Выбор способа тампонады передней камеры при фемтолазерной хирургии осложненной катаракты

     Одним из важных условий для проведения фемтолазерного этапа в хирургии катаракты является адекватный мидриаз. Для обеспечения равномерного покрытия листком передней капсулы оптической части интраокулярной линзы (ИОЛ) необходима капсулотомия диаметром в 5,0 мм. Учитывая, что безопасная зона от края зрачка до зоны проведения фемтолазерной капсулотомии составляет 1 мм, ширина зрачка должна быть не менее 6,0 мм. Проведение фемтолазерного этапа возможно и при ширине зрачка менее указанного диаметра, однако в этом случае будет затруднен следующий за ним этап ультразвуковой факоэмульсификации вследствие малого размера капсулотомического отверстия.

    Узкий, плохо расширяющийся зрачок представляет собой серьезную проблему в хирургии катаракты, особенно при выполнении капсулорексиса, что может привести к серьезным осложнениям в ходе операции – от разрыва капсулы до отслойки сетчатки. Основные причины нарушения работы сфинктера зрачка: пожилой возраст, сахарный диабет, прием тамсулозина, сопутствующая офтальмопатология: псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), глаукома, последствия перенесенных воспалительных заболеваний с формированием передних и задних синехий [1–7].

    В настоящее время узкий ригидный зрачок в фемтолазер-ассистированной хирургии катаракты является относительным противопоказанием. Однако рядом авторов описаны случаи применения фемтолазера при узком зрачке [8]. В частности, H. Dick, T. Schultz [9] описали случаи применения ирис-ретракторов при проведении фемтолазерного этапа. Среди особенностей были отмечены наличие перемычек после передней капсулотомии. I. Conrad-Hengerer et al. [10] проводили предварительное расширение зрачка перед фемтолазерным этапом у пациентов с узким зрачком. В результате исследования выявлено, что для достижения необходимого мидриаза в 7% случаев достаточно было внутрикамерного введения адреналина, в 25% – дополнительно потребовался вискоэластик, а в 68% случаев использовался ирис-ретрактор. Среди осложнений в 5 случаях был отмечен разрыв капсулы. Другие исследователи сообщают о случаях, когда фемтолазерный этап был успешно выполнен после ручного разделения задней синехий и механической дилатации зрачка с кольцом Малюгина у пациента с нерегулярным, децентрированным зрачком [11, 12].

    Цель – оценить эффективность фемтолазерного этапа при различных способах тампонады передней камеры в хирургии осложненной катаракты.

    Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 28 больных (31 глаз) с осложненной катарактой (узкий ригидный зрачок, ПЭС, подвывих хрусталика 1–2 ст.).

    Все пациенты были прооперированы по предложенной нами методике (Патент РФ № 2543545 от 08.10.2013). Предлагаемый способ осуществлялся следующим образом. Предварительно выполнялся тоннельный роговичный разрез длиной 2,2–2,5 мм, в переднюю камеру вводился вискоэластик, выполнялось механическое расширение зрачка с помощью микрохирургических инструментов или зрачкового кольца и герметизация тоннельного разреза. Передняя камера тампонировалась вискоэластиком или замещалась сбалансированным солевым раствором (ССР). Далее осуществлялся фемтолазерный этап. На глаз накладывалось вакуумное кольцо, проводилась стыковка его с интерфейсом фемтолазерной установки, выполнялись капсулорексис и фрагментация ядра хрусталика. После отстыковки от лазерной установки и снятия вакуумного кольца вскрывалась передняя камера, удалялся вырезанный лоскут передней капсулы хрусталика. Затем проводили гидродиссекцию, факоэмульсификацию фрагментов хрусталика с помощью ультразвукового наконечника, аспирацию хрусталиковых масс и имплантацию ИОЛ.

    Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от выбора тампонирующего переднюю камеру вещества. 1-ю группу составили 15 пациентов (16 глаз), которым проводили вышеуказанную операцию с тампонадой передней камеры вискоэластиком. Во 2-ю группу вошли 13 пациентов (15 глаз), у которых выполнялась тампонада передней камеры ССР.

    В ходе операций у пациентов обеих групп проводилась оценка достигнутого мидриаза, качества передней капсулотомии и фемтофрагментации в зависимости от способа тампонады передней камеры.

    Результаты и обсуждение. Во всех случаях у пациентов сравниваемых групп с помощью фемтосекундного лазера была получена центрально расположенная передняя капсулотомия, идеально круглой формы и заданного диаметра – 5 мм. Оценка мидриаза в ходе оперативного лечения, качества полученной капсулотомии и фемтофрагментации представлена в табл.

    Ревизия края капсулорексиса у пациентов 1-й группы показала наличие примерно у трети больных множественных перемычек, которые не позволили сформированному листку передней капсулы мобилизоваться. Это потребовало дополнительных манипуляций для завершения капсулотомии. Вероятно, это было связано с формированием большого количества пузырей воздуха и задержкой последних в зоне воздействия вследствие вискотампонады. Следует, однако, отметить, что это не повлияло на форму, диаметр и расположение капсулотомии. Несмотря на снижение качества капсулотомии (из-за наличия перемычек), фемтофрагментация ядра хрусталика при вискотампонаде происходила лучше и оказалась полной в 87,5% случаев. Дело в том, что при вискотампонаде образованные пузыри газа остаются в зоне воздействия лазера, тем самым сохраняя прозрачность среды передней камеры, что, несомненно, более выгодно для этапа фемтофрагментации. У пациентов 2-й группы были зафиксированы лишь единичные перемычки в полученной капсулотомии.

    Кроме того, по нашему мнению, вискотампонада передней камеры способствовала стабилизации положения хрусталика при его подвывихе, что позволило без проблем провести фемтолазерный этап.

    Формирование фемтокапсулотомии на «закрытом» глазу дает неоспоримые преимущества в отношении его качества. Однако при его формировании образованные пузыри газа перемещаются в передней камере и располагаются под сводом роговицы. Количество их может быть значительным, в зависимости от выбранной энергии и размера зоны воздействия лазера, что влияет на качество дальнейшей фемтофрагментации.

    Для оценки энергетических параметров факоэмульсификации были взяты следующие параметры ультразвука: средняя мощность (в %) и эффективное время (в секундах).

    У пациентов 1-й группы средняя мощность использованного ультразвука составила 11,37±1,12%, а эффективное время ультразвука - 5,19±1,14 секунд, что оказалось ниже, чем у пациентов 2-й группы – 14,26±1,41% и 7,25±1,55 секунд соответственно.

    При сравнительном анализе интраоперационных осложнений в исследуемых группах установлено, что они наблюдались у пациентов с 4 степенью плотности ядра хрусталика. Частота усиления диализа цинновых связок в 1-й группе (2 случая или 12,5%) была меньше, чем во 2-й группе (5 случаев или 33,3%). Всем пациентам, у которых до операции был выявлен подвывих хрусталика 1–2 степени, в капсульный мешок имплантировали капсульное кольцо.

    Складки десцеметовой мембраны роговицы и незначительный отек в области тоннеля отмечались в первые сутки после операции в 2 глазах (12,5%) 1-й группы и 4 (26,7%) - 2-й группы. Данное осложнение, связанное с количеством и экспозицией ультразвукового воздействия, практически не влияло на функциональный результат операции и полностью нивелировалось в течение 2–3 дней после нее.

    В 1-й день после операции отмечалось улучшение остроты центрального зрения в исследуемых группах (р<0,001). Так, анализ показал, что остроту зрения от 0,4 и выше удалось достичь в 14 глазах (87,5%) 1-й группы и 13 (86,7%) - 2-й группы.

    Выводы

    1. Применение фемтосекундного лазера в хирургии осложненных катаракт у пациентов с узким ригидным зрачком возможно при помощи дополнительных устройств для его расширения. При это вискотампонада передней камеры глаза при проведении фемтолазерной капсулотомии в ряде случаев способствует сохранению перемычек, облегчающих проведение качественной фемтофрагментации (в связи с прозрачностью передней камеры из-за отсутствия миграции пузырей газа) и не препятствующих формированию круглого центрированного капсулорексиса. Данный метод тампонады, по нашему мнению, целесообразен для получения эффективной фрагментации при более плотных ядрах хрусталика.

    2. Тампонада передней камеры сбалансированным солевым раствором обеспечивает получение более качественного капсулорексиса, что предпочтительнее, например, в хирургии катаракт с малой и средней плотностью и выраженной слабостью связочного аппарата хрусталика.

    3. Выбор тампонады передней камеры при факоэмульсификации, однако, должен оставаться за хирургом в зависимости от конкретной клинической ситуации.