилиарного тела (92,6%). На основании полученных данных 54 пациентам было выполнено 193 оперативных вмешательства, включающих реконструкцию ПОГ (АГО с имплантацией клапана Ahmed (59,3%), иссечение ретрокорнеальной мембраны (31,5%), синехиотомию (63%), иридопластику (38,9%), экстракцию катаракты (31,5%) или ленсэктомию (18,5%), переднюю витрэктомию (14,8%)) и кератопротезирование (по классической методике моделью Федорова-Зуева (37%), пересадкой роговично-протезного комплекса (63%)). Особой ценностью УБМ в послеоперационном периоде явилась возможность диагностировать клапонообразные дефекты роговицы; фистулы, имеющие частичный ход под опорной пластиной кератопротеза; а также оценить положение и проходимость дренажа клапана Ahmed. Метод УБМ при наблюдении до 2 лет позволил диагностировать и подтвердить асептический некроз роговицы с протрузией кератопротеза у 12 пациентов (22,2%) (у 3 пациентов с фильтрацией влаги передней камеры) и дислокацию дренажа клапана Ahmed из ПОГ у 1 пациента. Полученные результаты позволили выбрать тактику хирургического лечения осложнений кератопротезирования, что позволило сохранить кератопротез в глазу у 9 из 12 пациентов.