Высокотехнологичная медицинская помощь при травмах глаза в БУЗ ВО ВОКОБ

    Актуальность

     По данным ВОЗ, в мире в год происходит около 55 млн. травм глаза, при этом у 19 млн. наблюдается снижение зрения, а у 1,6 млн. пациентов травма глаза приводит к слепоте [2]. В России травма глаз занимает одно из первых мест в структуре инвалидности по зрению и составляет 22,8% [1]. Травмы чаще бывают у людей молодого, трудоспособного возраста.

    Цель

    Проанализировать эффективность оказания высокотехнологичной медицинской помощи при травмах в ВОКОБ за период с 2014 по 2016 гг.

    Материал и методы

    Всего за 2014-2016 гг. в ВОКОБ 175 пациентов с травмами глаза получили высокотехнологичную медицинскую помощь. Возраст пациентов – от 18 до 87 лет, трудоспособного возраста – от 25 до 55 лет – 87%, большинство мужчины (65%), что отражает структуру пациентов с травмами глаза в целом. Виды оперативных вмешательств отражены в табл. 1.

    Проникающие ранения роговицы (изолированно) – 20, ожоги роговицы III степени – 5, проникающие ранения глазного яблока – 37, в том числе с инородным телом внутри глаза – 9, контузии глазного яблока тяжелой степени – 20, последствия травм (травматическая катаракта с подвывихом хрусталика, афакия, аниридия, дислокация ИОЛ, гемофтальм, швартообразование, тракционная отслойка сетчатки, субатрофия глазного яблока, анофтальм с деформацией полости) – 98 пациентов.

    В 77 (44%) случаях выполнялась задняя субтотальная микроинвазивная 23-25 G витрэктомия (Opticon-Assistant, Dorc).

    Витрэктомия с удалением люксированного хрусталика, эндовитреальное удаление инородных тел, микроинвазивная витрэктомия, в том числе с ленсэктомией, имплантацией ИОЛ, мембранопилингом, швартэктомией, швартотомией, ретинотомией, эндотампонадой ПФОС силиконовым маслом, эндолазеркоагуляцией сетчатки произведены 34 пациентам, из них при первичном обращении в порядке оказания экстренной помощи – 20. Еще 14 пациентов прооперированы в течение 3 мес. после получения травмы.

    Благодаря применению микроинвазивной витрэктомии удалены 9 инородных тел из заднего сегмента, в том числе 3, вколоченных в оболочки, инородные тела амагнитные составили 5 из 9 (осколки стекла, пластмассы, сплавы цветных металлов).

    Имплантация ИХД (РЕПЕР) проводилась 8 пациентам с полной аниридией и афакией отсроченно, не ранее 1 года после травмы.

    Удаление подвывихнутого хрусталика сопровождалось у всех пациентов подшиванием ИОЛ (ALCON) или внутрикапсульного кольца в иридоцилиарную борозду. Данный вид оперативного лечения проводился отсроченно в период от 6 мес. и до 3 лет после травмы (как правило, контузии средней и тяжелой степени).

    Вторичная имплантация ИОЛ с реконструкцией передней камеры (как правило, с иридопластикой, синехиотомией) проводилась пациентам в сроки от 6 до 9 мес. после травмы. Витрэктомия с удалением люксированного хрусталика была в анамнезе у 9 пациентов из 16, т.е. имплантация (подшивание в иридоцилиарную борозду) ИОЛ выполнялась на авитрии.

    Эндовитреальное вмешательство с репозицией ИОЛ у каждого второго пациента сопровождалось субтотальной витрэктомией из-за дислокации ИОЛ в задний сегмент глаза, при этом модели ИОЛ варьировали от Т-19 до современных моделей эластичных линз (ALCON, Rayner и т.д.).

    Витреленсэктомия с имплантацией ИОЛ проводилась пациентам с травматической катарактой при несостоятельности связочного аппарата, сопутствующих изменениях стекловидного тела.

    Энуклеация с формированием культи и пластика культи произведена 21 пациенту с помощью имплантата «Карботексим» по стандартной методике.

    Для трансплантации амниотической мембраны (ТАМ) применяли «Флексамер» – силиковысушенный амнион, показаниями были проникающие адаптированные раны роговицы до 3 мм, ожоги роговицы III степени. Амнион фиксировали к эписклере 8 узловыми швами.

    Pезультаты

    Острота зрения не всегда является объективным методом оценки эффективности хирургического лечения тяжелых травм глаза и его придатков. Поэтому мы выбрали критерии: сохранение глаза как органа, восстановление трудоспособности, необходимость повторных хирургических вмешательств, осложнения.

    При проникающих ранениях роговицы проведение ТАМ привело к полному выздоровлению пациентов во всех случаях, при ожогах – сократило сроки эпителизации роговицы.

    Применение «Карботексима» для формирования культи при анофтальме способствовало адекватному протезированию, подвижности культи и хорошему косметическому результату у всех пациентов.

    Микроинвазивная витрэктомия проводилась в наиболее сложных клинических случаях, сопровождалась экссудативно-воспалительной реакцией I-II степени у каждого третьего пациента, однако у всех пациентов удалось сохранить глаз как орган и полностью восстановить трудоспособность у каждого второго пациента. Повторные хирургические вмешательства в течение 6-12 мес. (микроинвазивная ревизия витреальной полости, экстракция катаракты) были у 50% пациентов.

    Вторичная имплантация ИОЛ с реконструкцией передней камеры позволили достигнуть после операции максимально корригируемой остроты зрения в дооперационном периоде. Из осложнений – транзиторный отек роговицы (50%), который проходил в течение 7-10 дней, гифема (21%) и частичный гемофтальм (28%), требующие консервативного лечения.

    При удалении подвывихнутого хрусталика отмечался высокий функциональный результат, из осложнений только незначительный отек роговицы.

    При эндовитреальном вмешательстве с репозицией ИОЛ объем оперативного вмешательства и осложнения зависели от модели ИОЛ и давности имплантации. Наибольшие сложности возникли при репозиции ИОЛ моделей Т-26 и Т-19. Поэтому в этих двух случаях была произведена эксплантация и реимплантация ИОЛ (Alcon). После репозиции ИОЛ подшивали в иридоцилиарную борозду. Осложнения наблюдались те же, что при вторичной имплантации ИОЛ, и их частота значимо не отличалась.

    Имплантация ИХД у одного из пациентов проводилась в сочетании с субтотальной витрэктомией, у остальных 7 – с частичной передней витрэктомией. У всех пациентов отмечен выраженный длительный отек роговицы и устойчивая вторичная гипертензия. Восстановление трудоспособности длительное.

    Заключение

    Таким образом, реконструктивно-пластические и оптико-реконструктивные операции при травмах (открытых, закрытых) глаза направлены на восстановление анатомической целостности, повышение функционального результата комплексного лечения, социальную и медицинскую реабилитацию. Послеоперационные осложнения связаны как с тяжестью травмы, так и с индивидуальными особенностями пациента (возраст, сопутствующая патология). Предполагая те или иные осложнения при различных видах оперативных вмешательств, возможна их профилактика (ангиопротекторы, антибиотики, ферменты, гипотензивные препараты). Пациенты в послеоперационном периоде нуждаются в консервативном лечении и длительном динамическом наблюдении. Мы рекомендуем кратность обследований в поликлинике ВОКОБ в послеоперационном периоде после всех витреальных вмешательств через 1, 3, 6 и 12 мес. при отсутствии отрицательной динамики.