XIV Экспертный Совет Российского глаукомного общества

С 27 апреля по 2 мая 2011 г. в Турции, недалеко от города Кемер, в отеле Rixos Tekirova проходил XIV Экспертный Совет Российского глаукомного общества (РГО). В работе форума приняли участие ведущие глаукоматологи, которые приехали из различных городов России.
Открыл заседание Экспертного Совета по глаукоме президент РГО проф. Е.А. Егоров, который поздравил коллег с началом работы форума. Экспертный Совет РГО работает уже 7 лет. Он был организован в 2004 г при поддержке компании Alcon. Дважды в год проходят его заседания. За этот период времени были заслушаны многочисленные доклады и сообщения, были интересные дискуссии и споры, а самое главное — выполнена важная и необходимая работа. В 2008 г было подготовлено и издано «Национальное руководство по глаукоме (Путеводитель) для поликлинических врачей». В 2010 г подготовлено и издано «Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей». Данные руководства были составлены на основе консенсуса всех авторов и одобрены Экспертным Советом по глаукоме Российского глаукомного общества.
А что впереди? Впереди много предстоит ещё сделать. И как говорится: «Семь футов под килем!» Необходимо подготовить и издать двухтомное «Национальное руководство по глаукоме». Для решения данной задачи на XIV Экспертном Совете РГО были созданы рабочие группы, обсуждены главы будущей монографии.
Вторая часть форума была полностью посвящена научным исследованиям. Вначале, проф. Е.А. Егоров представил сообщение о роли фиксированных комбинаций в медикаментозном лечении глаукомы. Автор отметил, что при лечении больных глаукомой необходимо учитывать исходный уровень ВГД, стадию глаукомы, скорость прогрессирования заболевания, центральную толщину роговицы, возраст пациента и обязательно ориентироваться на целевое (толерантное) давление. Важно учитывать также суточные колебания офтальмотонуса и пиковые значения ВГД на фоне проводимого лечения. Минимальные суточные колебания внутриглазного давления отмечены у больных первичной открытоугольной глаукомой при лечении простагландинами. Размах колебаний офтальмотонуса не превышает 3,9 мм рт.ст.
Однако нормализовать внутриглазное давление не всегда удается на фоне монотерапии глаукомы. В этих случаях следует применять комбинированную терапию и желательно не более двух лекарственных средств. Более эффективны и выгодны по применению фиксированные лекарственные препараты: дуотрав, ксалаком, фотил, косопт и азарга. Так, дуотрав снижает повышенное ВГД на 38% от исходного уровня.

К.м.н. С.Ю. Петров рассказал о результатах клинических исследований эффективности и безопасности Азарги у пациентов с ПОУГ. Это новый эффективный препарат компании Alcon, состоящий из 0,5% раствора тимолола и 1 % раствора бринзоламида. При двойном перекрестном слепом исследовании было установлено, что Азарга по гипотензивному эффекту сравним с Косоптом: отмечается снижение ВГД на 7‑9 мм рт.ст. (28‑35%) от исходного уровня офтальмотонуса. Дозировка: по 1 капле 2 раза в день. Необходимо отметить, что Азарга лучше переносится больными глаукомой, чем косопт. При слепом исследовании 79% испытуемых выбрали Азаргу. Высокий уровень комфорта Азарги обусловлен тем, что суспензия препарата является нейтральной (рН = 7,2).
Проф. А.А. Рябцева представила сообщение на тему «Псевдоэксфолиативная глаукома». Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) или глаукома у лиц с псевдоэксфолиативным синдромом является одной из самых часто встречаемых разновидностей первичной глаукомы. На ультраструктурном уровне псевдоэксфолиативные массы состоят из тонких фибрилл, толщиной 8‑10 нм, расположенных в матриксе, которые представляют собой комплекс глюкопротеин‑протеогликан. Впервые в
1917 г. Linberg J. описал псевдоэксфолиации в виде сероватых чешуек по краю зрачка у больных с хронической глаукомой. В странах северной и центральной Европы заболеваемость ПЭС в возрастной группе 60 лет и старше варьирует от 2,8 до 8,2%. В России ПЭС обнаруживается от 5,8 до 6,2% обследованных старше 40 лет. У 35% больных ПЭС диагностируется глаукома. ПЭГ характеризуется отложениями эксфолиативного материала в переднем сегменте глаза, трабекулопатией, каналикулярным блоком, повышением ВГД и развитием глаукомных изменений в диске зрительного нерва, сетчатке, а также в состоянии зрительных функций.
О роли асимметрии показателей в диагностике глаукомы нормального давления и эссенциальной офтальмогипертензии сообщил к.м.н. Я.М. Вургафт. Автор отметил наличие асимметрии показателей гидродинамики глаза, состоянии зрительных функций и ДЗН у больных ГНД в отличие от лиц с эссенциальной глазной гипертензией.
Проф. В.У. Галимова выступила с интересным докладом «Хирургия глаукомы: дифференцированный подход». Автор выделила 5 направлений в хирургическом лечении глаукомы: 1) фистулизирующие операции,
2) операции направленные на улучшение увеосклерального оттока,
3) применение различных дренажей, 4) деструкция цилиарного тела, а также 5) комбинированные методы. Проф. В.У. Галимова подробно рассказала о биоматериалах Аллоплант, которые изготавливаются из кадаверных тканей человека и обладают низкой антигеностью, эффектом биостимуляции и регенерации собственных тканей реципиента. Основными свойствами губчатого материала Аллоплант являются высокая биосовместимость, пористость, гидрофильность, пластичность и моделируемость. Автор сообщила об эффективности операций интрасклерального губчатого дренирования и переднего губчатого дренирования. Интрасклеральное губчатое дренирование основано на создании направленного тока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза по интрасклеральному пространству, сформированному губчатым материалом Аллоплант. Переднее губчатое дренирование создает отток внутриглазной жидкости из передней камеры глаза по губчатому дренажу в супраувеальное пространство. Диспергированный материал Аллоплант применяется также для лечебного ретросклеропломбирования. С целью улучшения кровоснабжения зрительного нерва и стабилизации зрительных функций при глаукоме проф. В.У. Галимова выполняет операцию по реваскуляризации зрительного нерва с использованием аллотрансплантата.
О «Современных аспектах глауком детского возраста» доложил проф. В.В. Бржевский. К особенностям глауком у детей следует отнести многообразие патогенетических факторов, трудности дифференциальной диагностики, частое сочетание с врожденными аномалиями и заболеваниями глаз, низкая результативность лечения, потребность в повторных операциях. Автор подробно остановился на патогенезе, особенностях наследования, классификациях, диагностике и лечении глауком у детей. При оценке результатов офтальмотонометрии необходимо учитывать вид наркоза. При кеталаровом и севофлюрановом наркозе границы ВГД составляют в норме от 17 до 26 мм рт.ст., при закисно‑фторотановом наркозе — от 15 до 23 мм рт.ст. Проф. В.В. Бржевский обратил внимание слушателей также на особенности возникновения и развития глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных.
Проф. А.В. Золотарев выступил с интересными докладами «Механизм действия фиксированных комбинаций. Матриксные металопротеиназы и увеосклеральный отток» и «Фармакоэкономические аспекты медикаментозного лечения глаукомы». В первом сообщении автор отметил, что интенсивность оттока водянистой влаги зависит от проницаемости соединительной ткани дренажной системы глаза. Проницаемость соединительной ткани определяется количеством и плотностью межклеточного матрикса. Состояние матрикса определяется балансом активности матриксных металопротеиназ (ММП) и тканевых ингибиторов металопротеиназ (ТИМП). Эндогенные простагландины (PGE2 и PGE2?) в норме синтезируются клетками трабекулярной сети в количествах, достаточных для поддержания активного обмена в соединительной ткани дренажной системы глаза. В глазном яблоке выделяют 21 разновидность ММП и 4 разновидности ТИМП. Лечение простагландинами приводит к разрежению межклеточного матрикса, истончению коллагена, уменьшению количества аморфной субстанции, усилению выведения гликозаминогликанов. В итоге это приводит к улучшению оттока водянистой влаги и нормализации внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомы. Поэтому применение простагландинов в лечении первичной глаукомы обосновано.
Во втором сообщении проф. А.В. Золотарев провел клинико‑экономический анализ и дал оценку эффективности медикаментозного и хирургического лечения больных глаукомой. Автор отмечает, что предпочтительна оценка эффективности лечения с использованием «жестких критериев»: статистические показатели здоровья (заболеваемость, смертность, выживаемость, продолжительность жизни, инвалидность и др.), а также учет изменений качества жизни, связанное со здоровьем (QALY, DALY, DALE и т.п.).
С докладом «Организация помощи больным глаукомой в Республике Татарстан» выступил А.Н. Амиров. В Республике Татарстан был разработан и утвержден приказ МЗ РТ № 640 от 14.07.2000 г. «О повышении эффективности работы по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой». Докладчик сообщил, что в 2010 г на глаукому осмотрено 346889 пациентов, выявлено 925 больных глаукомой. В Республиканской клинической офтальмологической больнице работает глаукомный центр, который оснащен современным диагностическим оборудованием. При обследовании пациентам проводят компьютерную периметрию, тонометрию, тонографию, кератопахиметрию, гониоскопию, исследование ДЗН на HRT и OCT. В Республике Татарстан около 20 000 больных глаукомой. В структуре больных глаукомой преобладают пациенты с начальной стадией заболевания. Разработан единый стандарт оказания медицинской помощи больным глаукомой. Около 9000 больных глаукомой получают льготное лекарственное обеспечение. Основные виды хирургического лечения глаукомы составляют синустрабекулэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия, имплантация клапана Ахмед. За последние годы отмечается рост лазерной хирургии глаукомы. Важное внимание в Республике Татарстан отводится также санитарно‑просветительской работе. Проводятся «школы глаукомного больного», лекции, работает телефон «Горячая линия‑офтальмология», осуществляется издательская деятельность.
С докладом «Организация глаукомной службы в Пермском крае» выступил к.м.н. Н.А. Собянин. В 2010 г в Пермском крае насчитывается 10576 больных глаукомой. Из них впервые выявлена глаукома у 927 пациентов. Из‑за не укомплектованности врачами‑офтальмологами районных поликлиник автор отмечает снижение показателя заболеваемости глаукомой в Пермском крае и связанным с этим снижением доступности офтальмологической помощи населению.
С целью профилактики слепоты от глаукомы в г. Перми издан приказ от 01.12. 1999 г № 484 об организации и проведении «Школы больного глаукомой». Совершенствование медицинской помощи населению докладчик видит в улучшении материально‑технической базы ЛПУ, повышении квалификации врачей‑офтальмологов и врачей общего профиля, создание новых форм работы с пациентами групп риска и больными глаукомой.
Е.И. Сепкина (Alcon) познакомила слушателей с «Протоколом открытого, многоцентрового, наблюдательного исследования клинической эффективности и безопасности фиксированной комбинации травопроста и тимолола». В данном исследовании примут участие около 300 врачей России. Каждый исследователь должен будет набрать по 10 пациентов с ПОУГ старше 18 лет на фоне лечения дуотравом в течение 1 мес. Завершение исследования планируется в августе — сентябре 2011 г.
В заключение работы XIV Экспертного Совета Российского глаукомного общества состоялось интерактивное голосование «мнение экспертов» по медикаментозному лечению глаукомы. Предпочтение в лечении больных глаукомой следует отдавать современным эффективным лекарственным препаратам. Среди них первое место занимают простагландины (траватан, ксалатан), а также их фиксированные комбинации дуотрав, ксалаком.
За день до окончания работы Форума участники Экспертного Совета РГО посетили церковь Святого Николая Угодника, которая была основана в 5 веке в городе Мира. В этом городе Святой Николай был епископом. Он является покровителем путешественников, моряков и детей, прообразом деда Мороза, а также покровителем России. В 1862 г. были выполнены широкомасштабные строительные работы по приказу царя России Николая I. Были построены колокольня и новый купол с ребристой конструкцией. Церковь Святого Николая Угодника является значительным памятником в истории византийского искусства. Затем на яхте участники Экспертного Совета РГО посетили ярко‑бирюзовые прозрачные воды залива Кеково, которые открыли тайны затонувшего города. Купание в бухте подарило также незабываемые впечатления.
В общем, по объему выполненной работы и планам на 2011 г, XIV Экспертный Совет получил заслуженную оценку «5». Впереди новые интересные встречи, доклады, обсуждения, работа над двухтомным руководством по глаукоме.