Рис. 1. Информация о лекарственном препарате Хилабак Омега
Рис. 2. Оценка жизнеспособности различных типов клеток на 3-и сутки культивирования
В настоящее время «Thea» является одной из ведущих фармакологических компаний, которая специализируется на разработке и производстве офтальмологических препаратов без консервантов. Симпозиум был посвящен причинам возникновения, профилактике и лечению синдрома «сухого глаза» (ССГ) и блефаритов у пациентов в амбулаторной практике, а также до- и послерефракционной и катарактальной хирургии. В частности, была затронута тема цитотоксического эффекта вспомогательных компонентов, входящих в состав глазных капель, и их влияние на глазную поверхность.
Программа заседания включала выступления следующих докладчиков: д.м.н. Майчук Д.Ю. (ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова), к.м.н. Околов И.Н. (ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Санкт-Петербургский филиал), д.м.н., профессор Янченко С.В. (кафедра глазных болезней ФГБОУ ВО «Кубанского государственного медицинского университета» Минздрава РФ).
На сегодняшний день большую актуальность для практической офтальмологии приобретает проблема диагностики и ССГ, развивающегося или ухудшающегося после оперативных вмешательств. Одним из волнующих вопросов также является правильная подготовка таких пациентов перед запланированной операцией. Известно, что развитие ССГ в послеоперационном периоде связано с пересечением нервных волокон и изменением функционирования рефлекторной дуги слезообразования, а также асферичностью поверхности роговицы, нарушающей формирование слезной пленки. В результате данных механизмов, развиваются или усиливается уже существующие симптомы ССГ (Д.Ю. Майчук, Е.Г. Полунина, 2004; А.А. Бойко, С.В. Янченко и др., 2006; В.Н. Трубилин и др., 2010). Доказано, что длительное закапывание глазных капель после оперативного вмешательства является дополнительным фактором развития и ухудшения ССГ, так как консерванты, входящие в состав большинства глазных капель, оказывают токсическое действие на слезную пленку. (C. Baoudouin, 2008) Стоит отметить, что у пациентов старшей возрастной группы риск возникновения данного заболевания в послеоперационном периоде увеличивается, так как пациенты данной возрастной категории зачастую имеют сопутствующие соматические заболевания и принимают системные или местные препараты для их лечения, которые в свою очередь тоже способствуют развитию или ухудшению ССГ ( Полунин Г.Е., Куренков В.В. и др., 2003, А.А. Бойко, С.В. Янченко и др., 2006) Отдельной группой являются пациенты, имеющие в анамнезе блефарит и планирующие офтальмологическую операцию. Учитывая особенности послеоперационного периода, важно при подготовке пациента к рефракционной операции тщательно выявлять наличие признаков блефаритов и блефароконъюнктивитов, так как это может послужить причиной развития ССГ и послеоперационных воспалительных осложнений (Г.С. Полунин, Полунина Е.Г., 2008, P.J. Driver, 2005). Данным вопросам и был посвящен сателлитный симпозиум, организованный компанией «Thea».
Первым выступил д.м.н. Дмитрий Юрьевич Майчук с докладом на тему «Подготовка пациентов с блефаритом к рефракционной хирургии». Свое выступление Дмитрий Юрьевич начал с того, что всегда встает вопрос о том, кто именно должен заниматься лечением таких пациентов: врач первичного приема или хирург. Он отметил, что это больше относится к обязанностям врача первичного приема, а у хирурга всегда должно быть обострено внимание, и не стоит брать пациента на операцию с такими сопутствующими глазными патологиями.
Выделяют два видаблефаритов у рефракционных пациентов: передний– аллергический и задний – мейбомеит. В диагностике заднего мейбомеита всегда стоит обращать внимание на жалобы пациента, обычно они связаны с тяжестью и отеком век, белым пенистым отделяемым и трудностью открывания глаз утром. Подготовка таких пациентов должна проходитьза 1 месяц до операции. Она включает в себя гигиену век (массаж края век средствами Теагель, салфетки Блефаклин), БАДЫ с омега 3 и 6 (Хилабак омега в течение 3 месяцев), слезозаместительные препараты (СЗП) и антибиотики.
Хилабак Омега – это сбалансированный комплекс для поддержания зрения, разработанный диетологами и офтальмологами, специализирующимися на изучении ССГ. Он содержит омега-3 и омега-6 полиненасыщенные ЖК, также гамма-линоленовую кислоту, оказывает влияние на продукцию липидного слоя СП. В составе также имеются антиоксиданты – цинк и витамины. Витамины Е и С участвуют в защите клеток от окислительного разрушения. Витамин В6 способствует нормализации липидного обмена, В9 участвует в различных метаболических процессах, в синтезе аминокислот и нуклеиновых кислот. Витамин В12 повышает способность тканей к регенерации (рис.1). Для коррекции микрофлоры следует применять местную антибактериальную терапию (Азидроп) или использовать антисептические капли (Витабакт). Дмитрий Юрьевич подчеркнул, что обязательно стоит назначатьСЗТ, а именно: на основе гиалуроновой кислоты (Хилабак 0,15%), с осмопротекцией эпителия (Теалоз), который создает эффект улучшения репарации и восстановления муцинов.
Рис. 3. Влияние ПСТ на клетки эпителия конъюнктивы человека
Рис. 4. Оценка жизнеспособности клеток при контакте с Бензалконий хлоридом в различных концентрациях
Следующий докладчик – к.м.н. Околов И.Н. – представил доклад на тему
«Возможности клеточных технологий в оценке безопасности слезозаместителей».
В начале своего выступления Игорь Николаевич акцентировал внимание на то, что любой СЗП содержит активные вещества (натрия гиалуронат, гипромеллоза, катионная наноэмульсия, трегалоза и др.) и вспомогательные консерванты (бензалкония хлорид), буферные вещества (боратный, фосфатный, цитратный), антиоксиданты (ЭДТА, натрия бисульфит), осмотические агенты (пропиленгликоль, глицерин, декстроза), пролонгаторы (повидон, желатин, метилцеллюлоза), которые могут оказывать цитотоксические действия на роговицу и конъюнктиву и опосредованно влиять на возникновение синдрома лимбальной недостаточности (СЛН).Данный синдром, как правило, связан с повреждением лимбальных стволовых клеток, вследствие ожога роговицы, травм, хирургических вмешательств, воспалительных заболеваний, синдрома Стивенса-Джонсона или кровоизлияний. Игорь Николаевич отметил, что на сегодняшний день активно изучаются возможности клеточной технологии: регенерация и замещение клеток, тканей и органов для восстановления утраченных ими функций и структуры. Сегодня существуют препараты, стимулирующие регенерацию на основе продуктов культивирования клеток, искусственные клеточные элементы и органы, клеточные культуры, модификации перепрограммирования клеток человека для регенеративной медицины.
Игорь Николаевичв своем докладе представил результаты исследования, проведенного совместно с коллегами из ФГБУН Цитологического Института РАН Санкт-Петербурга, по оценке invitro цитотоксического действия различных групп препаратов, которые офтальмологи используют в своей практике, в частности, СЗП. Игорь Николаевич добавил, что ни одна группа лекарственных топических форм не содержит такое разнообразие химических консервантов, как препараты слезозаместительного ряда (рис. 2).
В результате проведенных исследований выяснилось, что наименьшей цитотоксичностью из большого спектра препаратов обладают препараты Теалоз и Хилабак. Они не оказывали никакого токсического воздействия на клетки конъюнктивы и роговицы (Александрова О.И., Околов И.Н., Хорольская Ю.И. и др., 2018) (рис. 3).
Рис. 5. Оценка жизнеспособности лимбальных и стволовых клеток человека и кролика на 3-и сутки культивирования в питательной среде
Рис. 6. Влияние Бензалкония хлорида на клеточные структуры
Известно, что роль стволовых клеток сейчас достаточно широко используется в медицине и, в том числе, в офтальмологии для токсикологических исследований. Как пример, Околов Игорь Николаевич представил данные зарубежных исследований оказания цитотоксического действия бензалкония хлорида, так как этот консервант входит в состав большинства фармакологических глазных капель (рис. 4).
В данной работе зарубежных коллег, которая была посвящена изучению цитотоксичности различных клеток в том числе и стволовых, он оказался цитотоксичным в большей степени в отношении клеток роговицы, нежели лимбальных стволовых клеток.
Были проведены эксперименты, когда с помощью бензалкония хлорида на модели лимбальных эпителиальных стволовых клеток исследователи пытались вызвать синдром лимбальной недостаточности (LinZ., HeH., ZhouTetal., 2013). Игорь Николаевич совместно с коллегами из лаборатории клеточных культур ФГБУН Цитологического Института РАН Санкт-Петербурга провели исследование, где сравнивали результаты цитотоксичности слезозаместительных препаратов в условиях invitro на нетрансформированных линиях лимбальных стволовых клеток человека и кролика. Объектом исследования послужили 18 слезозаместительных препаратов, методом оценки цитотоксического воздействия был МТТ -тест.
Околов Игорь Николаевич в своем докладе поделился результатами этого исследования, из которых видно, что препараты с различными консервантами и детергентами на 3-и сутки имеют минимальную метаболическую активность в клетках эпителия роговицы и конъюктивы, а препараты, в которые не входят консерванты (Теалоз Дуо, Хилабак, Теалоз), имеют максимальный индекс пролиферации клеток (рис. 5).
Представленные исследования в выступлении Околова И.Н. подтверждают, что разработка модельных систем на основе культивируемых клеток тканей глаза позволяет изучить действия глазных капель на жизнеспособность клеток в условиях invitro и дает возможность решения проблемы устранения нежелательных реакций, возникающих при лекарственной терапии.
С завершающим докладом выступил профессор Янченко Сергей Владимирович, выступление было посвящено изменениям глазной поверхности до и после рефракционной и катарактальной роговичной хирургии – возможностям диагностики и оптимизации коррекции. Механизм возникновения ССГ после оперативных вмешательств широко известен и связан с пересечением нервных волокон, реиннервация которых происходит приблизительно через 3-6 месяцев, что сказывается на снижении объема слезы, появлению нейро-эпителиопатии и снижению стабильности слезной пленки (СП) (A. Denoyeretal., 2015; E. Donnenfield, 2014;A.E.Levitt, 2015). Данная форма ССГ связана с нарушением липидного слоя СП, за счет чего и происходит нарушение ее стабильности, поэтому для безопасной и прогнозируемой хирургии необходимо предоперационное выявление ССГ и его предоперационная коррекция (E. Donnenfield, 2014). Сергей Владимирович также упомянул о влиянии консервантов на развитие ССГ и цитотоксичность вспомогательных веществ, входящих в их состав, в частности, бензалкония хлорида. В своем докладе Сергей Владимирович предоставил иллюстрации, на которых была представлена гибель культуры клеток при воздействии на них бензалкония хлорида (C. Baudouinetal, 2010) (рис. 6). Автор подчеркнул, что периоперационно пациенту обычно назначается очень большое количество капель, содержащих в своем составе консерванты, что также может оказывать цитотоксическое действие и может усугублять ССГ. Изменение глазной поверхности по типу ССГ после роговичной рефракционной и катарактальной хирургии приводит к неудовлетворенности пациентов результатами хирургии, они отмечают субъективный дискомфорт, связанный с послеоперационными изменениями глазной поверхности. Также могут возникнуть рефракционные ошибки, связанные с предоперационными изменениями глазной поверхности. Зарубежными коллегами был проведен метанализ большого количества иностранных публикаций, который показывает, что ССГ до и после операции составляет от 38 до 75 процентов (M. Steinet. al., 2011). Автор проводил в 2017-2018 гг. собственное исследование, которое включало 600 пациентов. Данное исследование было разделено на две части. В первой у пациентов проводили диагностику стабильности и время разрыва СП при отсутствии жалоб и других признаков ССГ. Для оценки функциональности липидного слоя проводили тест Норна. Из полученных данных были сделаны выводы, что показатели пробы от 7 до 10 мм являются субклиническим состоянием, при котором можно оперировать. При нормальном состоянии и нормальной функции мейбомиевых желез нормальная толщина липидного слоя равняется 130 нм, при компрессионной пробе Норна прозрачный секрет выделяется не менее чем из 75% желез (по D.R. Korb).
Для оценки состояния водного компонента слезной пленки использовали тест Ширмера, при показателях более 12 мм и при отсутствии жалоб и других признаков ССГ считали, что данное состояние является субклиническим, при котором можно проводить оперативные вмешательства. При оценке муцино-дефицита и эпителиопатии при окраске лиссаминовым зеленым считали, что к субклиническому состоянию относят условия, при которых окрашиваются более трех полей (роговица, назальная и височная конъюнктива) и суммарная оценка больше трех баллов (по Bijdterveld).
Суммируя результаты проведенного исследования, были сделаны выводы, что по обращенности на «рефракционный» прием ССГ у мужчин -22,6%, у женщин 49,9%, 28, 83% является субклиническим состояние ССГ. По данным первой части исследования Сергей Владимирович предоставил заключение, что распространенность ССГ перед рефракционной хирургией оказалась значительной и составила в общей сложности 38,9% (рис. 7). Необходимо, чтобы рутинный диагностический алгоритм включал оценку симптомов ССГ (шкала OSDI), его возможных факторов риска, определение времени разрыва СП, выявление липидо-дефицита, связанного с ДМЖ (компрессионный тест Норна), водо-дефицита (ОКТ - менискометрия, тест Ширмера) и муцино-дефицита и эпителиопатии конъюктивы и роговицы (окрашивание лиссамин зеленым). Сергей Владимирович отметил, что наиболее распространенными и статистически значимыми факторами риска ССГ у пациентов перед рефракционными вмешательствами оказались – женский пол, дисфункция мейбомиевых желез, аллергия. Определение патогенетического типа ССГ и ведущих факторов риска позволит осуществлять персонализированный подход к терапии.
Вторая часть исследования была связана с методами лечении и оптимизации терапии ССГ у пациентов перед рефракционными операциями, былообследовано 144 пациента. По результатам данного исследования был разработан персонализированный подход к коррекции ССГ. При липидо-дефиците желательно назначать «жидкие» СЗП без консерванта (Хилабак), проводить гигиену век (Теагель, Блефаклин). При вододефиците СП следует назначатьСЗП без консерванта (Хилабак), через 2-3 месяца, если нет положительной динамики,0,05%циклоспорин А, при муцино-дефицит – 3% трегалоза (Теалоз), гиалуронат натрия (Хилабак), если нет положительной динамики – 0,05% Циклоспорин А. При ССГ легкой степени, обусловленном липидо-муцино дефицитом, рекомендованы инстиляции 3% Трегалозы (Теалоз). В сочетании с гигиеной век (Теагель, Блефаклин). При ССГ средней тяжести с нарушением липидо-водо-муциновых слоев гиалуронат натрия (Хилабак) в сочетании с трегалозой 3% (Теалоз) и гигиеной век (Теагель, Блефаклин).
Подходы к периоперационному фармакологическому сопровождению рефракционной роговичной и катарактальной хирургии обусловливаются минимизацией числа лекарственных препаратов, использование средств без токсического консерванта, антибактериального препарата или антисептиков с минимальной кератотоксичностью. В предоперационном периоде рекомендовано использовать Азитромицин (Азидроп), Пиклоксидин (Витабакт), а в послеоперационном периоде – Фторхинолон 3 поколения (0,5%, левофлоксацин – Сигницеф). ГКС в послеоперационном периоде назначают на 3-4 недели со ступенчатой отменой, применяют НПВС с максимальной активностью и минимальной кратностью инстилляций (0,9% Бромфенак – Броксинак). У пациентов с гипосекреторным ССГ средней степени тяжести при неэффективности традиционной терапии ССГ показано применение 0,05%циклоспорина А.
Целью данного симпозиума стало обсуждение современных подходов в диагностике и алгоритмов лечения ССГ и блефаритов у пациентов, планирующих рефракционную или катарактальную операцию. Все выступления были подкреплены как собственными исследованиями, так и исследованиями зарубежных коллег, что говорит об актуальности данных проблем в мировой офтальмологии. На основе этих исследований был отмечен положительный эффект препаратов компании «Thea» у пациентов с нарушением слезообразования и доказана максимальная их безопасность в отношении чувствительных клеток роговицы и конъюнктивы. Препараты компании «Thea» обладают минимальным цитотоксическим эффектом, что говорит о том, что лекарственные препараты этой компании можно использовать в периоперационном периоде у пациентов.
