Цель работы изучение преимуществ и недостатков способов интраоперационного закрытия ИМР большого диаметра.
Материал и методы
В исследование включенs 25 пациентов с идиопатическим макулярным разрывом (18 женщин, 7 мужчин), средний возраст больных составил 63,3±1,7 года, сроки заболевания варьировали от 1 до 24 мес.
Рис. 1. Этапы операции: а – ИМР (диаметр разрыва – 475 мкм, давность заболевания – 3 мес.); б – удаление ВПМ; в – «вакуумный массаж» макулярной сетчатки до полного закрытия ИМР; г – исход операции: макулярный разрыв закрыт, незначительный реактивный отек макулярной сетчатки
Рис. 2. Анатомические результаты лечения ИМР: а, б – состояние глазного дна до операции. ИМР большого диаметра (535 мкм); в, г – исход хирургического лечения ИМР (8 мес.)
Согласно классификации Gass J.D.M. (1988), идиопатические макулярные разрывы соответствовали 3-4 стадии заболевания. Острота зрения с коррекцией до операции находилась в пределах от 0,02 до 0,1.
Всем пациентам выполнялась задняя частичная витрэктомия (25 G) с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки. При этом витрэктомию осуществляли только в пределах задних слоев стекловидного тела до уровня средней периферии глазного дна. На наш взгляд, сохранение базальных и передних отделов стекловидного тела позволяло снизить катарактогенный эффект воздушной тампонады и риск развития ятрогенных периферических разрывов сетчатки. Контрастирование ВПМ сетчатки осуществляли путем последовательного нанесения на макулярную область сетчатки тонкого слоя суспензии триамцинолона и вископротектора. Применение вископротектора способствовало хорошей адгезии на поверхности сетчатки суспензии триамцинолона и уменьшению неблагоприятного влияния эндоосвещения на сетчатку.
Пациенты были распределены на две группы в зависимости от способа интраоперационного закрытия макулярного разрыва. Группы исследования были сопоставимы по клиническим и морфофункциональным данным. В 1-ю группу вошли 12 пациентов (12 глаз), которым закрытие дефекта осуществлялось путем центростремительного «механического массажа» макулярной сетчатки мембранным шпателем или силиконовой канюлей. Пациентам 2-й группы (13 глаз) закрытия макулярного дефекта добивались с помощью центростремительного «вакуумного массажа» сетчатки силиконовой канюлей, соединенной с наконечником пассивной аспирации. При этом после максимального сближения краев разрыва осуществляли их кратковременное «присасывание» в аспирационную канюлю, добиваясь полного закрытия макулярного разрыва1 (СНОСКА!!!!! 1 Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р., Чернов М.С. Способ лечения макулярного разрыва. Приоритетная справка № 2009 11222814 от 02.04.09.).
Операции во всех случаях завершались тампонадой воздухом. В послеоперационном периоде пациенты занимали строгое положение «лицом вниз» 3-е суток до полного рассасывания воздушного пузыря. Состояние макулярной области сетчатки до и после операции оценивалось на основании лазерной сканирующей томографии (HRTII). Анатомические результаты операции считали успешными при полном закрытии разрыва или уплощении его с уменьшением диаметра ретинального дефекта [1]. Сроки наблюдения за пациентами составили 8 мес.
Результаты и обсуждение
По данным лазерной сканирующей томографии, сетчатки площадь макулярных разрывов до операции варьировала от 0,06 до 0,82 мм², средний диаметр разрыва составил 524±61 мкм. В 100% случаев у пациентов наблюдалось увеличение индекса отека макулярной области сетчатки, который в среднем составил 2,8±0,18.
В 1-й и 2-й группах пациентов интраоперационное закрытие ИМР осуществлялось без серьезных осложнений. При выполнении «механического массажа» макулярной сетчатки (1-я группа) определенные трудности возникали с соотношением силы механического давления на сетчатку, необходимой для ее фиксации инструментом, и силой, достаточной для центростремительного смещения сетчатки, что нередко сопровождалось дислокацией пигментного эпителия и реактивным отеком сетчатки.
Применение «вакуумного массажа» сетчатки для сближения или закрытия ИМР позволяло исключить повреждение пигментного эпителия. Благодаря наличию силиконового наконечника на используемой канюле и низкому уровню вакуума, создаваемого ручкой пассивной аспирации, сетчатка нежно фиксировалась и эффективно мобилизовывалась до полного закрытия макулярного дефекта (рис. 1). Характерным осложнением данной методики являлось развитие реактивного отека сетчатки.
На 10-е сутки полное закрытие макулярного разрыва сохранялось в 1-й группе у 75% больных и уплощение разрыва — у 25%. Во 2-й группе полное закрытие разрыва установлено в 76,9% случаев, уплощение макулярного дефекта — в 15,4%, и в 1 случае (7,7%) на 5-е сутки отмечали увеличение размеров макулярного разрыва с развитием локальной отслойки макулярной сетчатки.
Через 1 мес. число пациентов с полным закрытием макулярного разрыва после однократно проведенной операции увеличилось до 91,6% случаев в 1-й группе и до 92,3% во 2-й (рис. 2). В 2 случаях (8%) у пациентов 1-й и 2-й групп со старым крупным макулярным разрывом отмечали увеличение диаметра разрыва. Этим больным была выполнена повторная операция с применением тампонады витреальной полости 16% газо-воздушной смесью (С2F6). Достигнутые анатомические результаты оставались стабильными на протяжении всего периода (8 мес.) наблюдения.
В 68,4% случаев у оперированных больных отмечались явления пигментной эпителиопатии сетчатки в виде участков с диспигментацией, при этом, в основном (61,5%), это осложнение приходилось на пациентов, у которых выполнялось интраоперационное сближение краев разрыва методом «механического массажа» макулярной сетчатки.
При анализе показателя индекса отека сетчатки мы отмечали постепенное его снижение до нормальных значений к 6-му мес. наблюдения у пациентов 1-й группы и к 3-му мес. у пациентов 2-й группы (рис. 3). Подобная динамика индекса отека сетчатки в анализируемых группах свидетельствовала о более выраженном повреждении пигментного эпителия сетчатки у пациентов 1-й группы и, как следствие этого, медленной резорбции послеоперационного отека макулы. В 1 случае пигментная эпителиопатия осложнилась формированием атрофического очага в макулярной области сетчатки.
Итоговые показатели средней остроты зрения (8 мес.) были более высокие у пациентов 2-й группы (0,34±0,07), чем в 1-й группе (0,26±0,03) (р<0,05). Следует отметить, что острота зрения после операции находилась в прямой корреляционной зависимости от ее исходных значений (r=0,707, p<0,0014) и обратной — от диаметра макулярного разрыва (r=-0,632, p<0,015).
У 1 больного через 1 мес. после операции наблюдалось концентрическое сужение поля зрения, цифры которого оставались стабильным на протяжении всего периода наблюдения.
Выводы
1. Включение этапа интраоперационного закрытия ИМР в систему хирургического вмешательства у больных с 3-4 стадиями заболевания позволило достигнуть положительных анатомических результатов в 91,6-92,3% случаев.
2. Применение техники «вакуумного массажа» сетчатки для интраоперационного закрытия ИМР большого диаметра имеет ряд преимуществ: снижает риск повреждения пигментного эпителия сетчатки, способствует получению лучших морфофункциональных результатов и более ранней реабилитации пациентов.
