Взгляд офтальмолога и нутрициолога на проблему возрастной макулярной дегенерации. Сателлитный симпозиум компании «Théa»

     Возрастная макулярная дегенерация является одной из основных причин необратимой потери центрального зрения и инвалидности среди населения старшей возрастной группы экономически развитых стран. Это прогрессирующее заболевание, которое характеризуется поражением макулярной зоны, и может приводить к выраженному снижению остроты зрения и выпадению центральных участков поля зрения. Современные медицинские исследования доказывают, что развитие макулодистрофии связано с комбинацией наследственных факторов и факторов окружающей среды. Лечение макулодистрофии зависит от стадии заболевания. При сухой форме макулодистрофии – это устранение факторов риска и профилактика дистрофических процессов в нервной ткани. Сюда можно включить: прием витаминов, антиоксидантов, сосудорасширяющих препаратов, ноотропов.

    Компания «Теа Фарма» является лидером европейского рынка в таких терапевтических областях, как питание для глаз и синдром «сухого глаза». Недавние достижения в области патофизиологии, биотехнологии и генетики прокладывают путь к новым способам лечения офтальмологических заболеваний, в частности, патологии заднего сегмента глаза.

    На XII Российском общенациональном офтальмологическом форуме, прошедшем в Москве с 1 по 3 октября 2019 г., фирмой «Теа Фарма» был организован симпозиум на тему: «Взгляд офтальмолога и нутрициолога на проблему возрастной макулярной дегенерации». В рамках симпозиума с докладами выступили: д.м.н. Будзинская М.В. (зам. директора по науке ФГБНУ НИИГБ, г. Москва), д.м.н., профессор Эскина Э.Н. (руководитель клиники «Сфера», г. Москва) и диетолог-нутрициолог Баяндина М.Р. (ведущий эксперт Института PreventAge, г. Москва). Важно отметить, что с целью рассмотрения данного вопроса с разных сторон, компания пригласила для участия в симпозиуме специалистов нескольких направлений (офтальмологи, нутрициологи).

    В рамках симпозиума д.м.н. Будзинская Мария Викторовна выступила с докладом на тему: «Клиническая диагностика ВМД – что нового?».

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – это заболевание глаз, поражающее ретинальный пигментный эпителий (РПЭ), мембрану Бруха, хориокапилляры, и приводящее к деструкции фоторецепторного слоя и необратимой потере центрального зрения.

    Учитывая данные глобальной статистики, 8,7% всех случаев слабовидения (около 3 млн. человек) вызваны возрастной макулярной дегенерацией.

    При проведении исследования оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки, появился новый термин «гиперрефлективные точки».

    Выделяют 2 вида гиперрефлективных точек:

    • крупные «отшнуровывающиеся» от монослоя ретинального пигментного эпителия (РПЭ). По мнению разных авторов, это может быть внутриретинальная миграция клеток РПЭ, коррелирующая с участками скопления пигмента на уровне РПЭ. Возможно, они служат биомаркерами формирования географической атрофии (рис. 1).

    • мелкие изолированные точки, чаще внутренние слои сетчатки – представляют собой микроглию и чаще встречаются при формировании новообразованных сосудов.

     Далее представлена клиническая классификация друз (рис. 2):

    • твердые

    • мягкие

    • кутикулярные

    • ретикулярные псевдодрузы

    • пахидрузы

    Почему же важно определять различные типы друз? На основании данных знаний можно с большой точностью определять дальнейшее течение болезни.

    В свою очередь, псевдодрузы делятся на:

    • точечные (3-х кратный риск развития хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ);

    • истинно ретикулярные;

    • сливные псевдодрузы (4-х кратный риск развития макулярной атрофии) (рис. 3).

    Ниже представлена ОКТ классификация кутикулярных друз (рис. 4, 5):

    тип 1 – небольшие зоны элевации РПЭ – базального ламинарного слоя с трудно распознаваемым друзеноидным содержимым;

    тип 2 – друзы треугольной формы, имеющие пилообразный контур и гипорефлективное содержимое;

    тип 3 – большие зоны элевации РПЭ – базального ламинарного слоя в виде «холмов» с гипорефлективным содержимым.

    Появился новый термин «асимптоматическая субретинальная жидкость (СРЖ)».

    Характеристики асимптоматической СРЖ (неэкссудативной отслойки нейросенсорного эпителия:

    • острота зрения сохранена;

    • по данным ФАГ: нет ликеджа;

    • ИЦАГ: нет полипов;

    • ОКТА: нет неоваскуляризации.

     Чаще всего встречается асимптоматическая СРЖ: субфовеально между двумя друзами, над друзами и над нисходящим участком друзы. В этих случаях выбирают наблюдательную тактику, анти-VEGF-терапия не применяется.

    Следующий доклад на тему: «Гипер- и гиповитаминозы: есть ли оптимальный состав?» представила д.м.н., профессор Эрика Наумовна Эскина.

    Одним из основных факторов развития ВМД является несбалансированное питание.

    Проведены Международные крупномасштабные клинические исследования нутрицевтиков при ВМД. Одними из крупнейших исследований являются:

    • AREDS I (2001), выделили следующие основные нутрицевтики для профилактики прогрессирования ВМД: антиоксиданты (витамины С и Е, бета-каротин), цинк;

    • AREDS II (2009-2013), выделили следующие основные нутрицевтики: лютеин/зеаксантин, бета-каротин, витамины С и Е, Омега-3 ПНЖК, цинк.

    Существуют суточные нормы приема витаминов и минералов. Важно обратить внимание на то, что в разных странах эти показатели отличаются.

    Рассмотрим воздействие солнечного излучения на риск развития ВМД. Длительное воздействие солнечное света является фактором риска развития ВМД. Kobelnik с соавт. показали, что воздействие солнечного света, как чрезмерно высокое, так и недостаточное, приводит к риску развития ВМД. Были описаны 2 различных механизма. Так повышенная инсоляция и воздействие УФ-излучения активирует фототоксичные структуры в различных слоях сетчатки. При этом недостаточная инсоляция приводит к снижению уровня витамина D, основополагающего вещества для гомеостаза сетчатки.

    В крупномасштабном наблюдательном исследовании (7752 пациента в США) было показано, что дефицит витамина D связан с более высоким риском ранней ВМД (рис. 6). При этом, снижение дефицита витамина D может предотвратить развитие неоваскулярной ВМД. А защитный эффект витамина D может быть объяснен его противовоспалительными и антиангиогенными свойствами.

    В наблюдательном исследовании было исследовано 1313 женщин и выявлено снижение риска развития раннего начала ВМД на 48% у женщин в возрасте менее 75 лет с уровнем витамина D в сыворотке более 30 нг/мл.

    Синтез витамина D в коже уменьшается с возрастом, это важно учесть при назначении препаратов (рис. 7).

     Таким образом, необходимое содержание витамина D в сыворотке крови: более 75 нмоль/л и менее 375 нмоль/л.

    D3, кальциферол, не требующий дальнейшей метаболизации для превращения в активную форму, после приема внутрь в дозах 0, 25-0,5 мкг, благодаря взаимодействию с внеядерными рецепторами энтероцитов слизистой оболочки кишечника, вызывает уже через 2-6 часов повышение кишечной абсорбции кальция.

    Содержание D3 в препаратах: Нутроф форте – 5 мкг, в Окувайт форте, Ретинорм и Лютеин форте отсутствует.

    Рассмотрим следующее вещество Ресвератрол, которое вырабатывается в виноградной лозе, в ответ на биотические инфекции или абиотические стрессы для защиты растения (рис. 8). Ресвератрол обладает выраженными противовоспалительными и антиоксидантными свойствами, благодаря чему используется в различных областях медицины, в т.ч. и в офтальмологии.

    В исследовании HUA 2011 на мышах доказано, что применение ресвератрола значительно уменьшает субретинальные неоваскулярные поражения (рис. 9).

    Такие элементы, как Ресвератрол и витамин D, оказывают стабилизирующее действие на патологические процессы в сетчатке, в том числе, при развитых стадиях ВМД. Важно отметить, что необходим контроль за потреблением пациентами витаминных препаратов, а пациентам группы риска необходим мониторинг уровня активного витамина D в сыворотке крови с учетом индивидуальных потребностей, рисков и особенностей метаболических процессов (рис. 10).

    Врач терапевт-диетолог, специалист по анти-возрастной медицине Марина Робертовна Баяндина рассказала в своем докладе о нутрицевтиках и здоровье глаз.

    Питание вносит важный вклад в здоровье глаз. По результатам регулярных массовых обследований различных групп населения РФ, подтверждается широкое распространение дефицита микронутриентов у большей части детского и взрослого населения, важнейшими из которых являются: витамины С, В1, В3, В6, фолиевой кислоты, бета-каротина; минеральные вещества: кальций, натрий, калий; микроэлементов: йод, фтор, селен, цинк, железо; пищевые волокна и полиненасыщенные жирные кислоты (из постановления главного государственного санитарного врача РФ от 14.06.2013 г.).

    Существует понятие «нутритивная плотность» - это количество микронутриентов на 1 ккал. Важно отметить, что в овощах и фруктах содержится меньше витаминов, чем 50 лет назад.

     Все витаминные системы будут недостаточны без достаточного поступления ко-факторов. Они будут представлены ниже.

    Характеристика цинка (рис. 11):

    • в теле человека содержится 2-3 г цинка.

    • катализатор более 300 ферментов.

    • поддерживает структуру более 1000 белков (цинковые пальцы).

    • 60% всего цинка организма – скелетные мышцы, 30% - кости. Цинк не депонируется, поэтому должен регулярно поступать с пищей.

    • ежедневные рекомендуемые нормы потребления цинка для жителей РФ 9,5-15,0 мг/сут.

    • должен поступать вместе с медью.

    • способствует конверсии ретинола в ретиноевую кислоту (алкогольдегидрогеназа – цинк-зависимый фермент).

    Цинк выполняет в организме следующие функции: функция иммунной системы, репликация ДНК и деление клеток, антиоксидантная защита, плотность костной ткани, когнитивная функция, фертильность и репродуктивная функция, метаболизм жирных кислот, метаболизм витамина А и поддержание зрения.

    Цинк является одним из лучших микроэлементов для офтальмологии. Высокая концентрация цинка в пигментном эпителии сетчатки, кроме того, он содержится в цилиарном теле, радужной оболочке, зрительном нерве, склере, роговице, хрусталике.

    Цинк – это модулятор транскрипции. Применение добавок с цинком (совместно с другими антиоксидантами) снижает выраженность дегенеративных изменений глаза через влияние на экспрессию генов (апоптоз, цитокиновый каскад, иммунный ответ) (P. Wang et al., 2017).

    Цинк совместно с витамином С, Е, медью, лютеином и зеаксантином уменьшает прогрессию ВМД и связанную с ней потерю зрения.

    Характеристики меди:

    • эссенциальный следовой элемент.

    • плохо абсорбируется из пищи.

    • основная концентрация меди в гепатоцитах. Общее содержание в организме 110 мг (Hoon Shim et al., 2003).

    • при оптимальном потреблении витамина С может возникнуть дефицит меди, если она недостаточно поступает с пищей.

    • оптимальное диетологическое соотношение цинк/медь 8-15 мг цинка на каждый 1 мг меди (J. Osredkar et al.).

    • среднее потребление 0,9-2,3 мг/сут. Установленные уровни потребности 0,9-3,0 мг/сут.

     Отмечается высокая концентрация меди в фоторецепторах и пигментном эпителии сетчатки. Дефицит меди у людей ассоциирован с патологией зрительного нерва за счет снижения активности медь-зависимых ферментов, участвующих в синтезе фосфолипидов. При этом, концентрация меди в эпителиальных клетках сетчатки при ВМД снижена на 23% (Wills NK et al, 2009). Дефицит меди играет роль в развитии ВМД вследствие снижения активности антиоксидантных металлопротеиназ, что ведет к оксидативному повреждению тканей (Nicolas MG et al, 1996).

    Характеристики селена (рис. 12):

    • селен – следовой микроэлемент, естественно присутствует в почках и в воде.

    • единственный из микроэлементов кодируется на уровне ДНК.

    • селенопротеом включает 25 ферментов.

    • население регионов с низким содержанием селена в почвах имеют более высокий риск развития рака, особенно у мужчин (Fleet, 1997).

    • действует комплементарно с витамином Е.

    • среднее потребление 28-110 мкг/сут. Установленные уровни потребности 30-75 мкг/сут.

    Функции селена в организме: антиоксидантная система, репарация ДНК, транскрипционный фактор, обмен кальция, синтез фосфолипидов, иммунный ответ, функция щитовидной железы, воспалительный ответ.

    Ткани глаза содержат цитозольную и митохондриальную тиоредоксинредуктазу (плейотропные селен-зависимые редокс-медиаторы). Дополнительные прием селена имеет защитный эффект на клетки эпителия сетчатки в отношении оксидативного повреждения, вызванного гипергликемией.

     Характеристики Омега-3:

    • у жителей РФ низкий Омега-3-индекс (рис. 13).

    • Омега-3 формируют 80% сетчатки, это самый крупный структурный липид.

    • анти-апоптическая, противовоспалительная, антиангиогенная роль, защищает сетчатку от старения.

    • употребление в пищу Омега-3 снижает риск развития ВМД в среднем на 30-50% (Smith and al, 2001).

    Таким образом, в заключение можно сделать вывод, что нутритивные дефициты – это глобальная проблема современности. Для профилактики и лечения сухой формы макулодистрофии рекомендуются курсы антиоксидантной терапии, позволяющей снизить проницаемость капилляров, укрепить сосудистую стенку и стабилизировать клеточные мембраны.