Выяснение взаимосвязей между имплантируемыми интраокулярными линзами из различных материалов и вариантами формирования помутнений задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации возрастной катаракты

     Последние годы отмечены развитием технологий минимизирования хирургического лечения катаракты. Учитывая то, что данные вмешательства являются плановыми, это дает возможность сделать их максимально прогнозируемыми, сводя к минимуму риск операционных и постоперационных осложнений [2].

    Среди них наиболее значимой, поскольку способствует снижению зрения в отдаленном послеоперационном периоде, является формирование вторичной катаракты. Ее частота значительно колеблется, составляя 4,5-8,7% случаев [10-12], т.е. у каждого четвертого-пятого пациента для восстановления сниженных зрительных функций требуется проведение лазерной дисцизии помутневшей задней капсулы хрусталика [4, 6, 8, 16, 17, 19, 22, 23].

    К настоящему времени хирургический арсенал современной офтальмохирургической клиники обладает большим спектром моделей интраокулярных линз. Для их создания наиболее часто используются следующие материалы: гидрофильный гидрогель, гидрофильный акрил, гидрофобный акрил.

    Современные модели интраокулярных линз (ИОЛ) обладают свойствами, направленными на профилактику развития вторичной катаракты. Это достигается в частности созданием острого края линзы и гаптических элементов. Некоторые компании копируют дизайн ИОЛ у других, более известных компаний. Большая часть ИОЛ изготавливается в виде монолитных изделий методом литья, точения или полимеризации [7].

    Тем не менее, высказывания отдельных авторов свидетельствуют о том, что одной из возможных причин формирования фиброза задней капсулы хрусталика может являться характер используемого материала при изготовлении ИОЛ [1, 18].

    Ранее нами уже исследовались закономерности формирования вторичной катаракты при различных моделях имплантируемых ИОЛ [3, 5, 14, 15].

    Но анализ выполнялся при различных методиках хирургии катаракты, в то время как на сегодняшний день наиболее оптимальна методика факоэмульсификации (ФЭ). К тому же за последнее годы в клинической практике значительно возросло многообразие моделей ИОЛ. Учитывая это, нам показалось целесообразным исследовать данную проблему более углубленно, на современном клиническом материале.

    Цель

    Выяснить клинические особенности формирования вторичной катаракты при имплантации ИОЛ из различных материалов после факоэмульсификации возрастной катаракты.

    Материал и методы

    С учетом наиболее часто применяемых в нашей клинике типов имплантируемых моделей ИОЛ «Hanita B-Lens» (Hanita Lenses, Израиль), «Acreos Adapt» (Bausch+Lomb, США), «АcriSof-Natural» (Alcon, CША), «Rayner» (Bausch+Lomb, США), мы решили проанализировать проблему развития вторичной катаракты во взаимосвязи с типами материалов, из которых изготовлены различные модели ИОЛ. Это гидрофильный акрил, гидрогель, гидрофобный акрил. В соответствии с ними мы и сформировали три группы пациентов. Для минимизации влияния других факторов мы тщательно отбирали их, основываясь на критериях их сопоставимости по возрасту, полу, исходной характеристике возрастной катаракты, отсутствия интра- и постоперационных осложнений, исключительно внутрикапсульной имплантации ИОЛ. Из данного исследования нами были исключены все случаи интраоперационного выявления первичного помутнения задней капсулы хрусталика [18].

    Нам удалось сформировать три группы по 30 пациентов (в каждой по 30 глаз). Все они были ранее прооперированы методом ФЭ по поводу возрастной катаракты. Далее в различные сроки у них развилось помутнение задней капсулы хрусталика и была выполнена YAG-дисцизия задней капсулы. Возраст пациентов варьировал от 43 до 82 лет, в среднем 71±4,2 года. Среди них было 32 мужчины, 58 женщин.

    Стадии катаракты перед ФЭ были представлены следующим образом: начальная – 10 глаз, незрелая – 58 глаз, зрелая – 22 глаза. Факоэмульсификация проводилась по стандартной методике роговичным тоннельным доступом 2,2 мм. Использовались факоэмульсификаторы «Infinity» (Alcon, США), «Millennium» (Bausch+Lomb, США).

    1 группу составили 30 глаз пациентов, где были имплантированы ИОЛ из гидрофильного акрила моделей «Hanita B-Lens» (Hanita Lenses, Израиль), «Rayner» (Bausch+Lomb, США); 2 группу – 30 глаз с имплантацией ИОЛ из гидрогеля модели «Acreos Adapt» (Bausch+Lomb, США); 3 группу – 30 глаз с имплантацией ИОЛ из гидрофобного акрила модели «АcriSof-Natural» (Alcon, CША).

    Исследование состояния задней капсулы выполнялось визуально при ее биомикроскопии на 12-кратном увеличении (ЩЛ OPTON 30SL-M, Германия), в сравниваемых группах исследовались наличие и особенности помутнений задней капсулы, сроки их развития. Степень фиброзных помутнений задней капсулы оценивалась согласно ее клинической классификации, по 4-бальной системе при биомикроскопическом исследовании на фоне медикаментозного мидриаза [13]. Использовались методы математической статистики.

    Результаты и обсуждение

    Сроки формирования вторичной катаракты в общей совокупности глаз варьировали от 1 до 5 лет, составив в среднем 2,4±0,7 года. В каждой из сравниваемых групп были найдены существенные отличия: так, в 1-й группе они составили от 1 до 3 лет (в среднем – 1,8±0,4 года), во 2-й группе варьировали от 1 года до 3,5 лет (в среднем – 2,2±0,5 года), в 3-й группе – от 2 до 5 лет (в среднем – 3,1±0,4 года).

    При биомикроскопическом осмотре характера помутнений задней капсулы в общей совокупности глаз оказалось, что в 41 глазу сформировался ее фиброзный тип с интенсивностью I-III степеней; в 32 глазах – пролиферативный тип (разрастание «шаров Эльшнига»); в 17 глазах – смешанный, т.е. их сочетание (фиброзно-пролиферативный тип) [9]. При сравнительном анализе вариантов помутнений в каждой из групп оказалось, что:

    - в 1-й группе превалировал пролиферативный тип помутнений задней капсулы (разрастания «шаров Эльшнига») – 14 глаз; в 7 глазах выявлен фиброзный тип I-III степени; в 9 глазах – их сочетание;

    - во 2-й группе преобладающим также оказался пролиферативный тип – 16 глаз; в 8 глазах был выявлен фиброзный тип I-III степеней; в 6 глазах – их сочетание;

    - в 3-й группе, напротив, превалировал фиброзный тип I-II степеней – 26 глаз (87%); в 2 глазах – пролиферативный тип; в 2 глазах – их сочетание. Характерно, что ни в одном случае не было выявлено III степени помутнения задней капсулы (интенсивное помутнение в центральной зоне со снижением ранее достигнутой остроты зрения от 0,2 и более).

    Мы провели также сравнительный анализ частоты формирования складок задней капсулы хрусталика в группах. Оказалось, что в 1-й группе они выявлялись в 9 глазах (30%), во 2-й группе – в 7 случаях (23%), в 3-й группе наличие складок задней капсулы отмечалось в 5 случаях (17%).

    В 1-й и 2-й группах направление складок задней капсулы соответствовало меридиану гаптических элементов ИОЛ. Они пролегали через всю поверхность задней капсулы в виде дубликатуры.

    Характерным для складок задней капсулы в 3-й группе являлась их меньшая глубина, а также то, что они не занимали всю заднюю капсулу, не имели четкой ориентации и направления.

    При использовании t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони нами выявлены значимые различия между показателями средних сроков развития вторичной катаракты: в 1-й и 2-й группах, во 2-й и 3-й группах, в 1-й и 3-й группах, на уровне значимости p=0,05.

    Таким образом, проведенный анализ позволил выявить, что наиболее раннее формирование помутнений задней капсулы отмечено в глазах с имплантированными ИОЛ из гидрофильного акрила (1-я группа). Но, хотя во 2-й и 3-й группах имелось статистически значимое повышение средних сроков формирования помутнений задней капсулы, в сравнении с 1-й группой (2,2 года; 3,1 года; 1,8 года соответственно), в них оказалась также и более выраженной интенсивность помутнений задней капсулы.

    При сравнении частоты возникновения различных типов помутнений в исследуемых группах нами использовался точный двусторонний критерий Фишера. Пролиферативный тип вторичной катаракты (рис. 1) статистически значимо (p=0,002) оказался выше в группах глаз с имплантированной ИОЛ из гидрофильного акрила и гидрофильного гидрогеля (1-я и 2-я группы – 14 и 16 глаз соответственно), чем в группе глаз с ИОЛ из гидрофобного акрила (3-я группа, 2 глаза из 30). Напротив, фиброзный тип (рис. 2) встречался значимо (p<0,001) чаще в глазах с имплантированными ИОЛ из гидрофобного акрила (3-я группа, 26 из 30 глаз), чем в 1-й и 2-й группах (7 и 8 глаз соответственно). Это может быть обусловлено тем, что ИОЛ из гидрофобного акрила являются более жесткими, а также имеют более высокую степень адгезии с поверхностью задней капсулы, препятствующую миграции эпителиальных клеток от периферии к центру. Наши данные полностью согласуются с мнением других авторов [1, 6, 18, 20, 21, 24].

    Выводы

    1. Помутнения задней капсулы хрусталика при имплантации различных моделей ИОЛ после факоэмульсификации возрастной катаракты характеризовались пролиферативным и фиброзным морфологическими типами, а также их сочетаниями. Первый вариант встречался статистически значимо чаще при имплантации ИОЛ из гидрофильного акрила и гидрофильного гидрогеля, второй – при имплантации ИОЛ из гидрофобного акрила.

    2. Длительность формирования помутнений задней капсулы оказалась более высокой при имплантации ИОЛ из гидрофобных материалов.

    3. Для минимизации развития пролиферативного типа помутнений задней капсулы хрусталика при выборе ИОЛ предпочтение следует отдавать ее моделям из гидрофобного акрила.

    

    Поступила 03.02.2014

    

    Сведения об авторах

    Терещенко Юрий Алексеевич, врач-офтальмолог, зав. отделением хирургии катаракты;

    Белоноженко Ярослав Владимирович, врач-офтальмолог

    Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Сорокин Евгений Леонидович, докт. мед. наук, профессор, зам. директора по научной работе Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; зав. кафедрой офтальмологии

    ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России