Взгляд офтальмолога на начало инсулинотерапии пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ее влияние на развитие диабетической ретинопатии

    Несколько крупных клинических иследований [Goddijn P.P., Bilo H.J., et al., 1999; Guillausseau P.J., Massin P. et al., 1998, Henricsson M., Berntorp K., Fernlund P., Sundkvist G., 2000; Ohkubo Y., Kishikawa H., 1995] показали, что хороший гликемический контроль, достигнутый с помощью инсулинотерапии, приводит к раннему ухудшению в течении диабетической ретинопатии, однако в далекой перспективе — к замедлению ее прогрессирования. Большинство авторов связывает раннее ухудшение в течении диабетической ретинопатии на фоне интенсивной инсулинотерапии с повышением экспрессии гена, ответственного за секрецию VEGF, расположенного на хромосоме 6p21.3. Длительная инсулинотерапия приводит к уменьшению воспаления и снижению оксидативного стресса, приводящих к прогрессированию диабетической ретинопатии. Благоприятные биологические эффекты могут таким образом вытеснять вредные, связанные с нарушением сосудистой стенки под действием VEGF.

    Работы, направленные на выявление взаимосвязи между стадией диабетической ретинопатии и концентрацией VEGF, влияния различных видов лечения на уровень вазопролиферативного фактора основываются на определении содержания VEGF не только в стекловидном теле, камерной влаге, но и в слезной жидкости [Самойлов А.Н., 2012; Левкина О.А., 2009].

    Цель — определение влияния сроков начала инсулинотерапии и концентрации VEGF в слезе пациентов с сахарным диабетом 2 типа на развитие диабетической ретинопатии.

    Материал и методы

    Обследованы 25 больных СД 2 типа со стажем заболевания от 7 до 19 лет. Среди них подавляющее большинство — женщины (16 пациентов). Пациенты были разделены на 2 группы. В основную (14 больных, стаж СД  — 9-16 лет) вошли те больные, которым инсулинотерапия была начата в срок, т.е. до развития микро- и макрососудистых осложнений, при некомпенсации показателей гликемии на фоне пероральных сахарснижающих препаратов. Контрольную группу (11 пациентов, стаж СД — 7-19 лет) составили пациенты, которым инсулинотерапия была назначена в качестве «крайней меры» в связи с длительной декомпенсацией показателей гликемии. Всем больным проводилось офтальмологическое обследование, анализ получаемого лечения основного заболевания и показателей компенсации гликемии, лабораторное определение содержания VEGF-фактора в слезе методом иммуноферментного анализа (планшеты фирмы «Вектор-Бест»). Исследование органа зрения включало в себя визо- и тонометрию, офтальмоскопию, микропериметрию, биомикроскопию глазного дна и оптическую когерентную томографию сетчатки. Для определения состояния сетчатки и динамической оценки прогресса диабетической ретинопатии использовалась итоговая классификация диабетической ретинопатии (ETDRS4).

    Компенсацию нарушений углеводного обмена оценивали по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c). Все данные заносились в специально разработанную карту.

    Результаты

    Результаты анализа лабораторных данных показали зависимость концентрация VEGF от стадии диабетической ретинопатии. Уровень VEGF в слезной жидкости у пациентов с начальными стадиями (уровень 0-60 по шкале ETDRS) составил 269±81,4 пг/мл, а при наличии пролиферативных стадий заболевания (уровень 61-90 по шкале ETDRS) — 542,2±99,3 пг/мл. Концентрация VEGF в слезной жидкости пациентов основной группы составила 323,1±56,6 пг/мл, у пациентов контрольной группы — 487,6±102,9 пг/мл, что может быть связано с преобладанием пролиферативных стадий заболевания среди пациентов контрольной группы.

    По данным ОКТ в основной группе толщина сетчатки в центральной зоне составила 274±24 мкм, в контрольной группе — 359±82 мкм. По результатам биомикроскопии глазного дна среди пациентов основной группы преобладали начальные стадии диабетической ретинопатии (уровень 10-60 по шкале ETDRS). Лишь одной пациентке основной группы по результатам обследования была предложена панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. Среди пациентов контрольной группы преобладали пролиферативные стадии заболевания (уровень 61-71 по шкале ETDRS), 8 из них была выполнена лазеркоагуляция сетчатки, витреоретинальная хирургия на момент обследования не требовалась, у 6 на момент обследования выявлялся макулярный отек.

    Заключение

    Своевременное начало инсулинотерапии улучшает прогноз развития осложнений сахарного диабета, в частности диабетической ангиоретинопатии. Для пациентов с ранним началом инсулинотерапии характерно более мягкое течение диабетической ретинопатии, преобладание начальных стадий. Мы связываем это с изначально лучшим состоянием сетчатки на момент начала инсулинотерапии и с уменьшением риска частых гипогликемий при исходной умеренной декомпенсации гликемии. Оценка уровня VEGF-фактора через 3-5 лет после начала инсулинотерапии не позволяет оценить влияние инсулина на его концентрацию, а лишь показывает взаимосвязь между концентрацией VEGF и стадией диабетической ретинопатии.

    Для определения зависимости между сроками начала инсулинотерапии и уровнем VEGF в слезной жидкости планируется определение концентрации VEGF в динамике, от момента начала лечения инсулином и через 3,6 и 12 мес. Будет осуществляться параллельный контроль состояния глазного дна, оцениваться динамика уровня диабетической ретинопатии по шкале ETDRS в основной и контрольной группах.

    Паштаев Н.П., Школьник Г.С., Мадянов И.В. Взгляд офтальмолога на начало инсулинотерапии пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ее влияние на развитие диабетической ретинопатии // Современные технологии в офтальмологии. — 2014 . — Вып. 1. — С. 80-81.