Выяснение наличия повышенного риска формирования первичной закрытоугольной глаукомы среди пациентов с гиперметропической рефракцией в отделении рефракционной хирургии

    

    Актуальность

    Глаза с наличием гиперметропии (Hm) средней и высокой степени характеризуются короткой переднезадней осью (ПЗО), более «мелкой» передней камерой (ПК), узким профилем угла передней камеры (УПК), умеренным сдвигом иридохрусталиковой диафрагмы кпереди [1, 9, 10]. Эти особенности обусловлены несоразмерно большим объемом относительно крупного хрусталика в сравнении с небольшим объемом глаза [1, 3, 4, 6, 7]. Появился даже термин – «скрытая» факоморфическая глаукома [8], означающий увеличенный размер хрусталика у людей с Hm рефракцией, который при этом не имеет признаков помутнения [3, 5].

    Учитывая, что у ряда молодых пациентов с Hm средней и высокой степени могут встречаться увеличенные размеры прозрачного хрусталика, мы решили оценить наличие у них повышенного риска первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) и ее острого приступа.

    Цель

    Изучение частоты встречаемости повышенного риска формирования ПЗУГ и ее острого приступа у молодых пациентов со средней и высокой степенью Hm.

    Материал и методы

    Проведена сплошная выборка пациентов, проходивших диагностическое обследование и лечение в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России в период с 2020 по апрель 2021 гг., с показателями ПЗО глаз менее 23 мм. Были отобраны 58 пациентов (116 глаз). Их возраст варьировал от 21 до 50 лет. Среди них было 28 мужчин и 30 женщин.

    В основную группу были включены 33 пациента (66 глаз) с Hm средней и высокой степени, обратившиеся в клинику для фоторефракционной хирургии. У всех отсутствовала офтальмологическая и системная соматическая патология, возраст варьировал от 21 до 50 лет, 17 мужчин, 16 женщин. Показатель ПЗО глаз у них варьировал от 18,97 до 22,99 мм. Степень Hm колебалась от +2,25 до +6,25 дптр, в среднем составив +3,5 (2,75;4,25) дптр. МКОЗ в среднем составляла 0,9.

    В группу сравнения вошли 25 пациентов (50 глаз) с ПЗУГ, характеризовавшейся функциональным блоком УПК; наличием не менее 2 эпизодов повышения ВГД; стойкой его нормализацией на гипотензивном медикаментозном режиме; отсутствием ранее выполненных лазерных или микрохирургических антиглаукомных операций. Их возраст колебался от 35 до 50 лет. Сюда вошли 11 мужчин, 14 женщин. ПЗУГ 1-й стадии имела место в 29 глазах, 2-й стадии – в 21 глазу. Значения ПЗО глаз колебались от 19 до 23 мм. Уровень ВГД на медикаментозном гипотензивном режиме составлял в среднем 19 мм рт.ст. по Маклакову.

    С помощью оптического когерентного биометра IOL MASTER 700 (Carl Zeiss®, Германия) исследовались показатели: ПЗО, глубина ПК в центральной зоне, толщина хрусталика в оптической зоне. С использованием ротационной Шаймпфлюг-камеры Pentacam (OCULUS, Германия) изучались: объем ПК в мм³, глубина ПК на периферии (в 2 мм от лимба), величина угла ПК в угловых градусах. Эти параметры измерялись прибором автоматически с помощью прилагаемой компьютерной программы.

    При оценке разницы показателей между группами применялись методы математической статистики, позволяющие включать в группу парные глаза.

    Результаты и обсуждение

    Оказалось, что наиболее частыми градациями параметров ПЗО глаз в обеих группах являлись его значения от 21 до 23 мм (50 из 66 глаз и 36 из 50 глаз – 76% и 72% для основной и группы сравнения соответственно). У оставшихся пациентов имелись показатели ПЗО менее 21 мм (16 и 14 глаз, 8 и 7 человек соответственно).

    При сравнительном анализе морфометрических параметров передних отрезков глаз обеих групп со значениями ПЗО от 21 до 23 мм выявлена статистически значимая разница: значений глубины ПК в центральной зоне – 3,0 против 2,5 мм (p<0,01); показателя толщины хрусталика – 4,16 против 4,8 мм (p<0,01); глубины ПК на периферии – 1,08 против 0,45 мм (p<0,01); ширине УПК – 27,8° против 19,9 (p<0,01). При этом обнаружено, что в 4 глазах 2 пациентов основной группы со значениями ПЗО 21–23 мм в возрасте 38 и 43 лет значения величины УПК оказались минимальными, не отличаясь от глаз пациентов группы сравнения с показателями ПЗО 21–23 мм, и были даже ниже их (19,9° и 19,4° против 19,8°). Открытие УПК по Шафферу в этих 4 глазах соответствовала I–II степени, хотя при пробе Форбса профиль УПК расширялся до III степени. Кроме того, у обоих пациентов имело место переднее анатомическое положение цилиарного тела, что создает повышенный риск ПЗУГ. В 11 глазах 7 пациентов основной группы с параметрами ПЗО 21–23 мм были обнаружены минимальные значения показателя глубины ПК на периферии – менее 1 мм. Эти значения оказались сопоставимыми с 75% глаз группы ПЗУГ, имеющими параметры ПЗО 21–23 мм. Состояние ширины УПК в этих 11 глазах характеризовалось его узким профилем при II–III степени открытия по Шафферу.

    У 8 пациентов основной группы в возрасте от 32 до 45 лет (16 глаз) значения ПЗО были минимальны – менее 21 мм, что, как известно, также является фактором повышенного риска формирования ПЗУГ и ее острого приступа [2].

    Таким образом, результаты исследования показали, что у 19 молодых пациентов с Нm средней и высокой степени, планирующихся на фоторефракционные операции, был выявлен повышенный риск ПЗУГ (58%).

    Выводы

    Среди обследованной группы молодых пациентов со средней и высокой степенью Нm, планирующихся на выполнение фоторефракционной хирургии, отобранных методом сплошной выборки, повышенный риск формирования ПЗУГ и ее острого приступа имел место у значительной части – в 58% случаев.

    Учитывая повышенный риск формирования ПЗУГ в данной группе пациентов, следует полагать, что им предпочтительнее вместо фоторефракционной хирургии следует выполнять профилактическую факоэмульсификацию хрусталика с имплантацией ИОЛ, которая способная устранить как риск формирования ПЗУГ, так и осуществить коррекцию гиперметропической рефракции.