Выбор хирургического лечения «нижних» рецидивов отслоек сетчатки при силиконовой тампонаде в зависимости от стадии передней пролиферативной витреоретинопатии

    Актуальность

    Частота «нижних» рецидивов регматогенной отслойки сетчатки (РОС) в условиях силиконовой тампонады варьирует от 21,4 до 37,3% [1–3, 5–9]. «Нижние» рецидивы РОС чаще всего возникают при использовании «легких» силиконовых масел (СМ). Сила гидростатического давления «легкого» СМ не обеспечивает достаточный тампонирующий эффект на сетчатку в нижних отделах, а пространство между нижним мениском «легкого» СМ и нижними отделами периферической сетчатки является основой для аккумуляции клеток пигментного эпителия, что приводит к развитию пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) именно в этом месте [1, 2, 4, 9].

    На сегодняшний день нет единого мнения по выбору тактики хирургического лечения «нижних» рецидивов РОС на фоне тампонады «легким» СМ. М.М. Шишкин предложил классификацию ППВР по стадиям, которая позволяет выбрать объем планируемого хирургического вмешательства в зависимости от стадии пролиферативного процесса и протяженности его относительно окружности цилиарного тела [5]. На сегодняшний день нет единого алгоритма хирургического лечения «нижних» рецидивов РОС, осложненных ППВР в условиях силиконовой тампонады, поэтому наше исследование является актуальным.

    Цель

    Обосновать выбор хирургического лечения «нижних» рецидивов регматогенной отслойки сетчатки в условиях силиконовой тампонады в зависимости от стадии передней пролиферативной витреоретинопатии (ППВР).

    Материал и методы

    Проведен анализ результатов лечения 114 пациентов, прооперированных в клинике офтальмологии им. проф. В.В. Волкова ВМедА им. С.М. Кирова с 2012 по 2022 г. Для определения клинической картины ППВР при «нижних» рецидивов РОС в условиях силиконовой тампонады была использована классификация, предложенная М.М. Шишкиным (2000 г.).

    В соответствии с предложенной классификацией для каждой группы пациентов в зависимости от стадии ППВР определялась тактика хирургического лечения. Пациенты были распределены на три группы в зависимости от стадии ППВР и на шесть подгрупп в зависимости от тактики хирургического лечения. В I группу вошли пациенты, имеющие клинические признаки ППВР I стадии (начальных изменений).

    Во II группу вошли пациенты, имеющие клинические признаки ППВР II стадии (выраженных изменений). В III группу вошли пациенты, имеющие клинические признаки ППВР III стадии (далекозашедших изменений). В Ia подгруппу вошли пациенты в количестве 18 человек (18 глаз), у которых лечение рецидивов РОС включало выполнение кругового экстрасклерального пломбирования (КЭП). В Ib подгруппу вошли пациенты в количестве 15 человек (15 глаз). Во IIа подгруппу вошли пациенты в количестве 15 человек (15 глаз). В Ib и во IIа подгруппах лечение рецидивов РОС включало удаление СМ, выполнение витреоретинальной хирургии (ВРХ) с интраоперационной тампонадой перфторорганической жидкостью (ПФОЖ) с последующей заменой на СМ в сочетании с КЭП (ВРХ + и/о ПФОЖ + СМ + КЭП). Во IIb подгруппу вошли пациенты в количестве 18 человек (18 глаз). В IIIа подгруппу вошли пациенты в количестве 18 человек (18 глаз). Во IIb и в IIIа подгруппах лечение рецидивов РОС включало удаление СМ, выполнение ВРХ в сочетании с ретинотомией (РТ) и интраоперационной тампонадой ПФОЖ с последующей заменой на «легкое» СМ (ВРХ + РТ + и/о ПФОЖ + СМ). В IIIb подгруппу вошли пациенты в количестве 30 человек (30 глаз), у которых лечение рецидивов РОС включало удаление СМ, ВРХ в сочетании с РТ и послеоперационной кратковременной тампонадой ПФОЖ с последующей заменой на СМ (ВРХ + РТ + п/о ПФОЖ + СМ). Критериями, которые оценивались, были анатомический успех, который определялся как полное анатомическое прилегание сетчатки и функции – максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ).

    Результаты

    При проведении сравнительного анализа между Ia и Ib подгруппами в послеоперационном периоде анатомические и функциональные результаты достоверно не отличались (р > 0,05). Увеличение зрительных функций наблюдалось в обеих подгруппах и не имело статистически значимых различий (р = 0,5). При проведении сравнительного анализа между IIa и IIb подгруппами в послеоперационном периоде анатомические результаты достоверно не отличались (р = 0,8). На всех сроках наблюдения после операции МКОЗ была достоверно выше во IIа подгруппе по сравнению со IIb подгруппой (р = 0,0003). При проведении сравнительного анализа между IIIа и IIIb подгруппами в послеоперационном периоде анатомические результаты достоверно не отличались (р = 0,5). На всех сроках наблюдения после операции МКОЗ была достоверно выше в IIIb подгруппе по сравнению с IIIa подгруппой (р = 0,01).

    Заключение

    При «нижних» рецидивах РОС, осложненных начальной стадией ППВР, применение КЭП позволяет получить лучшие анатомические результаты по сравнению с ВРХ в сочетании с КЭП. Увеличение зрительных функций наблюдалось в обеих подгруппах и не имело статистически значимых различий (р = 0,5). При «нижних» рецидивах РОС, осложненных выраженной стадией ППВР, ВРХ в сочетании с КЭП и ВРХ в сочетании с РТ и интраоперационной тампонадой ПФОЖ позволяют достичь одинаковых анатомических результатов (р = 0,8). По функциональным результатам ВРХ в сочетании с КЭП может быть лучшим выбором как альтернатива ВРХ в сочетании с РТ и интраоперационной тампонадой ПФОЖ с достоверной разницей (р = 0,0003). При «нижних» рецидивах РОС, осложненных далекозашедшей стадией ППВР, как ВРХ в сочетании с РТ и интраоперационной тампонадой ПФОЖ, так и ВРХ в сочетании с РТ и кратковременной послеоперационной тампонадой ПФОЖ позволяют достичь одинаковых анатомических результатов (р = 0,5). ВРХ в сочетании с РТ и кратковременной послеоперационной тампонадой ПФОЖ может быть лучшим выбором для достижения более высокого функционального результата, как альтернатива ВРХ в сочетании с РТ и интраоперационной тампонадой ПФОЖ с достоверной разницей (р = 0,01).