Взаимосвязь между поражением глаз и иммунологическими показателями у больных туберкулёзом лёгких и ВИЧ-инфекцией

     Туберкулёз является наиболее частой оппортунистической инфекцией, развивающейся у ВИЧ-инфицированных пациентов, при этом нередко он принимает генерализованный характер. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), примерно у трети всех ВИЧ-инфицированных больных на фоне иммунодефицита развивается туберкулёз, который является непосредственной причиной смерти в среднем у 30% пациентов с ВИЧ-инфекцией. По данным материалов Европейского регионального бюро ВОЗ, заболеваемость туберкулёзом в сочетании со СПИДом среди наркоманов выше (на 20%).

    Считается, что ВИЧ приводит к дестабилизации иммунитета и способствует переходу неактивного туберкулёза в активный [1]. В свою очередь, туберкулёз может увеличивать скорость репликации ВИЧ и ускорять наступления стадии СПИДа [2]. По классификации CDC (Centers for Disease Control) туберкулёз относится к СПИД-индикаторным заболеваниям [3]. Он может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции. Клиническое течение и проявление туберкулёза зависит от стадии ВИЧ-инфекции. В ранних стадиях ВИЧ-инфекции (2Б–4Б по классификации В.И. Покровского) течение туберкулёза существенно не отличается от туберкулёза у пациентов без ВИЧ-инфекции. Частота внелёгочных локализаций туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных на ранних стадиях не отличается от таковой у не ВИЧ-инфицированных. Течение туберкулёза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4В-5) напоминает картину первичного туберкулёза, склонного к высокой генерализации, выраженному экссудативному компоненту воспаления и поражению лимфоидной ткани. В 80% случаев регистрируется генерализованный туберкулёз с одновременным поражением органов дыхания и других систем. В тоже время, в 2 раза чаще встречаются внелёгочные формы туберкулёза у ВИЧ-инфицированных пациентов [4]. Внелёгочный туберкулёз на фоне ВИЧ-инфекции наиболее часто проявляется в виде поражения лимфоидной ткани, серозных выпотов, миллиарного туберкулёза [5]. Также могут поражаться центральная нервная система, желудочно-кишечный тракт, позвоночник, кости и суставы [6].

    Определена связь между уровнем CD4+ клеток и частотой внелёгочного туберкулёза у ВИЧ-инфицированных. Так, у пациентов с высоким иммунным статусом внелёгочный туберкулёз встречался в 13,5% случаев, а при резком падении уровня CD4+ клеток его частота составляла уже 71,8% случаев [7]. При этом наиболее часто диагностировались поражения лимфатических узлов (у 69,2% больных с генерализованным туберкулёзом). Офтальмотуберкулёз встречался у 3,5% пациентов, причём средний уровень CD4+ клеток у таких больных составлял всего лишь 246,4 в мм3 (норма 1600 мм3).

    Цель

    Изучить взаимосвязь между поражением глаз и иммунологическими показателями у больных туберкулёзом лёгких и ВИЧ-инфекцией.

    Материал и методы

    Обследовано 3084 больных туберкулёзом лёгких, из них 320 больных с ВИЧ-инфекцией (10,4%). Среди них преобладали мужчины (74%). Средний возраст пациентов этой группы колебался от 30 до 40 лет.

    Использовались стандартные офтальмологические методы исследования и проводилась оптическая когерентная томография – ОКТ (система Cirrus HD-OCT, модель 5000, Carl Zeiss, Германия). Кроме того, выполнялись специальные методы для диагностики туберкулёзных поражений органа зрения (туберкулиновые пробы, тест-терапия, иммунологические и биохимические исследования и т. п.) [8]. Цитомегаловирусная, герпетическая и токсоплазмозная этиология заболевания глаз была исключена методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментным анализом (ИФА).

    При офтальмологическом стандартном обследовании 3084 пациентов с туберкулёзом патология органа зрения выявлена у 2363 человек, что составило76,6%.

    Результаты и обсуждение

     Среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулёзом (320 человек) заболевания глаз определялись у 179 больных (55,9%), но жалоб со стороны органа зрения никто не предъявлял. Все изменения были выявлены при проведении обязательного офтальмологического осмотра (Приказ по МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г.).

    У 44 пациентов (24,6%) был обнаружен туберкулёз глаз в активной фазе воспаления. Туберкулёзные поражения глаз в неактивной фазе воспаления были зарегистрированы у 24 пациентов (13,4%). Нетуберкулёзные поражения глаз диагностировались у 111 больных (62,0%).

    Как видно из приведённой ниже таблицы 1, в единичных случаях встречался очаговый туберкулёз лёгких, фиброзно-кавернозный плеврит туберкулёзной этиологии. Наиболее часто среди больных отмечался диссеминированный туберкулёз лёгких – в 38% случаев. На втором месте – инфильтративный туберкулёз лёгких – 35%. Генерализованный туберкулёз и туберкулёз внутригрудных лимфоузлов составили 12% и 9,6% соответственно.

    Также у ВИЧ-инфицированных больных с туберкулёзом лёгких в 62% случаев были выявлены заболевания глаз нетуберкулёзной этиологии (табл. 3). Дегенеративные изменения глаз (возрастная макулярная дегенерация, последствия центральной и периферической хориоретинальных дистрофии и т. д.) встречались у 21 пациента (18,9%). Кроме того, у 32 (28,8%) больных отмечался так называемый «синдром красных глаз»: синдром сухого глаза, хронический блефарит, хронический конъюнктивит.

    Особое место среди патологии глаз у больных занимают ретиноваскулиты, выявленные у 32 пациентов из 179 (28,8%). Чаще всего в этой группе встречались больные с инфильтративным и диссеминированным туберкулёзом лёгких, которые являются тяжёлыми формами туберкулёза органов дыхания. Именно у этих больных были самые низкие показатели CD4-клеток.

    Следует отметить, что при поступлении в стационар у всех пациентов исследовалась кровь на CD4-клетки и вирусную нагрузку. В подавляющем большинстве случаев количество клеток CD4 было очень низким, а вирусная нагрузка – крайне высокой.

    Как видно из таблицы 4, при активном туберкулёзе глаз у больных чаще всего CD4+ клетки были в количестве 200–300 мм3 и 0–100 мм3 и меньше, а вирусная нагрузка была очень высокая и колебалась от 500 тысяч копий до 1 миллиона и более.

    Из таблицы 4 также видно, что наиболее часто туберкулёзное поражение глаз возникает при низком уровне клеток CD4: от 0 до 100 мм3.

    При воспалительных заболеваниях глаз нетуберкулёзной этиологии у больных CD4-клетки были в количестве 0–100 мм3 и 100–200 мм3. Наиболее часто диагностировались ретиноваскулиты, которые в основном располагались около диска зрительного нерва и в заднем полюсе глазного дна. На фоне приёма противотуберкулёзных препаратов в течение 2–3 недель динамики со стороны глазного процесса не было, но при подключении антиретровирусной терапии в полном объёме у таких больных явления ретиноваскулита проходили в течение месяца.

    Выводы

    1. У ВИЧ-инфицированных пациентов любая патология глаз чаще встречается при сочетании с диссеминированным туберкулёзом лёгких.

    2. Активный туберкулёз глаз чаще регистрировалсяу ВИЧ-инфицированных в сочетании с инфильтративной формой туберкулёза лёгких.

    3. Наиболее частой формой активного и не активного туберкулёза глаз у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом был периферический очаговый хориоретинит.

    4. Наличие ретиноваскулита у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом органов дыхания отражают тяжесть течения основного заболевания, при этом количество CD4-клеток у таких больных крайне низкое (0–100 мм3).

    5. При низком уровне CD4+ клеток (200–300 мм3 и ниже) чаще встречалось туберкулёзное поражение глаз как в активной, так и не активной форме по сравнению с нетуберкулёзным поражением глаз.