Выяснение частоты неэффективности кросслинкинга при лечении первичного прогрессирующего кератоконуса, предварительная оценка ее предикторов

    Кератоконус (КК) занимает лидирующее место в структуре всех первичных эктазий роговицы.

    Он поражает преимущественно лиц молодого и трудоспособного возраста (до 30 лет). До 96% случаев имеет двусторонний характер, у 80% молодых пациентов отмечается прогрессирующее течение, что может приводить к ранней инвалидизации по зрению. Профилактику первичного КК затрудняют значительные сложности его ранней диагностики, ввиду чего на начальных стадиях развития он зачастую не выявляется, вплоть до наступления явных клинических проявлений [1–3].

    Единственным патогенетическим методом лечения первичного прогрессирующего КК является кросслинкинг роговичного коллагена (КРК).

    Методика направлена как на замедление, так и на полноценную остановку прогрессирования кератэктазии [4–6].

    В подавляющем большинстве работ эффективность кросслинкинга в лечении первичного прогрессирующего КК оценивается лишь в общей совокупности пациентов [7–9].

    Понимание эффективности кросслинкинга при лечении данной патологии значительно затрудняется ввиду отсутствия единых четких стандартов ее оценки. Так, одни авторы ориентируются на фактор «уплощения» роговицы в зоне эктазии (по снижению показателя максимальной кератометрии — Кmax) [10, 11].

    Другие для аналогичной цели используют градиент разницы некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) до и после КРК [4, 12]. Ряд авторов в первую очередь рекомендуют ориентироваться на инструментальные методы диагностики, а именно — на индексы кератотопографии [13–15]. Другие исследователи обязательно учитывают динамику изменений толщины роговицы [16, 17]. Столь разноречивые подходы затрудняют оптимальное выяснение эффективности применения КРК для стабилизации течения первичного прогрессирующего КК.

    В то же время в литературе имеются единичные сведения о случаях неэффективности КРК при прогрессирующем КК [18, 19]. Авторы указывают, что дальнейшее прогрессирование заболевания после КРК отмечалось в 8,1–33% случаев. Это отражалось в увеличении показателя Кmax, снижении НКОЗ и МКОЗ, увеличении кератометрических индексов. Как видно, данная проблема остается малоизученной.

    Между тем эти сведения позволили бы более объективно оценивать прогноз и исходы лечения первичного прогрессирующего КК, что крайне важно для своевременного выявления случаев прогнозируемого низкого эффекта лечения. Ввиду этого мы сочли целесообразным исследовать данную проблему на собственном клиническом материале.

    Цель.

    Оценка клинической эффективности КРК при лечении различных стадий первичного прогрессирующего КК для выяснения частоты случаев недостаточного лечебного эффекта.

    Материал и методы.

    Клинически материал был представлен 60 глазами с первичным прогрессирующим КК 1–3-й стадий (60 пациентов). Их возраст варьировал от 13 до 46 лет (в среднем — 27 лет), среди них было 38 мужчин, 22 женщины.

    Признаками первичного прогрессирующего КК мы определяли: увеличение показателя Kmax более чем на 1 дптр и/или увеличение средней кератометрии, и/или рефракционного астигматизма более чем на 1 дптр, и/или уменьшение толщины роговицы более чем на 5–10% в течение 6–12 месяцев в совокупности с жалобами на прогрессирующее ухудшение зрения и биомикроскопической картиной в виде истончения оптического среза роговицы, кольца Флейшера, стрий Фогта [6].

    Критериями исключения явились: пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы, ранее выполненные операции на роговице, дистрофические заболевания роговицы, наличие тяжелой сопутствующей системной и другой офтальмологической патологии.

    Помимо стандартного офтальмологического обследования, выполнялась пахиметрия с дополнительной оценкой толщины поверхностного эпителия (протокол Pachymetry, Epithelium Map) с помощью оптического когерентного томографа модели Optovue RTVue-100 (США).

    Морфометрические параметры роговицы углубленно оценивались с помощью сканирующего проекционного кератотопографа Pentacam (Oculus, Германия). Использовались два протокола: скрининговая программа мониторинга эктазии роговицы Белина/Амброзио (Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display — BAD) и второй протокол Topometric/ KC-Staging [15, 20].

    Для оценки стадий КК использовалась клиническая классификация по Amsler-Krumeich (1998), согласно которой все пациенты были распределены на 3 группы.

    1-я группа включала 16 глаз с 1-й стадией КК. Роговичный астигматизм составлял от –0,75 до –4,5 дптр (в среднем — –1,9 дптр); Kmax — от 46 до 57 дптр (в среднем — 49,7 дптр); минимальная толщина роговицы варьировала от 431 до 537 мкм (в среднем — 495 мкм); отсутствовали помутнения роговицы, МКОЗ составила от 0,5 до 1,0 (в среднем — 0,84).

    Во 2-ю группу вошел 31 глаз со 2-й стадией.

    Роговичный астигматизм: от –2,0 до –6,0 дптр (в среднем —–3,2 дптр); Kmax — от 47,7 до 61,5 дптр (в среднем — 53,1 дптр); минимальная толщина роговицы составляла от 423 до 591 мкм (в среднем — 499,8 мкм); во всех глазах отсутствовали помутнения роговицы; МКОЗ варьировала от 0,1 до 0,8 (в среднем — 0,52).

     3-я группа состояла из 13 глаз с 3-й стадией КК.

    Роговичный астигматизм: от –6,25 до –10,0 дптр (в среднем —–7,1 дптр); Kmax варьировала от 56,2 до 68,7 дптр (в среднем — 63,9 дптр); минимальная толщина роговицы колебалась в пределах от 333 до 531 мкм (в среднем — 427,1 мкм); отсутствовали помутнения роговицы; МКОЗ варьировала от 0,08 до 0,63 (в среднем — 0,3).

    Во всех случаях процедура КРК проводилась по стандартному Дрезденскому протоколу.

    Дизайн исследования заключался в сравнительном анализе показателей исходно и спустя 12 месяцев наблюдения.

    Основным критерием недостаточной эффективности КРК было взято увеличение показателя Kmax к году наблюдения: от 1 дптр и более. Учитывались также НКОЗ и МКОЗ, толщина роговицы и ряд кератотопографических индексов КК (ISV, IVA, KI, CKI, IHA, IHD, Rmin).

    Статистическая обработка данных выполнялась в пакете «R» версии 4.1.2. Так как большинство распределений не были нормальными (критерий Шапиро–Уилка), данные представлены в виде Me (Q25; Q75), где Me — медиана, Q25, Q75 — 25-й и 75-й квартили. Для сравнения изучаемых параметров в динамике использовался парный критерий Уилкоксона. Статистически достоверными считали различия с уровнем значимости p<0,05.

    Результаты. 

    Во всех случаях КРК был выполнен запланировано, ни в одном случае не произошло интра- и постоперационных осложнений.

    Спустя год наблюдения в общей совокупности пациентов средний показатель Kmax статистически значимо уменьшился — с 53,4 (49,7; 59,3) до 52,2 (48,3; 58,6) дптр (p<0,05). Это сочеталось со статистически значимым уменьшением средних значений большинства индексов КК по данным проекционной кератотопографии. Это касалось также и показателя центральной толщины роговицы (с 480 до 459 мкм).

    Данная тенденция указывает на положительный эффект проведенного КРК в среднем по группе и полностью соответствует данным других авторов [9, 11, 21, 22].

    Однако при проведении индивидуальной оценки изучаемых параметров у каждого конкретного пациента, оказалось, что у 9 человек показатель Kmax, напротив, увеличился. Степень его увеличения составила от 61,8 до 66,7 дптр (15%) (p<0,05). Это объективно указывало на неэффективность выполненного КРК, т.е. на дальнейшее прогрессирование КК. Из их числа у 3 пациентов имела место 2-я стадия КК, у 6 человек — 3-я стадия (пациенты из 2-й и 3-й группы соответственно). Стоит отметить, что у 7 из 9 данных пациентов исходно Kmax превышал значение 57 дптр, что, согласно данным литературы, является риском дальнейшего прогрессирования КК [9, 23].

    Возраст 9 пациентов с неэффективным проведением КРК составил от 16 до 41 года (в среднем — 27 лет), все они были лицами мужского пола из 2-й и 3-й группы (соответственно со 2-й и 3-й стадией КК).

    Обсуждение

    Внедрение КРК в повседневную клиническую практику способствовало существенному прогрессу в лечении такой сложной и тяжелой патологии роговицы, как первичный прогрессирующий КК. Но, несмотря на то что высокая эффективность КРК была доказана многочисленными исследованиями, в литературе все же встречаются единичные данные о том, что КРК может быть неэффективным при лечении данного заболевания [18, 19].

    В проведенном исследовании нам удалось выяснить, что в 9 из 60 глаз (15%) спустя год наблюдения КК продолжал прогрессировать. У данных пациентов отмечались более развитые стадии КК (3 пациента из 2-й группы и 6 человек из 3-й группы). Полученные нами данные о частоте отсутствия стабилизации КК после КРК вполне согласуются с данными других авторов [18, 19].

    Таким образом, исходя из полученных результатов, стабилизация течения первичного КК в исследуемой совокупности глаз оказалась высокой и составила 85%. Признаки дальнейшего его прогрессирования выявлены в 15% глаз: у пациентов со 2-й и 3-й стадиями КК. Особо следует отметить, что проведенное лечение оказалось эффективным у всех пациентов с 1-й стадией КК (1-я группа пациентов). Случаи неэффективности лечения первичного КК методом

    КРК указывают на актуальность дальнейшего изучения возможных причин его недостаточного лечебного эффекта.

    Выводы.

    Стандартная методика КРК показала высокую клиническую эффективность при лечении первичного КК, составив, по нашим данным, 85% (p<0,05).

    У всех пациентов с 1-й стадией первичного КК проведение КРК оказалось эффективным. У 15% пациентов отмечено дальнейшее прогрессирование первичного КК спустя 1 год наблюдения, что выражалось в увеличении показателя Kmax и снижении МКОЗ (p<0,05). Все они исходно имели 2-ю и 3-ю стадии КК.

    Необходимы дальнейшие углубленные исследования оценки клинической эффективности КРК при прогрессирующем КК на более обширном клиническом материале и с более длительными сроками наблюдения.

    

    Информация об авторах

    Юлия Викторовна Кутузова, врач-офтальмолог отделения рефракционной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7724-0553

    Евгений Леонидович Сорокин, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Information about the authors

    Yulia V. Kutuzova, Ophthalmologist of the Refractive Surgery Department, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7724-0553

    Evgenii L. Sorokin, Doctor of Science in Medicine., Professor, Deputy Head for Scientific Work; Professor of the General and Clinical Surgery Department, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Вклад авторов в работу:

    Ю.В. Кутузова: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Е.Л. Сорокин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Author's contribution:

    Yu.V. Kutuzova: collection, analysis and processing of the material, writing the text.

    E.L. Sorokin: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование. Исследование выполнено при поддержке гранта в форме субсидий из бюджета Хабаровского края на реализацию проекта в соответствии с Соглашением от 27.06.2024 г. № 93С/2024.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The study was completed with the provision of a grant in the form of subsidies from the budget of the Khabarovsk Territory for the implementation of the project in accordance with the Agreement dated June 27, 2024 No. 93C/2024.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 16.05.2025

    Переработана: 19.10.2025

    Принята к печати: 25.11.2025

    Received: 16.05.2025

    Revision: 19.10.2025

    Accepted: 25.11.2025