Выбор хирургической тактики ведения пациентов с субмакулярными кровоизлияниями большого размера при неоваскулярной форме возрастной макулярной дегенерации (предварительное сообщение)

    Актуальность

     Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – одно из самых распространенных заболеваний глаз, приводящее к снижению центрального зрения и угрожающее инвалидностью людям старше 60 лет. В экономически развитых странах мира ВМД как причина слабовидения занимает третье место в структуре глазной патологии после глаукомы и диабетической ретинопатии [1-3].

    В России ВМД встречается у 15% людей в возрасте старше 65 лет, причем этот процент с возрастом увеличивается [4]. Неоваскулярная форма встречается в 10-15% случаев. Наиболее тяжелым осложнением неоваскулярной формы ВМД является субмакулярное кровоизлияние (CМК), которое при отсутствии лечения имеет крайне плохой прогноз по зрению [5-6].

    Лечение СМК необходимо проводить в наиболее ранние сроки (в течение 2 недель после возникновения кровоизлияния), так как кровоизлияние приводит к необратимому повреждению нейросенсорной сетчатки (механический барьер между пигментным и нейроэпителием, токсическое действие ионов железа, образующихся при распаде гемоглобина, и механическое воздействие на фоторецепторы при «организации» фибринового сгустка) [7-8].

    Проанализировав существующие в настоящее время методы хирургического лечения СМК (табл.), мы считаем, что наиболее перспективными являются следующие: трансцилиарная витрэктомия с субретинальным введением фибринолитика и воздуха с последующим тампонированием полости стекловидного тела стерильным воздухом, с целью проведения пневмодислокации кровоизлияния; и трасцилиарная витрэктомия с периферической ретинотомией, удалением субмакулярного кровоизлияния и субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) с последующей пересадкой «patch»-комплекса ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и хориокапилляров в зону атрофии.

    Цель

    Анализ результатов проведенного лечения субмакулярных кровоизлияний (СМК) больших размеров (высотой более 1 мм и по площади выходящих за пределы сосудистых аркад) у пациентов с неоваскулярной формой ВМД для определения наиболее эффективных сроков и метода хирургического лечения.

    Материал и методы

    В ретроспективное исследование вошли 9 пациентов с СМК большого размера, из них 4 мужчин и 5 женщин. Возраст пациентов варьировал от 62 до 83 лет. Длительность наблюдения составила от 2 мес. до 2 лет. Всем пациентам проводился стандартный офтальмологический осмотр, включающий визометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую эхографию (пациентам с гемофтальмом) и оптическую когерентную томографию. Пациенты были разделены на 2 группы (1 пациент с рецидивом кровоизлияния проходил по 2 группам исследования).

    В I группу вошли 5 чел., из них 2 пациента с СМК длительностью до 2 недель, 1 пациент с рецидивом СМК после витрэктомии с субретинальным введением рекомбинантной проурокиназы и пневмодислокации, 2 пациента с СМК, по длительности превышающей 1 мес. Всем пациентам была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, трансцилиарная витрэктомия 25G, затем с помощью канюли 41G и системы для подачи силиконового масла через несколько проколов субретинально вводили раствор BSS (сбалансированный ирригационный раствор) c целью создания отслойки сетчатки, затем выполняли периферическую ретинотомию с височной стороны приблизительно на 220-240 градусов (с 1 до 5 ч или с 11 до 7 ч на правом и левом глазах соответственно), с помощью перфтордекалина сетчатку отслаивали до центральной зоны, разворачивали в носовую сторону и производили удаление субретинального сгустка и СНМ. После предварительной лазеркоагуляции и диатермокоагуляции хориоидеи, на периферии в нижне-наружном сегменте (в пределах зоны коагуляции) ножницами выкраивали свободный лоскут РПЭ и хориокапилляров (необходимо отметить, что выкраиваемый лоскут должен быть больше зоны атрофии, так как после его выкраивания отмечается тенденция к сокращению лоскута приблизительно на 1/3) и пинцетом перемещали в макулярную зону на место атрофии РПЭ и хориокапилляров. Затем сетчатку расправляли с помощью перфтордекалина и проводили лазеркоагуляцию по краю ретинотомии. Операцию заканчивали введением силиконового масла. Основные сложности, с которыми можно столкнуться во время данной хирургии: выраженная геморрагическая активность сосудов хориоидеи, сложность перемещения и центровки выкроенного лоскута (перемещение необходимо проводить медленно, не поднимая лоскут над поверхностью хориоидеи, в противном случае его можно «потерять»).

    Во II группу вошли 5 пациентов, из них 1 пациент с СМК длительностью до 2 недель, 4 пациента с длительностью кровоизлияния 1 мес. и более. Всем пациентам была проведена трансцилиарная витрэктомия, с помощью канюли 41G и системы для подачи силиконового масла выполняли субретинальное введение раствора рекомбинантной проурокиназы «Гемазы» в объеме 0,2-0,4 мл (1000-2000 МЕ) и стерильного воздуха в объеме 0,2 мл с целью создания дополнительного объема для пневмодислокации сгустка. Операцию заканчивали введением в полость стекловидного тела стерильного воздуха. Сразу после операции пациент в течение часа находился в положении «лежа на спине», а затем его переводили в положение «лицом вниз» под углом 45° к горизонтальной поверхности.

    Все операции проводились одним хирургом. Учитывая малую выборку пациентов, данные остроты зрения по группам представлены в виде медианы.

    Pезультаты

    Медиана остроты зрения у пациентов I группы до лечения составила 0,01, после – 0,17. Максимальное улучшение остроты зрения отмечено у 2 пациентов с СМК давностью менее 2 недель. Их максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) составила 0,15 и 0,4. Интра- и послеоперационные осложнения, встречаемые у пациентов I группы: выраженная геморрагическая активность при выкраивании лоскута РПЭ и хориокапилляров (отмечена у 1 пациентки, получавшей антикоагулянты по поводу сопутствующей соматической патологии), что привело к ухудшению остроты зрения в послеоперационном периоде; пролиферативная витреоретинопатия (отмечена у 2 пациентов, что потребовало проведения дополнительной ревизии полости стекловидного тела).

    Медиана остроты зрения у пациентов II группы – 0,02 до и после хирургического лечения. Однако все пациенты отметили значительное улучшение качества зрения и уменьшения пятна в центральном поле зрения. Максимальная острота зрения во II группе отмечена у пациента с СМК давностью менее 2 недель (МКОЗ до лечения – 0,2, МКОЗ после лечения – 0,2), при этом стоит отметить, что, несмотря на значительное улучшение качества зрения (со слов пациента), острота зрения не восстановилась до исходного уровня 0,6 (момент до наступления СМК). Осложнения, встречаемые у пациентов II группы: рецидив субмакулярного кровоизлияния – в 3 случаях, отслойка сетчатки – в 1 случае.

    Обсуждение

    Наиболее высокую остроту зрения и в ряде случаев возвращение на уровень «МКОЗ до кровоизлияния» можно получить у пациентов с витрэктомией и пересадкой «рatch»-комплекса РПЭ и хориокапилляров, при проведении хирургии в сроки до 2 недель [11]. У пациентов с исходно высокой остротой зрения до СМК в сроки хирургического лечения до 2 недель проведение витрэктомии с пневмодислокацией субретинального кровоизлияния не целесообразно, так как по данным литературы острота зрения не возвращается на исходный уровень [9-10], что может быть связано также и с дополнительной механической травмой фоторецепторов (отделение сгустка от фоторецепторов путем субретинального введения рекомбинантной проурокиназы). Пациентам, получающим антиагреганты и антикоагулянты либо страдающим нарушением свертывающей системы крови, предпочтительнее выполнять пневмодислокацию кровоизлияния, так как данные состояния значительно повышают риски интраоперационных кровотечений во время выкраивания лоскута РПЭ и хориоидеи.

    Безусловно, необходимо проведение дальнейшего исследования с большим количеством наблюдений. Но уже сейчас можно сказать, что при проведении оперативного лечения в сроки до 2 недель после возникновения СМК более перспективной является витрэктомия с пересадкой «patch»-комплекса РПЭ и хориокапилляров, чем витрэктомия с субретинальным введением рекомбинантной проурокиназы и воздуха с пневмодислокацией СМК. Необходимо дальнейшее совершенствование хирургических приемов с целью минимизировать осложнения, связанные с оперативным лечением.

    Выводы

    В сроки наблюдения до 2 лет наиболее высокий функциональный результат у пациентов с большими СМК можно получить при выполнении хирургического вмешательства до 2 недель после СМК. Витрэктомия с пересадкой «patch»-комплекса ретинального пигментного эпителия и хориокапилляров демонстрирует лучшие функциональные результаты по сравнению с витрэктомией с субретинальным введением рекомбинантной проурокиназы и пневмодислокацией СМК.