Выбор способа нормализации ВГД у пациентов, перенесших острый приступ закрытоугольной глаукомы

    Актуальность

    На сегодняшний день глаукома остается одним из основных офтальмологических заболеваний, приводящих к полной слепоте. Нередко причиной резкой потери зрения, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, является острый приступ закрытоугольной глаукомы (ОПЗГ). Возрастное увеличение размера хрусталика при исходно короткой длине глазного яблока в сочетании с задней отслойкой стекловидного тела и достаточно протяженным контактом периферической части радужки с пигментированной трабекулой приводит к блокаде угла передней камеры (УПК), нарушению оттока внутриглазной жидкости и, как следствие, резкому повышению внутриглазного давления (ВГД) [4].

    Подходы к лечению данного состояния неоднозначны. По мнению ряда авторов цилиохрусталиковый блок, сопровождающийся мелкой передней и особенно задней камерами, исключает целесообразность проведения лазерной иридэктомии [2, 3]. Хирургические вмешательства фистулизирующего типа – трабекулэктомия или глубокая склерэктомия, – также оказываются неэффективными в виду вышеописанных анатомо-топографических изменений. Кроме того, выполнение данных операций на ранних этапах ОПЗГ может привести к формированию острого витреального блока или супрахориоидальному кровоизлиянию.

    В литературе имеются данные об эффективности факоэмульсификации хрусталика у пациентов с закрытоугольной глаукомой в отношении снижения ВГД [1, 5, 6]. Однако наличие плоскостных гониосинехий практически по всей окружности и частичной или полной атрофии радужной оболочки после перенесенного ОПЗГ не позволяет добиться желаемой компенсации ВГД.

    Основываясь на этиологии механизма блокады УПК, наиболее предпочтительным и патогенетически ориентированным способом лечения данной категории пациентов представляется удаление набухающего хрусталика с механическим разделением гониосинехий для эффективного открытия трабекулярной зоны и последующим наложением кисетного шва на зрачковый край радужки с целью предотвращения рецидивов повышения ВГД.

    Цель

    Изучить эффективность нормализации ВГД после микроинвазивной экстракции хрусталика в комбинации с иридопластикой у пациентов после ОПЗГ.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 29 пациентов (29 глаз), перенесших ОПЗГ в сроки от нескольких дней до 6 мес. Средний возраст больных составил 69,7±7,3 года. Женщин – 25, мужчин – 4. Среднее значение длины глазного яблока составило 21,30±0,71 мм.

    5 пациентам ранее была выполнена глубокая склерэктомия, 3 – лазерная иридэктомия, не принесшие стабилизации ВГД.

    Всем больным проводили стандартное клинико-офтальмологическое обследование. Для оценки глубины передней камеры, положения хрусталика относительно роговицы и его толщины, наличия и размеров задней камеры использовали ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) и оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза.

    Медикаментозная подготовка перед операцией проводилась в течение 1-3 дней и включала назначение гипотензивных препаратов – м-холиномиметиков, бета-блокаторов, ингибиторов карбоангидразы; диуретиков; ангиопротекторов; а также антибактериальную и противовоспалительную терапию.

    Техника операции: после субтеноновой анестезии 2% раствором лидокаина выполняли факоэмульсификацию хрусталика по стандартной технологии через разрез 2,0 мм. Основной разрез и парацентезы располагали по меридианам 10, 7 и 2 часов соответственно для удобства последующего проведения иглы при иридопластике. При наличии гипертензионного отека роговицы после проведения анестезии выполняли дренирование витреальной полости, для чего иглой 25G в плоской части цилиарного тела производили прокол склеры.

    После имплантации ИОЛ в переднюю камеру вводили дисперсный вискоэластик, выполняли дополнительный парацентез по меридиану 5 часов и с помощью прямой иглы с нитью полипропилен 10/00 и тонкой канюли накладывали кисетный шов на зрачковый край радужки. Под контролем гониолинзы производили осмотр УПК для оценки степени его остаточной облитерации и при необходимости выполняли дополнительное механическое разделение гониосинехий с использованием цангового пинцета 25G. Пациентам, которым ранее была выполнена глубокая склерэктомия, производилась активация зоны операции «ab interno».

    Срок наблюдения после хирургического вмешательства составил от 6 мес. до 2 лет.

    Результаты

    Все операции прошли без осложнений.

    Среднее значение ВГД до операции соответствовало 29,96±6,01 мм рт.ст. (от 26 до 41 мм рт.ст.). После операции у всех пациентов отмечено достоверное снижение ВГД. Среднее значение ВГД после операции составило 21,57±4,01 мм рт.ст. (p<0,005).

    Среднее значение остроты зрения до операции составило 0,18±0,14. После операции у всех пациентов максимальная корригированная острота зрения улучшилась до 0,66±0,12 и сохранялась на протяжении всего периода наблюдения (p<0,005).

    По данным УБМ на 3 сутки после операции у всех пациентов было отмечено достоверное углубление передней камеры в 1,5-2 раза, открытие УПК, увеличение задней камеры, изменение положения цилиарных отростков относительно плоскости радужной оболочки.

    Послеоперационные осложнения были отмечены у 5 пациентов (17,2%) и представлены экссудативно-воспалительной реакцией переднего отрезка глаза 2-3 степени в 3 случаях (10,3%), гипотонией и серозной отслойкой сосудистой оболочки – в 2 случаях (6,9%). Данные осложнения купировались медикаментозной терапией в течение 3-5 дней.

    Следует отметить, что у всех больных в раннем и позднем послеоперационном периоде сохранялось освобождение УПК, чему способствовало фиксированное сужение зрачка кисетным швом. В большинстве случаев удалось добиться стойкого снижения ВГД. Однако 2 пациентам через 1,5 мес. после операции потребовалось дополнительное назначение гипотензивных препаратов, а 1 из них через 1 год была выполнена антиглаукомная операция – глубокая склерэктомия.

    Заключение

    Таким образом, своевременная микроинвазивная экстракция хрусталика в сочетании с механическим разделением гониосинехий и пластикой зрачка путем наложения кисетного шва способствует стойкому снижению ВГД, улучшению зрительных функций и восстановлению правильных анатомо-топографических соотношений структур переднего отрезка глаза.

    Факоэмульсификация хрусталика в комбинации с иридопластикой может быть операцией выбора при лечении пациентов, перенесших ОПЗГ.