Выяснение частоты и структуры осложненной миопии у ограниченного контингента пациентов амбулаторного приема

    Актуальность

    Миопия является одной из актуальных проблем офтальмологии ввиду риска развития осложнений. Она встречается у каждого 3–4-го взрослого жителя России. Частота близорукости в развитых странах мира составляет 19–42%, достигая 70% в некоторых странах Восточной Азии. По итогам всероссийской диспансеризации 2000 г., распространенность миопии у детей и подростков за последние 10 лет выросла в 1,5 раза, причем на долю высокой миопии приходилось 10–12% [1, 2].

    Распространенность миопии с 2010 по 2020 г. во всем мире увеличилась с 28,3 до 34%. По прогнозам, к 2050 г. около 50% населения мира будет страдать близорукостью, из них у 10% будет высокая ее степень [3]. Согласно данным литературы, рост распространенности миопии наблюдается во всех возрастных группах [4–6].

    Примечательно, что скорость динамики распространенности высокой степени близорукости непропорционально выше в сравнении со слабой и средней ее степенями. Так, среди 18-летних жителей города Фэнхуа (Китай) распространенность миопии слабой и средней степени с 2001 по 2015 г. возросла с 79,5 до 87,7%, а высокой степени миопии удвоилась (с 7,9 до 16,6%) [7].

    Осложненная миопия в РФ занимает лидирующие позиции как в структуре глазной заболеваемости, так и в структуре первичной инвалидности по зрению [8–10].

    Среди населения Восточной Азии осложненная близорукость стала ведущей причиной необратимого снижения зрения, т.к. приблизительно 1/5 часть близоруких жителей данного региона имеет миопию высокой степени, приводящую к потере зрения вследствие ее осложнений [11].

    Среди хориоретинальных изменений миопии выделяют поражения центральных и периферических отделов сетчатки. Общая распространенность миопической макулопатии в мире составляет 2,1% [12]. По данным Э.С. Аветисова [13], при обследовании миопов высокой степени макулярные осложнения наблюдались в 66,8% случаев.

    Наиболее частым осложнением миопии является формирование периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД), частота которых широко варьирует: от 6,8 до 77% [14–18]. Известно, что наличие прогностически опасных форм ПВХРД (решетчатой, инеевидной, «след улитки», тракционных пучков, немых ретинальных разрывов, пигментированных хориоретинальных рубцов с витреоретинальной тракцией) является фактором риска регматогенной отслойки сетчатки [19].

    Поскольку в большинстве случаев патологические изменения при миопии впервые выявляют офтальмологи амбулаторного звена, мы сочли целесообразным оценить частоту и структуру осложненных форм миопии среди офтальмологических пациентов амбулаторного приема. В литературе данная проблема слабо отражена. В единичных работах приводятся данные лишь о какой-либо одной из разновидностей осложнений среди ограниченной группы обследованных миопов [14, 16, 20, 21].

    В лечебно-диагностическое отделение (ЛДО) нашей клиники ежедневно обращается свыше 50 пациентов с самой разной патологией. Среди них достаточно много пациентов с миопией. Ввиду этого мы решили оценить данную проблему на собственном клиническом материале.

    Цель

    Изучить частоту и нозологическую структуру осложненной миопии среди первичных пациентов амбулаторного приема.

    Материал и методы

    Методом сплошной выборки был проведен отбор всех случаев миопии среди пациентов, обратившихся в ЛДО за короткий период: с 10 по 18 января 2022 г.

    В структуре заболевания отдельно выделялись неосложненная и осложненная формы миопии. Приобретенная форма миопии идентифицировалась по данным анамнеза (возраст снижения зрения, за какой партой пациент сидел в начальной школе, были ли проблемы с успеваемостью). Всего за данный период в ЛДО обратилось 159 пациентов, в их числе оказались 65 человек с приобретенной миопией (125 глаз, 5 эмметропичных глаз). Их возраст варьировал от 19 до 73 лет (в среднем 41,5 года). Среди них было 29 мужчин, 36 женщин.

    Эти 65 пациентов и явились предметом нашего клинического анализа. Им выполняли комплекс офтальмологических исследований: визометрию, рефрактометрию, кератометрию (авторефкератометр KW-2000), ультразвуковую биометрию глаза (офтальмологическая система Alcon Ocuscan RxP), биомикроскопию переднего и заднего отрезков глаза (щелевая лампа CSO SL-9800).

    Особое внимание уделяли оценке состояния структур сетчатки. Их исследование осуществлялось следующими методами: обратной офтальмоскопии с помощью бинокулярного офтальмоскопа Heine Omega 100 с бесконтактной линзой Volk double aspheric 20 дптр, а также при биомикроскопии макулярной зоны с асферическими линзами 78 и 90 дптр. Проводился тщательный осмотр как макулы, так и экваториальных, периферических отделов сетчатки, в состоянии максимального медикаментозного мидриаза (двукратно 1% тропикамид или однократно тропикамид 0,8% + фенилэфрин 5%).

    При ослаблении макулярного рефлекса, наличии офтальмоскопически выявляемых зон макулярной диспигментации, очагов хориоретинальной атрофии, ретинальных друз выполняли оптическую когерентную томографию макулы (SOCT Copernicus Revo NX, Optopol, Польша; протокол Retina). Исследовали макулярный профиль, состояние слоев макулы, толщину сетчатки в фовеа, состояние витреомакулярного интерфейса.

    В общей совокупности исследуемых пациентов с миопией оценивали частоту ее осложненных форм, клинические разновидности, степени тяжести. Использовали клиническую классификацию ПВХРД, разработанную Е.О. Саксоновой (изменение центральных отделов глазного дна оценивали по классификации Э.С. Аветисова, Л.П. Флик, 1974).

    Результаты

    Показатели передне-задней оси (ПЗО) глаз у исследуемой совокупности пациентов с миопией составили от 23,3 до 30,18 мм (в среднем 25,4 мм). Слабая степень миопии (по худшему глазу) имела место у 21 пациента, средняя – у 25, высокая – у 19 человек.

    Неосложненная форма приобретенной миопии имела место лишь у 17 пациентов (26,1%). Их возраст составил от 20 до 73 лет (в среднем 42,6 года). Среди них было 7 мужчин, 10 женщин. Показатели ПЗО глаз варьировали от 23,3 до 25,6 мм (в среднем 23,6 мм).

    У большинства (48 пациентов, 86 глаз) имела место осложненная форма миопии (68,8% глаз). Полученные результаты сопоставимы с данными литературы [16, 17, 22].

    В структуре осложненных форм миопии были представлены разные формы ПВХРД у 39 пациентов (62 глаза); разные стадии центральных миопических изменений глазного дна по Э.С. Аветисову имели место в 47 глазах. Кроме того, в 27 глазах (17 пациентов) имелось сочетание центральных изменений и ПВХРД.

    Возраст пациентов с ПВХРД варьировал от 19 до 73 лет. Размеры ПЗО глаз составляли от 23,3 до 28,17 мм (в среднем 25,52 мм). Превалировала решетчатая форма ПВХРД (20 пациентов, 23 глаза), что также согласуется с данными литературы [17, 18]. Из числа обследованных у 13 пациентов (16 глаз) выявлено наличие витреоретинальных тракций. Последние локализовались в экваториальной и ретроэкваториальной зонах. В 7 глазах не было выявлено тракций.

    В 9 глазах (6 пациентов) имела место инеевидная форма ПВХРД, в 10 глазах (у 7 пациентов в возрасте 18–73 лет) обнаружены немые ретинальные разрывы; в 3 глазах – ретиношизис, в 16 глазах – зоны хориоретинальной атрофии (у 9 пациентов); в 3 глазах – участки гиперпигментации в области экватора, в одном глазу – кистовидная дистрофия. У 2 пациентов в возрасте 35–38 лет в глазах, ранее прооперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки, были выявлены ретинальные разрывы в наружных квадрантах: в одном глазу – старый, ограниченный эндолазеркоагуляцией, в другом случае – свежий, располагавшийся на валу вдавления. В 6 глазах наблюдалось сочетание различных видов дистрофий. В 4 глазах решетчатые дистрофии сочетались с ретинальными разрывами, в 1 глазу – с хориоретинальными атрофиями и еще в одном – с гиперпигментацией и ретинальными разрывами.

    Локализация участков ПВХРД имела место преимущественно в нижних (в 29 глазах) и височных (в 25 глазах) квадрантах глазного дна, что соответствует данным литературы [17, 18, 22, 23]. Несколько чаще встречалась их двусторонняя локализация, в сравнении с односторонним поражением (22 случая против 17 случаев).

    Возрастная структура пациентов с ПВХРД была представлена преимущественно возрастным периодом 20– 50 лет (26 пациентов). В возрасте до 20 лет было лишь 3 пациента, 50–73 года – 10 пациентов, что также соответствует данным других авторов [14, 18, 20, 24].

    Большинство случаев ПВХРД (25 глаз) сочеталось с миопией высокой степени (40% от общей совокупности ПВХРД). При средней степени миопии ПВХРД имела место в 23 глазах, при слабой степени – в 14.

    Центральные хориоретинальные миопические изменения выявлены у 24 пациентов (50%). Их возраст варьировал от 19 до 68 лет (в среднем 38,7 года), показатели ПЗО глаз составили 24,4–30,18 мм (в среднем 25,7 мм).

    Согласно клинической классификации стадий миопических изменений глазного дна по Э.С. Аветисову, у 21 пациента имела место I стадия: в 41 глазу – миопический конус от 1/8 до 1/2 диаметра диска (ДД), максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,5–1,0, снижение зрения у 4 пациентов произошло из-за рефракционной амблиопии. У 2 пациенток 65 и 68 лет (4 глаза) диагностирована II стадия: ПЗО глаз 27,46– 27,9 мм, МКОЗ 0,4–1,0, начальные нарушения макулярной пигментации, исчезновение фовеальных рефлексов, миопический конус 1/2 ДД. У одной пациентки 60 лет (ПЗО глаз OD/OS = 30,16/30,18 мм) на обоих глазах определялись перипапиллярные миопические стафиломы в 1,0–1,5 ДД, диффузная центральная хориоретинальная атрофия, что соответствует III стадии. МКОЗ обоих глаз у нее была значительно снижена: 0,15/0,15. По данным оптической когерентной томографии макулярной зоны, на обоих глазах имел место умеренно сглаженный профиль сетчатки, за счет диффузного уменьшения ее толщины в парафовеолярной зоне, с истончением комплекса «пигментный эпителий – хориокапиллярис».

    Обсуждение

    Осложненная миопия является одной из распространенных причин необратимого снижения зрения [8, 25, 26]. В нозологической структуре первичной и повторной инвалидности дегенеративная миопия составляет 10,6 и 23,3% соответственно. В Азии осложненная близорукость является основной причиной необратимой слепоты, в частности, на Тайване, в Японии и Китае [27].

    По данным Роттердамского, Копенгагенского исследования глаз, в западных странах патологическая миопия является 3-й причиной слепоты [28, 29].

    Поскольку эпидемиологические данные свидетельствуют о неуклонном росте частоты приобретенной миопии, соответственно, возрастает и частота ее осложненных форм.

    По данным метаанализа, общая распространенность миопической макулопатии среди населения мира составляет 2,1% [12, 30]. При этом частота миопической макулопатии среди жителей Австралии от 49 лет и старше составляет 1,2% [31], среди офисных работников Китая в возрастной группе 21–59 лет частота хориоретинальных изменений заднего полюса составила 0,8% [18].

    Доля ПВХРД при миопии, по данным разных исследований, также существенно варьирует и составляет от 19,3 до 77% [16–18, 22].

    Проведенный нами анализ весьма ограниченной, небольшой выборки амбулаторных пациентов в РФ (159 пациентов) показал, что наличие миопии отмечалось почти в 1/2 случаев – у 65 человек (41%). Причем в их структуре разные степени клинических проявлений осложненной миопии имели место более, чем у 1/2 пациентов – в 68,8% глаз. Они были представлены как периферическими, так и центральными миопическими изменениями сетчатки. Так, частота ПВХРД составила 72,1%, а центральных миопических изменений – 54,7% (I стадия – 47,7% глаз, II–III стадии – 5,81%), что оказалось вполне сопоставимо с результатами других авторов [16, 17, 22, 32].

    Заключение

    Анализ частоты и структуры миопических изменений сетчатки среди небольшой случайной выборки амбулаторных пациентов с приобретенной близорукостью показал, что доля осложненной ее формы оказалась высокой, составив 68,8%. В структуре миопических осложнений разные виды ПВХРД имели место у 39 пациентов (81,2%), центральные хориоретинальные изменения, сопровождающиеся снижением зрительных функций (II–III стадии по Э.С. Аветисову), – у 3 пациентов (6,2%).

    Наиболее часто встречающимися клиническими формами ПВХРД являлись решетчатые дегенерации, хориоретинальная атрофия, немые ретинальные разрывы и инеевидные дегенерации. Преобладала их локализация в нижних и височных квадрантах глазного дна. Чаще всего ПВХРД выявлялись у пациентов молодого трудоспособного возраста.

    Полученные данные свидетельствует о необходимости тщательного офтальмоскопического осмотра центральных и периферических отделов сетчатки у пациентов с миопией в условиях медикаментозного мидриаза для своевременного выявления ретинальных осложнений и предупреждения их тяжелых последствий.

    Информация об авторах

    Олег Владимирович Коленко, д.м.н., директор Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, зав. кафедрой офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный медицинский университет» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Евгений Леонидович Сорокин, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid. org/0000-0002-2028-1140

    Людмила Валерьевна Вавринчук, врач-офтальмолог лечебно-диагностического отделения Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0009-0002-6712-9661

    Information about the authors

    Oleg V. Kolenko, Dr. Sci. (Med.), Director of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Head of the Ophthalmology Department of the Postgraduate Institute for Public Health Workers, Professor of the General and Clinical Surgery Department at the Far Eastern State Medical University, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Evgenii L. Sorokin, Dr. Sci. (Med.), Professor, Deputy Head for Scientific Work of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Professor of the General and Clinical Surgery Department at the Far Eastern State Medical University, naukakhvmntk@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Lyudmila V. Vavrinchuk, ophthalmologist of the diagnostic and treatment department of the Khabarovsk branch of the Federal State Institution National Medical Research Center MNTK Eye Microsurgery named after. acad. S.N. Fedorov Ministry of Health of Russia, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0009-0002-6712-9661

    Вклад авторов в работу:

    О.В. Коленко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Е.Л. Сорокин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Л.В. Вавринчук: анализ и обработка материала, написание текста.

    Author’s contribution:

    O.V. Kolenko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    E.L. Sorokin: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    L.V. Vavrinchuk: analysis and processing of material, writing the text.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 04.04.2024

    Переработана: 08.04.2024

    Принята к печати: 09.04.2024

    Originally received: 04.04.2024

    Final revision: 08.04.2024

    Accepted: 09.04.2024