Рис. 1. Фотографии переднего отрезка глаза клинического случая 1. A. – Предоперационный снимок, демонстрирующий корэктопию – смещение зрачка в нижнетемпоральном направлении. B. – 4 месяца после операции. XEN gel stent располагается в верхненазальном сегменте
Рис. 2. Фотография переднего отрезка глаза клинического случая 2. 2 месяца после операции. Стрелкой отмечено место расположения XEN gel stent и фильтрационной подушки
Имплантация стента XEN gel stent (Allergan plc, Dublin, Ireland) – это минимально инвазивная методика хирургии глаукомы, при которой пациенту имплантируют стент в виде трубки длиной 6 мм, выполненный из свиного желатина, получаемого из коллагена и перекрестно связанного с глутаральдегидом. Внутренний просвет устройства имеет диаметр 45 мкм. Стент создает альтернативный путь оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство (Morgan W.H. et al., 2018). Стандартная имплантация XEN gel stent использует ab interno подход и осуществляется через чисто роговичный разрез. В настоящее время приобретает популярность и ab externo подход (Myers J.S. et al., 2019). Во время операции можно использовать антиметаболиты. Эффективность XEN gel stent в основном изучена и доказана при первичной открытоугольной и псевдоэксфолиативной глаукоме (Grover D.S. et al., 2017; Mansouri K. et al., 2018). Однако есть данные об успешном применении XEN gel stent при стероидной глаукоме, вызванной имплантами с дексаметазоном, при неудаче предшествующей трабекулэктомии или имплантации шунтов, при увеальной и неоваскулярной глаукоме (Rezkallah A. et al., 2019; Karimi A. et al., 2018; Sng C.C. et al., 2018; Tailor R. et al., 2018). На сегодняшний день в литературе описан только один случай имплантации XEN gel stent при глаукоме, ассоциированной с иридокорнеальным синдромом, пациенту после эндотелиальной кератопластики и после 3 сеансов циклофотокоагуляции (Hohberger B. et al., 2017). После вмешательства пациенту дополнительно были выполнены инъекции 5-фторурацила и интравитреальные анти-VEGF-инъекции. Мы представляем серию из 4 клинических случаев лечения глаукомы при иридокорнеальном синдроме путем имплантации XEN gel stent.
Клинический случай 1.
Женщина 52 лет с иридокорнеальным синдромом на правом глазу (OD) и нормальным левым глазом (OS) обратилась в клинику с ВГД OD 30 мм рт. ст. на режиме дорзоламид/ тимолол в виде фиксированной комбинации 2 раза в день, латанопрост 1 раз на ночь, ацетазоламид 250 мг 2 раза в день per os. В анамнезе у пациентки имелась непереносимость бримонидина (усталость и сонливость на фоне его применения). Некорригированная острота зрения (НКОЗ) OD составляла 20/20. При обследовании была выявлена корэктопия (рис. 1A). При гониоскопии определялись широкие передние синехии, однако верхненазальный сегмент, рекомендуемый для имплантации XEN gel stent, оставался свободным. В нативном хрусталике отмечены склеротические изменения ядра. Экскавация диска зрительного нерва (ДЗН) составила 0,35 на обоих глазах. При ОСТ ДЗН OD было отмечено некоторое истончение слоя нервных волокон в нижнем сегменте. При периметрии OD выявлен дугообразный дефект в верхней части поля зрения. Пациентке была выполнена имплантация XEN gel stent с субконъюнктивальной инъекцией митомицина С.
На 1-е сутки после операции НКОЗ составляла 20/20, ВГД находилось на уровне 3 мм рт. ст. Фильтрационная подушка была разлитой и присутствовала на протяжении 360°. В передней камере присутствовала взвесь эритроцитов 1+. Передняя камера оставалась глубокой, отслойки хориодеи не было. Пациентке были назначены офлоксацин и дексаметазон. На 6-е сутки ВГД оставалось на уровне 3 мм рт. ст., фильтрационная подушка локализовалась в верхненазальном сегменте. На 12-е сутки после операции ВГД повысилось до 12 мм рт. ст., дексаметазон был отменен по убывающей схеме, а ВГД через 2 недели увеличилось до 18 мм рт. ст. Пациентке была назначена фиксированная комбинация дорзоламид/тимолол 2 раза в день. На рис. 1B представлена фотография глаза через 4 месяца после оперативного вмешательства. Через 10 месяцев после операции НКОЗ оставалась на уровне 20/20, ВГД – 10 мм рт. ст. на фиксированной комбинации дорзоламид/тимолол.
Клинический случай 2.
Рис. 3. Изображения клинического случая 3 через 7 месяцев после операции. A. – Фотография переднего отрезка глаза, демонстрирующая диффузную фильтрационную подушку. B – Снимок передней оптической когерентной томографии, с гиперрефлективным XEN gel stent, дренирующим внутриглазную жидкость в зону фильтрационной подушки
Рис. 4. Изображения клинического случая 4 через 5,5 месяцев после операции. A. – Темпоральная атрофия радужки и верхненазальное расположение XEN gel stent. B и C. – Луч света щелевой лампы направлен на XEN gel stent и фильтрационную подушку. D. – Гониоскопический снимок XEN gel stent, расположенным таким образом, чтобы избежать находящиеся рядом передние синехии. PAS – передние периферические синехии; TM – трабекулярная сеть
На 1-е сутки после операции острота зрения составляла 20/80, с диафрагмой 20/40. ВГД находилось на уровне 3 мм рт. ст. Фильтрационная подушка была разлитой и присутствовала на протяжении 360°. Отмечалось умеренное измельчение передней камеры 1-й степени, отслойки хориодеи не возникло. XEN gel stent упирался в радужку, но окклюзии его просвета не было. В клинике пациентке была закапана одна капля циклопентолата, были назначены офлоксацин и дексаметазон. На 4-е сутки ВГД оставалось на уровне 3 мм рт. ст., диффузная фильтрационная подушка стала более локализованной в верхненазальном сегменте, а передняя камера углубилась. Через 3 недели после операции ВГД повысилось до 14 мм рт. ст., передняя камера стала глубокой, дексаметазон был отменен по убывающей схеме. На рис. 2 представлена фотография глаза через 2 месяца после оперативного вмешательства. На последнем визите через 5 месяцев после операции острота зрения составляла 20/25, ВГД – 13 мм рт. ст., фильтрационная подушка была хорошо выражена. XEN gel stent по-прежнему располагался близко к радужке, но его просвет оставался свободным. Пациентке была назначена фиксированная комбинация дорзоламид/тимолол 1 раз в день.
Клинический случай 3.
Женщина 80 лет с артифакией и иридокорнеальным синдромом OD, с двусторонней псевдоэксфолиативной глаукомой, перенесшая в анамнезе эндотелиальную кератопластику (DMEK) OD, обратилась в клинику в связи с декомпенсацией DMEK и неконтролируемым ВГД OD в 26 мм рт. ст. на режиме латанопрост/тимолол и бримонидин/бринзоламид в виде фиксированных комбинаций. Острота зрения OD составляла 20/125. Экскавация ДЗН OD составила 0,3, OS – 0,2. Пациентке была выполнена имплантация XEN gel stent без контроля гониоскопии в связи с нарушением визуализации из-за помутнения роговицы. Во время операции пришлось выполнить два прокола инжекторной иглой XEN gel stent, поскольку первый прокол располагался слишком кпереди от радужки. Небольшое количество вискоэластика было оставлено в передней камере для предотвращения гипотонии.
На 1-е сутки после операции ВГД составило 6 мм рт. ст. На 5-е сутки после операции ВГД снизилось до 1 мм рт. ст., передняя камера стала мелкой, а при ультразвуковом обследовании была обнаружена отслойка сосудистой оболочки. Переднюю камеру вновь наполнили вискоэластиком. Состояние пациентки улучшилось на фоне применения фиксированной комбинации преднизолон/фенилэфрин и атропина, однако признаки отслойки сосудистой оболочки сохранялись в течение 6 месяцев. При последнем визите через 6 месяцев после операции острота зрения составила 20/160, ВГД – 7 мм рт. ст. на режиме атропин 1% 1 раз в день и преднизолона ацетат 1% 1 раз в день, передняя камера была глубокой, отслойки сосудистой оболочки не было, как не было и признаков гипотонической макулопатии(рис. 3).
Клинический случай 4.
Мужчина 24 лет с синдромом Прадера-Вилли и иридокорнеальным синдромом OD первично обратился в клинику с ВГД OD 62 мм рт. ст. Острота зрения OD составляла 20/30. При обследовании были выявлены передние синехии в назальном и темпоральном сегментах и секторальная атрофия радужки. Экскавация ДЗН OD составила 0,6, OS – 0,1. Пациенту были назначены тимолол, бримонидин, бринзоламид и биматопрост. На последующих визитах ВГД колебалось от 13 до 23 мм рт. ст. Через 3 года после первого визита ВГД повысилось до 30 мм рт. ст., при обследовании отмечалось увеличение площади передних синехий, прогрессирующая корэктопия и прогрессирующее истончение слоя нервных волокон. Пациенту была выполнена имплантация XEN gel stent в верхненазальный сегмент под контролем гониоскопии с субконъюнктивальной инъекцией митомицина С.
После операции ВГД варьировало от 11 до 16 мм рт. ст. на стандартном послеоперационном режиме преднизолон/фенилэфрин, кеторолак и хлорамфеникол. На последнем визите через 5,5 месяцев после операции ВГД составляло 12 мм рт. ст. без гипотензивных капель, фильтрационная подушка была хорошо выражена(рис. 4).
Представленные 4 клинических случая иллюстрируют, что имплантация XEN gel stent может успешно применяться для лечения пациентов с глаукомой на фоне иридокорнеального синдрома. Считается, что низкая эффективность трабекулэктомии при иридокорнеальном синдроме может быть связана с формированием передних синехий и ранним закрытием сформированной фистулы. Однако за период наблюдения у наших пациентов синехии в месте имплантации XEN gel stent не сформировались, и его просвет оставался открытым. Избыточного рубцевания фильтрационной подушки также не отмечалось, хотя период наблюдения в среднем составил только 6,9 месяцев. В случае 1 при умеренном повышении ВГД после операции врач предпочел консервативную тактику и более частое наблюдение с целью избежать дополнительных манипуляций, чтобы не спровоцировать воспалительную реакцию и формирование синехий.
Случаи 1 и 2 свидетельствуют о том, что гипотония до 3 мм рт. ст. в раннем периоде после имплантации XEN gel stent может переноситься достаточно хорошо и успешно лечится консервативно. Уменьшение ВГД может быть связано с перитубулярным током жидкости или со снижением продукции водянистой влаги. Случай 3 говорит о том, что, хотя имплантация XEN gel stent считается более безопасной альтернативой трабекулэктомии, отслойка сосудистой оболочки после этой операции все же может встречаться.
Некоторые хирурги отдают предпочтение технике имплантации XEN gel stent ab externo. Однако при иридокорнеальном синдроме требуется тщательное позиционирование стента во избежание передних синехий, поэтому традиционный ab interno подход под контролем гониоскопии при иридокорнеальном синдроме представляется более логичным.
Имплантация XEN gel stent может стать эффективной и безопасной методикой хирургического лечения глаукомы, ассоциированной с иридокорнеальным синдромом.
Michael M. Lin, William H. Morgan, Natasha N. Kolomeyer, Stephen J. Moster, Cindy X. Zheng, Antonio Giubilato, Marlene R. Moster. XEN gel stent to treat ICE syndrome: 4 cases. J Glaucoma. 2019;12(28): 1090-1094.
