Рис. 1. Пациентка Д., вторичная витреоретинальная лимфома. Фотография выпота в стекловидном теле по типу «северного сияния»
Fig. 1. Patient D., secondary vitreoretinal lymphoma. Photo of an effusion in the vitreous body of the «polar lights» type
Рис. 2. Пациентка Д., вторичная витреоретинальная лимфома: а) фотография глазного дна в зоне биопсии сетчатки, окруженной лазерными коагулятами; б) снимок ОКТ зоны биопсии сетчатки. Слева от участка ретинотомии выраженный гиперрефлективный отек с экранированием глубжележащих слоев сетчатки, справа — гиперрефлективный отек сетчатки с недифференциируемыми слоями сетчатки
Fig. 2. Patient D., secondary vitreoretinal lymphoma: a) photo of the retinal biopsy area surrounded by laser coagulates; б) OCT scan of the retinal biopsy area. To the left of the retinotomy site is marked hyperreflective edema with shadowing of the underlying retinal layers, to the right is hyperreflective retinal edema with undifferentiated retinal layers
Актуальность
Внутриглазные лимфомы относятся к редким формам экстранодальных неходжкинских лимфом (НХЛ), c уровнем смертности от 9 до 81% в периоды наблюдения, а время выживания составляет около 12– 35 мес. [1]. Различают хориоидальную, ретинальную и витреоретинальную лимфомы [2]. Если хориоидальная лимфома в основном метастатическая, т.е. возникает на фоне уже имеющейся лимфомы других локализаций, то ретинальная лимфома чаще бывает первичной как проявление первичной лимфомы центральной нервной системы (ЦНС) [3–5]. Метастатические ретинальные лимфомы возникают крайне редко, и диагностика их сложна из-за склонности маскироваться под увеит. Первичная ретинальная лимфома встречается с частотой 0,05 на 100 тыс. в год и составляет 1–2% от лимфом органа зрения.
Вторичная метастатическая лимфома составляет 12–19% от всех ретинальных лимфом [6]. Ввиду редкости заболевания в рамках одного регионального лечебного центра не удается накопить необходимый опыт для ранней диагностики и выбора правильной тактики лечения.
Цель
Представить серию клинических случаев метастатической ретинальной лимфомы с описанием клинических особенностей и диагностических мероприятий.
Материал и методы
За период с 2020 по 2024 г. в офтальмологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского у 3 пациентов была диагностирована вторичная (метастатическая) лимфома. Одному больному с первичной лимфомой головного мозга был установлен диагноз первичной ретинальной лимфомы. Сводные данные о пациентах приведены в таблице 1.
Результаты
Случай 1. Пациентке П., 52 лет, в 2008 г. была выполнена эксцизионная биопсия лимфоидной опухоли верхнего конъюнктивального свода левого глаза. Гистологически в ткани инфильтрата выявлены признаки диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДВКЛ), возникшей на фоне опухолевой трансформации MALT-лимфомы.
В последующем пациентка находилась под динамическим наблюдением.
Через 11 лет больная отметила резкое ухудшение состояния левого глаза: максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) снизилась до светоощущения, была выявлена выраженная инфильтрация сетчатки, диск зрительного нерва (ДЗН) не визуализировался. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ), гиперрефлективный отек внутренних слоев сетчатки, выраженная субфовеолярная отслойка нейроэпителия. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и орбит (выполнена в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина) не выявила объемных образований. При спинномозговой пункции цитоз не выявлен. Диагноз нейролейкемии подтвержден цитологически: после выполнения частичной витрэктомии и тонкоигольной аспирационной биопсии инфильтрата сетчатки были получены три образца (стекловидное тело, задняя гиалоидная мембрана, инфильтрат сетчатки). Цитологическое и иммуноцитологическое исследования биоптата сетчатки подтвердили наличие опухолевых клеток, характерных для ДВКЛ.
Пациентка получила лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина метотрексатом, темозоломидом и ритуксимабом с полной резорбцией опухолевой ткани на глазном дне левого глаза, однако МКОЗ левого глаза осталась низкой — 0,01.
Через 11 мес. после поражения левого глаза пациентка отметила резкое снижение зрения на правом глазу и развитие полной слепоты. В верхней половине глазного дна правого глаза, включая макулу, выявлена плотная инфильтрация сетчатки с обширными кровоизлияниями. В левом глазу новых очагов не зарегистрировано.
Клиническая картина правого глаза была идентична ранее наблюдавшейся лейкемической инфильтрации левого глаза.
Пациентке в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина назначена таргетная терапия ибрутинибом, дистанционная лучевая терапия на обе орбиты (СОД 38 Гр) и профилактическое облучение головного мозга (СОД 28 Гр).
В течение короткого времени после начала лечения МКОЗ правого глаза восстановилась до 0,8. Значительное улучшение связывается как с ранним началом терапии, так и с изменением ее схемы. МКОЗ левого глаза остается резко сниженным — 0,01 эксцентрично снизу. По данным позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), признаков патологического накопления радиофармпрепарата не выявлено. Срок наблюдения после окончания лечения составляет 5 лет. Пациентка остается под постоянным наблюдением онкогематолога и офтальмолога [8].
Случай 2. Пациентка Ч., 53 лет, обратилась к оториноларингологу по поводу постоянной заложенности носа. По данным МРТ выявлено объемное образование верхнечелюстной пазухи слева. Были проведены эндоскопическая септопластика, левосторонняя гайморотомия, фронтотомия и биопсия образования. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования биоптата выявили ДВКЛ негерминального типа. При ПЭТ/КТ выявлены метаболически активные очаги в верхнечелюстной пазухе слева, в левом надпочечнике, в клетчатке бедер. Установлен диагноз ДВКЛ IV стадии с вовлечением левой верхнечелюстной пазухи, левого надпочечника и мягких тканей бедер. Проведена интратекальная химиотерапия (дексаметазон, цитозар, метотрексат).
В дальнейшем пациентка проходила иммунохимиотерапию по протоколу R-CHOP. После проведения 8 курсов иммунохимиотерапии и курса дистанционной лучевой терапии на область верхнечелюстной пазухи (СОД 30 Гр) достигнута полная ремиссия.
Через 18 мес. от начала заболевания пациентка отметила резкое снижение зрения левого глаза. При осмотре глазного дна визуализировались характерные суб- и интаретинальные разнокалиберные отложения, склонные к слиянию в макулярной области. Инфильтраты имели различные оттенки желтого цвета: желто-белые и желто-оранжевые на средней и крайней периферии и более кремовые в макулярной и парамакулярной областях.
По данным ОКТ левого глаза в области средней и крайней периферии определялись множественные субретинальные инфильтраты и иррегулярность в области пигментного эпителия сетчатки. В макуле определялись гомогенные сливные гиперрефлективные депозиты в субретинальном пространстве между пигментным эпителием и мембраной Бруха.
Через 2 мес. появился выпот в стекловидном теле в виде пластов, характерный для витреоретинальной лимфомы. При офтальмоскопии количество и интенсивность инфильтратов уменьшились, а на средней и крайней периферии сетчатка приобрела вид «шкуры леопарда». При исследовании биоптата стекловидного тела левого глаза была выявлена витреоретинальная лимфома ДВКЛ. Пациентка была направлена на противоопухолевое лечение к онкогематологу.
Случай 3. Пациентка Д., 59 лет, в течение 5 лет проходила лечение у гематолога по поводу аутоиммунной гемолитической анемии. Произведено удаление селезенки, по данным гистологического и иммуногистохимического исследования трепанобиоптата установлен диагноз лимфома маргинальной зоны с транформацией в ДВКЛ. Проходила противоопухолевое лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, считалось, что находится в ремиссии. Через 18 мес. с момента установления диагноза НХЛ отметила снижение остроты зрения правого глаза.
При поступлении: МКОЗ правого глаза — движение руки у лица, внутриглазное давление (ВГД) в норме.
В стекловидном теле правого глаза офтальмоскопировались характерные изменения по типу «северного сияния», которые выражались в виде крупных воспалительных клеток, выстилающих волокна стекловидного тела
Таблица 1 Ретинальная/витреоретинальная лимфома у больных с «внеглазной» лимфомой в анамнезе
Table 1 Retinal lymphoma in patients with a history of extraocular lymphoma
Таблица 2 Различия клинических признаков внутриглазных лимфом
Table 2 Differences in clinical signs of intraocular lymphomas
Оценить состояние сетчатки невозможно из-за выраженного выпота в стекловидном теле. Для выполнения цитологического и иммуноцитологического исследования проведены витреоэктомия с тонкоигольной аспирационной биопсией инфильтрата сетчатки, эндолазерной коагуляцией и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. В связи с наличием в макулярной области плотного серого инфильтрата с нечеткими границами и обилием разнокалиберных кровоизлияний МКОЗ правого глаза при выписке повысилась только до счета пальцев на расстоянии 30 см. Как в макулярной области, так и на средней и крайней периферии визуализировались обширные зоны инфильтративно измененной сетчатки. Зона биопсии пораженной сетчатки находилась в назальном отделе на расстоянии 4 диаметров ДЗН от зрительного нерва, окруженная рядами свежих лазерных коагулятов (рис. 2 а, б).
При проведении морфологического исследования биоптата был подтвержден диагноз вторичной витреоретинальной лимфомы. Для продолжения противоопухолевой терапии пациентка направлена к онкогематологу НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.
Случай 4. Пациент Г., 66 лет, предъявлял жалобы на постепенное снижение остроты зрения обоих глаз в течение нескольких лет. Отмечал боль в области левого глаза.
В анамнезе: В-клеточная лимфома правой лобной доли, было проведено лечение в объеме 4 курсов химиотерапии и дистанционной лучевой терапии области лобной доли. МКОЗ правого глаза составляла 0,01. При биомикроскопии наблюдались только опалесценция влаги в передней камере и отек радужной оболочки. Учитывая выраженный воспалительный процесс в переднем отрезке глаза, характерные для увеита синехии отсутствовали.
В стекловидном теле — густая клеточная взвесь. На глазном дне с трудом визуализировались множественные белесоватые очаги с четкими контурами и неравномерным распределением пигмента по типу «шкуры леопарда». На левом глазу зрительные функции отсутствовали. Отмечалась выраженная застойная инъекция глазного яблока, в переднем отрезке помимо воспалительной клеточной взвеси присутствовали форменные элементы крови с формированием гифемы 7 мм, в области зрачка просматривались множественные новообразованные сосуды. Глубжележащие отделы не просматривались. ВГД правого и левого глаза было повышено и составляло 36 и 46 мм рт.ст. соответственно.
Учитывая выраженный болевой синдром, на первом этапе проведена транссклеральная циклокоагуляция с промыванием передней камеры на левом глазу. На втором этапе — витреоэктомия на правом глазу с забором стекловидного тела на цитологическое и генетическое исследование.
В результате проведенного лечения ВГД обоих глаз нормализовалось, купировалась боль в левом глазу. При цитологическом, цитоиммунохимическом и генетическом исследованиях биоптата стекловидного тела выявлена ДВКЛ, определена мутация гена MYD88. В связи с тем, что при ПЭТ/КТ других очагов патологического накопления радиофармпрепарата не выявлено, состояние обоих глаз было расценено как проявление первичной витреоретинальной лимфомы.
Обсуждение
В настоящее время известно, что внутриглазная лимфома представляет собой разнообразную группу злокачественных новообразований лимфоидной ткани, поэтому предлагается классифицировать их в соответствии с пораженной тканью и тем, являются ли они первичными (как проявление первичной лимфомы ЦНС) или вторичными по отношению к системной лимфоме [9]. С нашей точки зрения, можно выделить: первичную хориоидальную, вторичную (метастатическую) хориоидальную, первичную ретинальную, вторичную (метастатическую) ретинальную лимфомы (табл. 2). Среди хориоидальных лимфом преобладают вторичные метастатические лимфомы, так как в хориоидее есть все условия для развития метастатического процесса и, прежде всего, наличие широких просветов хориокапилляров.
Ретинальные лимфомы преимущественно представлены первичными лимфомами, которые являются разновидностью первичной лимфомой ЦНС. При прогрессировании процесса появляются новые очаги в головном мозге, вовлекается сетчатка второго глаза, но за пределы ЦНС такая лимфома не распространяется. Нужно отметить, что первичная лимфома ЦНС относится к постгерминальному АВС-подтипу ДВКЛ и отличается неблагоприятным витальным прогнозом с 5-летней выживаемостью около 30% [10]. Первичная витреоретинальная лимфома является крайне злокачественной, у 60–85% пациентов развивается лимфома центральной нервной системы, а интервал прогрессирования может составлять от 6 до 29 мес. [11–13]. Врачи при ведении таких пациентов сталкиваются с рядом нерешенных проблем, и одной из них является диагностика внутриглазной лимфомы. Симптомы ретинальной/витреоретинальной лимфомы неспецифичны и могут напоминать другие офтальмологические заболевания, такие как увеит, ретиноваскулит, возрастная макулярная дегенерация [14–16]. В результате часто возникают задержки в постановке диагноза. Пациентам проводится витрэктомия с целью забора стекловидного тела с последующим цитологическим, иммуноцитохимическим, генетическим исследованиями биоптата на наличие опухолевых клеток, что является инвазивной процедурой с высоким риском осложнений [17]. Это представляет собой основной метод диагностики витреоретинальных лимфом, однако лимфомные клетки могут быть редкими и трудно выявляемыми в стекловидном теле, поэтому чувствительность данного метода составляет от 31 до 87,5%, что снижает его эффективность и, в некоторых случаях, требует повторных процедур, вплоть до биопсии пораженной сетчатки [18, 19]. Таким образом, перед диагностической витрэктомией важно проводить дифференциальную мультимодальную диагностику изменений заднего отрезка глаза, которая поможет выявить характерные для ретинальной лимфомы биомаркеры.
Заключение
Вторичные метастатические ретинальные лимфомы — редкое проявление внутриглазных лимфом.
Однако знание этой патологии способствует ранней диагностике и своевременному направлению к онкогематологам на лечение, что улучшает качество жизни больных.
Информация об авторах
Елена Евгеньевна Гришина, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник онкологического отделения хирургических методов лечения, профессор кафедры офтальмологии и оптометрии ГБУЗ МО МОНИКИ, eyelena@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2668-9136
Ольга Михайловна Андрюхина, старший научный сотрудник офтальмологического отделения, ассистент кафедры офтальмологии и оптометрии ГБУЗ МО МОНИКИ, a-olya86@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7242-8781
Information about the authors
Elena E. Grishina, Doctor of Sciences in Medicine, Chief Researcher of the Oncological Department of Surgical Treatment of Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Professor of the Department of Ophthalmology and Optometry, eyelena@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2668-9136
Olga M. Andryukhina, Senior Researcher at the Ophthalmology Department, Assistant of the Department of Ophthalmology and Optometry Treatment of Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), a-olya86@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7242-8781
Вклад авторов в работу:
Е.Е. Гришина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
О.М. Андрюхина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Authors’ contribution:
E.E. Grishina: significant contribution to the concept and design of the work, writing, editing, final approval of the version to be published.
O.M. Andryukhina: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, writing, final approval of the version to be published.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Patient consent for publications: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 26.04.2025
Переработана: 24.06.2025
Принята к печати: 22.07.2025
Originally received: 26.04.2025
Final revision: 24.06.2025
Accepted: 22.07.2025
С Новым годом!
