Это мероприятие - одно из самых крупных и значимых событий для офтальмологов России. В нём приняло участие более полутора тысяч отечественных и зарубежных специалистов.
Конгресс был посвящен 90-летию со дня рождения великого российского офтальмолога академика С.Н. Фёдорова. С почётными лекциями, посвящёнными юбилею, выступили академик РАН, д.м.н., профессор Аветисов С.Э. и профессор Нуйтц Р. (Нидерланды).
«День глаукомы» начался с показательных операций. Ведущие хирурги МНТК «Микрохирургия глаза» профессор Малюгин Б.Э. (Москва), д.м.н. Копаев С.Ю. (Москва), д.м.н. Иванов Д.И. (Екатеринбург), к.м.н. Соболев Н.П. (Москва), к.м.н. Батьков Е.Н. (Чебоксары) – продемонстрировали особенности хирургической техники, взвешенные и продуманные решения, собственные оригинальные приемы в ходе сложных вмешательств у пациентов при сочетании глаукомы и катаракты.
Первое заседание научной программы было посвящено инновационным технологиям в комбинированной хирургии глаукомы и осложненной катаракты.
В пленарном докладе профессор Малюгин Б.Э. (Москва) представил широкий спектр современных комбинированных микроинвазивных вмешательств при сочетании глаукомы и осложненной катаракты, которые позволяют достигнуть повышения зрения, нормализации ВГД, стабилизации глаукомного процесса при минимальном риске осложнений.
Профессор Фейджо Г. (Испания) в ходе интернет-лекции рассказал о возможностях микроинвазивной хирургии первичной открытоугольной глаукомы с использованием новых дренирующих устройств, микрошунтов, которые находят все более широкое использование, распространение в клинической практике.
Отдаленные результаты факоэмульсификации в сочетании с трабекулотомией ab interno, основанные на обширном клиническом материале представил д.м.н. Иванов Д.И. (Екатеринбург). Автор убедительно показал высокую эффективность разработанной технологии.
Проф. Першин К.Б. (Москва) посвятил свой доклад комбинированной хирургии глаукомы и осложненной катаракты – операции НГСЭ в сочетании с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией мультифокальных ИОЛ.
Перспективному направлению – использованию методов лазерной активации трабекулы -YAG-ЛАТ, СЛТ – в комбинированном хирургическом лечении ПOУГ и осложненной катаракты был посвящен доклад к.м.н. Соколовской Т.В. и соавт. (Москва). Автор особо подчеркнула патогенетическую направленность предложенных вмешательств.
Профессор Егоров Е.А. (Москва) подробно остановился на важных особенностях медикаментозного сопровождения хирургии катаракты на глаукомных глазах.
Вопросам адекватного ведения пациентов с первичной глаукомой, нуждающихся в хирургии осложненной катаракты было уделено внимание в докладе профессора Золотарева А.В., д.м.н. Карловой Е.В. (Самара).
Второе заседание было посвящено современным аспектам этиопатогенеза и адекватного лечения первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ).
Профессор Ходжаев Н.С. и соавт. (Москва) представил основные механизмы развития П3УГ на основании данных УБМ. Современные представления о путях оттока ВГЖ из глаза изложил профессор Страхов В.В. (Ярославль).
В докладе Чжан Чуньвэй (Китай) говорилось об особенностях соотношения между толщиной ганглиозного клеточного слоя и количеством ганглиозных клеток на глазах у пациентов с первичной глаукомой.
Вопросам генеза ПЗУГ, особой роли хрусталикового компонента в формировании блока УПК был посвящен научно аргументированный доклад к.м.н. Марченко А.Н., профессора Егорова В.В. (Хабаровск).
Анатомо-топографические изменения глаза после лазерной иридэктомии при смешанной форме глаукомы были продемонстрированы в докладе Сидоровой А.В. (Москва).
Положительные результаты эндоскопической лазерной циклофотокоагуляции при комбинированном лечении ПЗУГ и осложненной катаракты были представлены в докладе к.м.н. Марковой А.А. с соавт. (Чебоксары).
К.м.н. Николашин С.И. (Тамбов) рассказал о патогенетически обоснованном методе хирургического лечения острого приступа глаукомы.
В ходе конференции состоялся телемост Москва-Мадрид с интернет-лекцией профессора Фейджо Г. о возможностях микроинвазивной дренажной хирургии глаукомы.
Одним из центральных событий мероприятия стала «живая хирургия» ESASO. Офтальмохирурги мирового уровня из России (профессора Малюгин Б.Э., Коновалов М.Е.) и Испании (доктор Хосе Луис Гуэль) в реальном времени провели три фемтолазер-ассистированных ультразвуковых факоэмульсификации с имплантацией различных видов интраокулярных линз.
«Фемтосекундные технологии в коррекции аномалий рефракции»
Открыл заседание заместитель генерального директора по научно-клинической работе ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ, д.м.н., профессор Дога А.В. (Москва). Александр Викторович представил доклад «Экспериментально-клинические результаты технологии ФемтоЛАЗИК с использованием различных фемтолазерных установок» от группы авторов (Дога А.В., Борзенок С.А., Мушкова И.А., Каримова А.Н., Кечин Е.В., Шормаз И.Н.). Исследование показало, что фемтолазерные установки Фемто Визум (Россия) и Femto LDV Z6 (Швейцария) позволяют формировать униформные, высокопредсказуемые роговичные клапаны с достаточно высоким качеством поверхности стромального ложа роговицы. Операция ФемтоЛАЗИК с использованием обеих фемтолазерных установок является эффективным, безопасным и предсказуемым методом коррекции миопии со стабильными послеоперационными результатами. Статистически значимой разницы между результатами, полученными с использованием российской установки Фемто Визум и швейцарской установки Femto LDV Z6, не выявлено (p>0,05).
Д.м.н. Измайлова С.Б. (Москва) представила доклад от группы авторов (Измайлова С.Б., Новиков С.В., Семыкин А.Ю., Бабаев Р.И., Зимина М.В.) «Фемтосекундное сопровождение хирургии патологии роговицы – инновации и достижения». В заключении был сделан вывод о том, что появление новых технологий проведения различных видов кератопластик, широкое внедрение послойных кератопластик, использование фемтосекундных технологий в повседневной практике оперирующего хирурга способствуют достижению высоких функциональных результатов и зрительной реабилитации у пациентов с патологией роговицы различной этиологии. Однако, необходимо четко следовать критериям отбора для каждого вида хирургического вмешательства. И, очевидно, сквозная кератопластика еще надолго останется «золотым стандартом» в роговичной хирургии, тем более с внедрением в клиническую практику фемтолазерных технологий.
Татанова О.Ю. (Хабаровск) представила доклад «Формирование тонкого лоскута у пациентов с клинически тонкой роговицей при выполнении Femto-LASIK» от группы авторов (Дутчин И.В., Шишкин С.А., Сорокин Е.Л., Татанова О.Ю.). В заключении доклада был сделан вывод о том, что технология Femto-Lasik с выкраиванием роговичного клапана 90 мкм, за счет экономии 30 мкм на поверхностном клапане роговицы, позволила добиться полной коррекции миопии высокой степени во всех 20 глазах (прим. ред.: включенных в исследование) с клинически тонкой роговицей.
Гаглоева А.В. (Чебоксары) представила доклад «Изменение передне-задней оси (ПЗО) глазного яблока у детей с гиперметропией после лазерного in situ кератомилеза с фемтолазерным сопровождением: 3 года наблюдений» от группы авторов (Куликова И.Л., Паштаев Н.П., Гаглоева А.В., Шленская О.В., Чапурин Н.В.). В заключении были сделаны выводы о том, что через 3 года после гиперметропического ФемтоЛАЗИК ПЗО на оперированном глазу достоверно увеличилась: в 1 группе (до +5,0 дптр) – на 0,56 мм (pw=0,0022), во 2 группе (от +5,0 дптр и более) – на 0,29 мм (pw=0,0000). ПЗО на парном глазу достоверно увеличилась: в 1 группе – на 1,09 мм (pw=0,0096), во 2 группе – на 1,01 мм (pw=0,0000).
Чапурин Н.В. (Чебоксары) представил доклад «ФемтоЛАЗИК у детей с гиперметропической анизометропией с применением фемтосекундной системы «ФемтоВизум»» от группы авторов (Куликова И.Л., Паштаев Н.П., Чапурин Н.В.). Исследование показало, что ФемтоЛАЗИК с использованием отечественной фемтосекундной установки «ФемтоВизум» 1 МГц у детей с гиперметропией и анизометропией является безопасным и эффективным, способствует повышению зрительных функций и создает благоприятные условия для успешного лечения амблиопии.
Татанова О.Ю. (Хабаровск) представила доклад «Исследование отдаленных функциональных результатов при коррекции миопии методами LASIK, Femto-LASIK и ReLEx Smile» от группы авторов (Дутчин И.В., Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Татанова О.Ю.). Сравнительный анализ использования методик LASIK, Femto-LASIK и ReLEx Smile при хирургической коррекции миопии показал их высокую эффективность в достижении рефракции цели и высоких показателей визометрии.
К.м.н. Писаревская О.В. (Иркутск) представила доклад «SMILE post SMILE новый подход к коррекции остаточной миопии» от группы авторов (Писаревская О.В., Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Фролова Т.Н.). В заключении авторы сделали вывод о том, что предложенная методика докоррекции остаточной миопии Smile Post Smile является высокоэффективной, безопасной и более комфортной операцией, характеризующейся стабильностью результатов и высоким уровнем полученного качества зрения.
К.м.н. Качанов А.Б. (Санкт-Петербург) представил доклад «Применение технологии ReLEx® SMILE для коррекции миопии высокой степени» от группы авторов (Качанов А.Б., Никулин С.А.). В заключении был сделан вывод о том, что операция ReLEx® SMILE является эффективной, безопасной, стабильной и предсказуемой операцией для коррекции миопии высокой степени.
Д.м.н., профессор Эскина Э.Н. (Москва) представила доклад «Результаты коррекции миопии высокой степени методами ReLex SMILE и Trans PRK. Возможно ли сравнение?». Исследование показало, что отдаленные рефракционные и функциональные результаты операции ReLex SMILE сопоставимы с результатами операции Транс ФРК. Послеоперационная эффективная оптическая зона имеет большую вариабельность и отклонения от плановой у пациентов Транс ФРК, чем у пациентов ReLex SMILE. Операции ReLex SMILE обеспечивает быстрое восстановление зрения и лучшее состояние глазной поверхности в ранние сроки после операции.
К.м.н. Клокова О.А. (Краснодар) представила доклад «2000 шагов до 20/20 с технологией ReLEx® SMILE». Ретроспективный анализ клинических результатов 2000 фемтосекундных процедур ReLEx® SMILE при коррекции сложного миопического астигматизма в диапазоне, декларируемом фирмой производителем, подтвердил преимущества технологии: безопасность, стабильность результатов, высокий уровень достигаемого качества зрения.
«Клинические результаты использования фемтосекундных лазеров в хирургии катаракты»
Шухаев С.В. и Науменко В.В. (Санкт-Петербург) провели анкетирование 28 пациентов, которым на одном глазу была выполнена ФЭК, на другом ФемтоФЭК. Пациентам предлагалось ответить на два вопроса: была ли вторая операция комфортнее по переносимости, чем первая? Как вы оцениваете качество зрения в течение первого месяца после второй операции по сравнению с первой? В выводах авторы отметили, что субъективная переносимость операции лучше при классической мануальной ФЭК, что связано с двухэтапностью лечения при ФемтоФЭК. Субъективное качество зрения в первый месяц после операции лучше на первом оперированном глазу, независимо от типа вмешательства. Преимущества факоэмульсификации катаракты с фемто-ассициированным сопровождением отметила группа авторов под руководством профессора Шиловских О.В. (Екатеринбург). Авторы обратили внимание на статистически значимое снижение хирургически индуцированного астигматизма при выполнении роговичного тоннельного разреза фемтосекундным лазером. Докладчики из Латвии Соломатин И.И. и Гартнере Я. отметили эффективность фемтосекундного сопровождения хирургии катаракт у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом.
Бранчевский С.Л., Малов И.В., Бранчевская Е.С. (Самара) рассказали о преимуществах фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации с имплантацией мультифокальной дифракционной интраокулярной линзы по сравнению со стандартной факоэмульсификацией.
Мищенко О.П с соавт. (Иркутск) отметили преимущество фемтосекундной фрагментации при ядерных катарактах высокой плотности, а Аит Ахмед Х., В.Ю. Максимов, М.В. Максимов, Г.Г. Акчурин (Саратов) предложили оптимизацию подбора мощности LenSx® при фрагментации хрусталика с помощью прибора Pentacam. Авторы разработали шкалу определенной зависимости между степенью плотности хрусталика- PNS (PNS – классификация плотности хрусталика с помощью «Pentacam») и необходимой мощностью используемого фемтолазера LenSx для фрагментации ядра, которая дает возможность увеличить в разы эффективность фемтолазера и достигать наилучших результатов.
Воскресенская А.А., Поздеева Н.А., Батьков Е.Н. (Чебоксары) провели фемтоассистированную экстракцию катаракты на 5-ти глазах с врожденной аниридией. Преимущества данной методики они отметили в:
увеличение предсказуемости и прецизионности выполнения передней капсулотомии с заданными размерами, максимально уменьшая риск ее надрыва и «убегания», а также обеспечивая фиксированное положение ИОЛ в капсульном мешке;
правильные взаимоотношения края передней капсулы и края ИОЛ приводят к меньшим девиациям в передне-заднем положении линзы, меньшему ее наклону и лучшим оптическим результатам.
Лимитирующие факторы:
значительная степень подвывиха хрусталика, затрудняющая выполнение и центрацию капсулорексиса;
непрозрачность центральных отделов роговицы на фоне выраженной аниридийной кератопатии.
Большой интерес аудитории вызвал доклад профессора Малюгина Б.Э. с соавт. (Москва) на тему: «Особенности транссекции гидрофобной интраокулярной линзы с помощью фемтосекудного лазера». Целью данного исследования явилась оптимизация в эксперименте энергетических параметров ФЛ сопровождения на ФЛ установки LensX (Alcon Inc., США) для разрезания ИОЛ из гидрофобного материала и оценка клинического применения ФЛ транссекции гидрофобной ИОЛ. Экспериментальная часть включала 3 гидрофобных ИОЛ. Используемая энергия фемтосекундного лазера была в диапозоне от 1 до 10 мкДж, расстояние между лазерными точками и слоями 7 мкм. Эффективность резов оценивалась по шкале от 0 до 4 баллов.
В выводах авторы отметили, что фемтолазерное сопровождение облегчает последующее механическое разделение интраокулярной линзы. Низкие энергетические параметры - 6 мкДЖ и пространственными параметрами 7 мкм расстояние между лазерными точкамии слоями (ось х,у) могут быть применены в клинической практике для фемтолазерной транссекции гидрофобной ИОЛ с минимальным изменением поверхности ИОЛ и эксфолиацией инородного материала.
Терещенко А.В. с соавт. (Калуга) поделились опытом фемтолазерной хирургии катаракты в Калужском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России за 2014-2017 гг. Авторы оценили результаты 1435 операций и отметили, что фемтосекундный лазер Ziemer Femto LDV Z8 является современным эргономичным мобильным прибором, позволяющим с высокой точностью выполнять основные этапы фемтолазерного сопровождения хирургии катаракты. Разработанные параметры фемтолазерного воздействия не оказывают негативного влияния на окружающие ткани глаза. Технология фемтолазерного сопровождения хирургии катаракты высокой степени плотности в комбинации с предварительным ИАГ-лазерным воздействием обеспечивает более качественную фрагментацию ядра хрусталика и позволяет снизить ультразвуковую нагрузку и суммарную лазерную энергию. Применение фемтолазерного сопровождения в осложненных случаях позволяет повысить результативность эксклюзивной хирургии как в целом, так и на интересующих этапах фемтолазерного сопровождения. Снижение процента интра- и послеоперационных осложнений и сокращение реабилитационного периода позволяет расширить область применения фемтолазера и использовать его в хирургии катаракты в амбулаторных условиях.
Секция «Новые направления в интраокулярной коррекции афакии. Мультифокальные и торические ИОЛ» была разделена на две части. Первая часть прошла в первый день конференции и включала в себя 6 докладов.
Розенбаум Ж.–П. (Франция) в своем докладе о дифракционных ИОЛ задался вопросом: какие лучше би- или трифокальные? Автор говорит о преимуществах трифокальных ИОЛ, так как данная линза дает возможность получить зрение в трех фокусах: вдаль, промежуточной дистанции и вблизи. Но зрение вдали и близи будет уступать качеству зрения при бифокальных ИОЛ. Докладчик отмечает хорошие результаты при имплантации трифокальной ИОЛ фирмы Hanita и призывает обращать особое внимание при выборе линзы не только на дизайн, но и на качество материала и методы обработки линз. Малюгин Б.Э., Фомина О.В., Малютина Е.А. (Москва) также рассказали о преимуществах имплантации трифокальных ИОЛ.
В выводах они отметили, что после имплантации трифокальной ИОЛ пациенты не нуждаются в дополнительной очковой коррекции во всех клинических случаях. Положительная динамика зрительных функций в исследуемые сроки наблюдения свидетельствует о наличии периода нейроадаптации к мультифокальной оптике. Послеоперационный период характеризуется высокой степенью субъективной удовлетворенности пациентов. Авторы в своем исследовании отмечают высокие зрительные результаты при имплантации трифокальной ИОЛ AT LISA tri 839 mp.
Шариот Г. (Германия) в своем докладе показал высокие результаты имплантации ИОЛ «Scharioth Macula Lens» у пациентов с ВМД. Данная линза имеет простой бифокальный дизайн, специальную центральная оптическую зону диаметром 1,5 мм с +10 D с математически рассчитанным двойным увеличением, периферийная зона оптически нейтральна.
А.И. Ковалев (Киев, Украина) рассказал о 10 летнем опыте использования факичных ИОЛ ICL компании Stааr. С 2007 года имплантировано 2152 линзы, из них:
Вторая часть секции проходила на следующий день конференции и включала 14 докладов.
Джаши Б.Г., Серков Ю.С., Щава А.И. (Волгоград) представили анализ результатов 150 имплантаций ИОЛ с расширенной зоной глубины фокуса. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 - монокулярная имплантация LENTIS COMFORT с расчетом на эмметропическую рефракцию (70 пациентов, 70 глаз), 2 - бинокулярная имплантация LENTIS COMFORT рефракция цели на одном глазу эмметропическая, на парном -слабая миопическая -0,5Д (40 пациента, 80 глаз). Объем исследования включал: визометрию, тонометриию, кераторефрактометрию, офтальмоскопию, биометрию, аберрометрию. В выводах авторы отметили, что ИОЛ LENTIS COMFORT, позиционируемая производителем как ИОЛ с расширенной зоной глубины фокуса действительно отвечает заявленной характеристике и показывает высокие рефракционные и функциональные результы при имплантации как монокулярно, так и бинокулярно. При этом бинокулярная имплантация с различной рефракцией цели позволяет достичь минимонозрения и высоких показателей остроты зрения на разных расстояниях, избегая явной анизометропии.
Исследование с имплантацией мультифокальной ИОЛ LENTIS COMFORT провели Луговской А.Е. с соавт. (Хабаровск). Авторы поставили цель ппроанализировать показатели визометрии с различных дистанций у пациентов после имплантации мультифокальной ИОЛ Lentis Comfort. Исследование было проведено на 54 глазах, были получены высокие результаты.
Тимиров Н.Э., Тимиров Н.Н. (Ростов-на-Дону) предложили всем пациентам, идущим на имплантацию мультифокальной ИОЛ, проводить предоперационное меоделирование мультифокальной интраокулярной коррекции с помощью контактных мультифокальных линз. Авторы отмечают, что никто из пациентов после использования мультифокальных контактных линз не отказался от хирургического вмешательства, считая самостоятельное пользование контактной коррекции затруднительным.
Кузнецов С.Л. (Пенза) предложил новую концепцию бифокальной интраокулярной оптической системы (БИОС), способную обеспечить интраокулярную коррекцию афакии одновременно на различной дистанции.
Рис. 1. Кератотопограмма пациентки до операции: признаков кератоконуса не выявлено
Рис. 2. Кератотопограмма пациентки через 42 месяца после ЛАЗИК: кератэктазия правого глаза
Бойко А.А. (Краснодар) в докладе «О роли факичной ИОЛ при коррекции миопии в клинике «Три-3»» отмечает, что внедрение IPCL и IPCLT расширило диапазон случаев миопии, поддающихся коррекции в клинике «Три-З».
Анисимова С.Ю., Загребельная Л.В. (Москва) в своем исследовании на 12 глазах сравнили результаты имплантации бифокальных ИОЛ AcrySof ReSTOR (add+3,0 D) (Alcon, США), TECNIS® 1-Piece (add+4,0 D) (AMO, США) и трифокальной ИОЛ AcrySof IQ PanOptix (Alcon Labs, Ft Worth, TX, США). Острота зрения вдаль и вблизь после имплантации трифокальной ИОЛ соответствовала показателям бифокальных ИОЛ, а острота зрения на среднем расстоянии была выше.
Б.Э. Малюгин, Н.П. Соболев, О.В. Фомина (Москва) на 39 глазах оценили результаты измерения остроты зрения после имплантации трифокальной ИОЛ AcrySof IQ PanOptix (Alcon Labs, Ft Worth, TX, США) с использованием традиционных (децимальная шкала) и современных (LogMAR, интерактивная компьютерная программа, ПКЧ) систем. А также определили субъективную удовлетворенность пациентов после имплантации данной модели ИОЛ.
На основании полученных результатов авторы сделали выводы, что новая модель трифокальной ИОЛ обеспечивает высокое качество зрительных функций вблизи, на промежуточном расстоянии и вдали. Оценка результатов ОЗ с использованием различных систем показала преимущество интерактивной компьютерной программы Тип-Топ. ФКЧ имела типичный вид с максимальным значением в области средних частот и снижением в области высоких частот. Показатели повышались через 6 мес. после операции. Послеоперационный период характеризовался высокой степенью субъективной удовлетворенности пациентов и отсутствием необходимости очковой коррекции. Наличие остаточных световых явлений в послеоперационном периоде требует соответствующего предоперационного информирования и особого внимания хирургов к предъявляемым жалобам.
Рис. 3. Биомикроскопическая картина роговицы пациента после 4х ФРК с кольцевидной парацентральной субэпителиальной фиброплазией (СЭФ)
Рис. 4. 3D-денситометрия роговицы пациента с парацентральной кольцевидной СЭФ
Федяшев Г.А., Шелленберг П.В. (Владивосток) предложили способ повышения ротационной стабильности торических ИОЛ Acrysof Toric, который обеспечивает профилактику ротационной стабильности ТИОЛ даже при выраженном сокращении (сморщивании) капсульного мешка хрусталика, обеспечивает профилактику децентрации ИОЛ относительно оптической оси глаза, фимоза передней капсулы хрусталика, сохранение высоких зрительных функций в течение длительного времени, а так же отсутствует необходимость проведения повторных хирургических вмешательств (репозиции ИОЛ).
Бибков М.М. с соавт. (Уфа) выступил с двумя докладами. В первом он представил результаты факоэмульсификации катаракты с имплантацией торических ИОЛ при астигматизме и измененной архитектонике роговицы. Было прооперировано 23 пациента (29 глаз) из них после радиальной кератотомии было 8 пациентов (12 глаз), сквозной кератопластики – 4 пациента (4 глаза), с посттравматическими изменениями роговицы - 4 человека (4 глаза), кератоконусом (КК) – 7 человек (9 глаз), из них у 2 пациентов (2 глаза) первым этапом были имплантированы роговичные сегменты, у 1 пациента (1 глаз) - ФРК, LASIK, кросслинкинг роговицы, эпикератопластика. Всем пациентам имплантирована торическая линза (ТИОЛ) Acrysof IQ Toric (SN6A T3-T9). В результатах авторы отметили, что интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. Во всех случаях ТИОЛ занимала правильное положение и сохраняла ротационную стабильность (максимальный угол ротации составил 3°) на всем сроке наблюдения. Средняя некорригированная острота зрения (НКОЗ) после операции была 0,52±0,11. Сферический компонент составил - 0,35± 0,05, цилиндрический - 0,73±0,12 дптр. Во втором докладе авторы рассказали о результатах имплантации мультифокальных ИОЛ при факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением. Авторы получили высокие результаты и пришли к выводу, что факоэмульсификация с фемтолазерным сопровождением с последующей имплантацией мультифокальных интраокулярных линз показала себя как эффективный и безопасный метод хирургии катаракты. Выполнение манипуляций с помощью фемтолазерной установки позволили достигнуть точной локализации, глубины и диаметра разрезов. Комбинированная билатеральная имплантация МИОЛ AcrySof® IQ по методу “blended” позволила получить высокую некорригированную остроту зрения на средних и ближних расстояниях, при сохранении высокой остроты зрения вдаль в разные сроки наблюдения.
Стебнев С.Д. с соавт. (Самара) оценили возможности навигационной системы «VERION Image Guided System» в проведении расчета оптической силы интраокулярных линз премиум-класса. Данный программный модуль позволят создавать хирургический план для имплантации ИОЛ: расчет ИОЛ, расчет оси для торических ИОЛ, оптимальное расположение разрезов, комбинировать торические линзы и послабляющие разрезы, учитывает SIA и персонализированные А-константы, содержит модуль послеоперационного анализа.
Куликов А.Н. с соавт. (Санкт-Петербург) рассказали о влиянии эффективной позиции линзы на расчет силы ее торического компонента. Были рассмотрены результаты имплантации 148 интраокулярных линз модели «AcrySof®» (Alcon, США) у 130 пациентов после неосложненной факоэмульсификации через роговичный разрез 2,4 мм. На до- и послеоперационном этапе всем пациентам проводилась биометрия «Lenstar LS900» («Haag-Streit», Швейцария).
Авторы отмечают, что в глазах с малой ПЗО и ожидаемо более мелкой передней камерой после имплантации ИОЛ величина торического компонента должна быть меньше, чем в глазах с большим значением ПЗО и ожидаемо более глубокой передней камерой. Стандартные величины торического компонента Т2-Т9 AcrySof Toric IQ могут приводить к гиперкоррекции на уровне плоскости роговицы в глазах с аксиальной длиной менее 22,5 мм, и к его недокоррекции при ее значениях, превышающих 25,0 мм. Величина недо- и гиперкоррекции будет возрастать при увеличении силы торического компонента от Т2 к Т9.
Рис. 5. Оптическая когерентная томография роговицы пациента с кольцевидной парацентральной СЭФ: максимальная глубина помутнения 236 мкм.
Рис. 6. Кератотопограмма пациента с иррегулярностью роговицы после 4х ранее перенесенных ФРК
Секция «Особенности техники оперативного лечения катаракты и расчетов ИОЛ в осложненных случаях»
Шульц Д. (Колифорния) проанализировал причины стойкой диплопии после проведения ретробульбарных и перибульбарных инъекций. В выодах он отметил, что данная патология возникает в результате повреждения вертикальных мышц иглой, либо из-за миотоксичности препаратов, используемых для анестезии. Также диплопия может возникнуть из-за гиперреакции, рестрикции или пареза вовлекаемых мышц. В паретичной мышце в конечном счете может развиться сегментарная контрактура или фиброз (рубец). Наилучший способ предотвращения повреждения вертикальных мышц - отказ от использования перибульбарных и ретробульбарных инъекций. Вместо этого следует использовать местную анестезию и при необходимости прибегать к субтеноновой инъекции. В том случае, если нельзя обойтись без проведения перибульбарных или ретробульбарных инъекций, следует добавить гиалуронидазу для наиболее быстрой дисперсии анестетика. Лечение обычно подразумевает рецессию поврежденной мышцы или использование послабляющих швов.
Мирошников В.В., Тихонов А.В. (Ростов-на-Дону) в докладе «Шовная фиксация ИОЛ. Эволюция методики» предложили оптимизированную методику имплантации и шовной фиксации заднекамерных ИОЛ с отверстиями в плоскостной гаптике при отсутствии капсульной поддержки. Методика заключается в следующем: на 3 и 9-ти часах у лимба разрезалась конъюктива, в 2 мм от лимба выполнялся разрез склеры на ½ толщины длиной 3 мм. Основной разрез роговицы выполнялся на 12 часах ножом 2,75 мм. Через отверстия в гаптике ИОЛ с одной стороны проводили полипропиленовую нить 8/0 с 15 мм изогнутыми 2/8 иглами на обоих концах. ИОЛ помещалась в заполненный вискоэластиком картридж. Иглы шовного материала проводились в носик картриджа с помощью инъекционной иглы 23 Ga. Картридж закрывался и помещался в инжектор. При помощи инъекционной иглы 23 Ga, проведённой транссклерально через плоскую часть цилиарного в тела в область зрачка, иглы с нитями поочерёдно выводились на склеру в меридине 3 часов. ИОЛ имплантировалась так, чтобы вторая, свободная от швов гаптическая часть находилась на радужке в меридиане 9 часов. Одна из игл второй нити со стороны основной разреза проводилась в отверстия гаптической части, выводилась через периферическую часть роговицы, так, чтобы конец с прикреплённой нитью оставался в передней камере, и затем обратным движением выводилась в основной роговичный разрез. ИОЛ придавалось правильное положение в задней камере, после чего иглы и нить, проведённые через вторую гаптику выводились на склеру в меридиане 9 часов, аналогично описанному выше. ИОЛ центрировалась, нити завязывались с погружением шва в склеральные надрезы. На конъюнктиву накладывались швы. Основной разрез герметизировался гидратацией.
Кадатская Н.В., Марухненко А.М., Фокин В.П. (Волгоград) провели сравнительный анализ отдалённых результатов способа трансцилиарной шовной фиксации трёхчастной ИОЛ и альтернативных способов фиксации, используемых при полном отсутствии капсулярной поддержки. В исследование вошло 216 пациентов (216 глаз) В 1 группу (основную) вошли 65 пациентов (65 глаз), которым была имплантирована трёхчастная ИОЛ Secura-sSAY фирмы Human Optics (Германия) с помощью картриджа с шовной фиксацией в цилиарную борозду по предложенным способам шовной фиксации с наложением погружного шва. Во 2-ю контрольную группу - вошли пациенты с альтернативными способами фиксации ИОЛ при полном отсутствии капсулярной поддержки, широко применяемыми в клинической практике офтальмохирургами. В выводах авторы отметили, что капсулярная поддержка методом имплантации трёхчастной ИОЛ с шовной фиксацией в цилиарной борозде является эффективной и безопасной, обеспечивающей высокие клинико – функциональные результаты. Данный метод позволяет снизить количество осложнений, связанных с разрушением или эрозией шва, получить стабильное положение ИОЛ на протяжении всего срока наблюдения.
Рис. 7. Биомикроскопия пациента через 9 мес после операции: прозрачность роговицы увеличилась
Рис. 8. 3D-денситометрия роговицы с уменьшением плотности кольцевидного парацентрального помутнения
Егорова Е.В., Морозова И.М., Ташлыкова Е.А. (Новосибирск) провели ретроспективный анализ 262 случаев (205 пациентов) фемтолазерной хирургии катаракты при ПЭС, в ходе которого были оптимизированы все этапы: подготовка, выбор энергетических режимов лазерного воздействия, изменение традиционного алгоритма ультразвукового этапа. Исследование позволило выявить высокий потенциал данной технологии при ПЭС, позволяющей снизить нагрузку на связочно-капсульный аппарат хрусталика, а гибкий хирургический подход с учетом особенностей фемтодиссекции и специфики ПЭС дает возможность повысить эффективность и безопасность метода.
Боркентштайн А., Бокенштайн Е.М. (Австрия) оценили высокие результаты имплантации линзы Zeiss CT Lucia 611P при псевдоэксфолиативном синдроме, узком зрачке и применении «Malugin ring». Сидиков З.У., Савранова Т.Н., Розукулов В.У. (Ташкент, Узбекистан) проанализировали результаты факоэмульсификации 5 больных (5 глаз), страдающих диабетической катарактой в сочетании с неоваскулярной глаукомой со слабостью связочного аппарата хрусталика, находившихся на лечении в Республиканском специализированном центре микрохирургии глаза с 2013 по 2016 гг. Все больные имели в анамнезе антиглаукомные дренажные операции. Срок между этими вмешательствами составлял от 2 до 6 месяцев. В ходе исследования получены высокие и стабильные результаты. Барекет И. (Израиль) описала синдром позднего капсулярного блока, который пришлось дифференцировать с помутнением интраокулярной линзы. Только по данным передней когерентной томографии удалось достоверно диагностировать и выбрать правильную тактику лечения
Петрачков Д.В., Золотарев А.В., Замыцкий П.А. (Самара) изучили эффективность пневмовитреолизиса в сочетании с факоэмульсификацией катаракты у пациентов с витреомакулярным тракционным синдромом и катарактой. Во всех случаях (18 глаз) пневматический витреолизис позволил устранить витреомакулярную тракцию, в сочетании с ФЭК и имплантацией ИОЛ позволил избежать гипертензии во время и после операции. У всех пациентов произошло повышение остроты зрения с 0,31±0,14 до 0,68±0,15. Акулов С.Н. с соавт. (Ростов – на - Дону) оценили эффективность оперативного лечения катаракты у пациентов с поздними стадиями ВМД, вызывающими значительную безвозвратную потерю зрения и отметили, что после проведенного лечения у пациентов с поздней стадией ВМД улучшение зрительных функций было незначительно. Но изменения при исследовании поля зрения, выявили положительную динамику. При сохранении центральных дефектов поля зрения расширились периферические границы, уменьшилось количество относительных и абсолютных скотом в средней периферии. Все пациенты отметили улучшение качества бинокулярного зрения, изменение цветовой чувствительности.
Малюгин Б.Э. с соавт. (Москва) предложили оптимизацию константы А при расчете ИОЛ на глазах после радиальной кератотомии. Авторы отмечают, что данный способ использования поправок константы А с использованием данных предоперационного обследования, выполненного на приборе «IOL-master» отличается простотой и доступностью в использовании и может быть как самостоятельным, так и дополнительным в существующем перечне методов расчета оптической силы ИОЛ для случаев после ранее перенесенной кератотомией.
Шиловских О.В. с соавт. (Екатеринбург) доложили о результатах расчета оптической силы ИОЛ с использованием формул Holladay II (Iol consultant HicSoap Pro) и Olsen (PhacoOptics) у пациентов после радиальной кератотомии. В группу исследования вошли пациенты, после перенесенной радиальной кератотомии по поводу миопии и миопического астигматизма. Ретроспективно были проанализированы данные 47 случаев (42 пациентов). В результате авторы отметили, что рефракционная ошибка при расчете формулой Holladay II ± 0.50 дптр - 74 % случаев; ± 1.00 дптр - 92%. Рефракционная ошибка при расчете формулой Olsen ± 0.50 дптр - 75 %; ± 1.00 дптр - 90% случаев.
Детская секция открылась докладом Джеральда Шульца, профессора университета Лома Линда; Лос-Анджелес, Калифорния «Катаракты у детей: наследственные и приобретенные». У детей выделяют врожденные (возраст до 1 года) и развивающиеся (возраст более 1 года, прогрессирует со временем) катаракты. По этиологии различают наследственную и приобретенную патологии. Наследственная катаракта имеет аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцеплнный тип наследования, клинические проявления её геторогенны, может выступать как изолированное поражение или в составе синдромальной патологии. Приобретенная катаракта является следствием внутриутробной травмы, инфекции и прочих внешних факторов. Врожденную катаракту классифицируют по типу помутнения (пылевидный, плотный, коралловидный, голубая точка, шиповидный) и по расположению относительно слоев хрусталика (ядерная, слоистая, полярная, шовная, тотальная). При оперативном лечении целесообразно проведение заднего капсулорексиса с захватом оптики ИОЛ и фиксацией гаптики в цилиарной борозде с целью профилактики формирования вторичной катаракты, уменьшения контакта оптики ИОЛ с радужкой. Профессор Круглова Т.Б. представила доклад от группы авторов (Катаргина Л.А., Егиян Н.С., ФГБУ «МНИИГБ им. Гельмгольца» Минздрава России) «Современные подходы к хирургическому лечению врожденной катаракты у детей, коррекция афакии». Тактика хирургического лечения зависит от клинической формы катаракты. При катарактах с высокой степенью депривации необходимо проводить оперативное лечение максимально рано, до 6 месяцев, с целью профилактики амблиопии высокой степени. При двусторонней катаракте вмешательство на парном глазу при неосложненном течении после первой операции оптимально проводить через 5-7 дней. При отсутствии противопоказании лучшим методом коррекции послеоперационной афакии является интраокулярный, причем расчет ИОЛ проводится дифференцированно в зависимости от возраста ребенка: детям первого года жизни проводится гипокоррекция с учетом исходной и прогнозируемой длиной ПЗО.
Рис. 10. Регуляризация передней поверхности роговицы по данным кератотопографии
Рис. 11. Флюоресцеиновый тест для оценки посадки ортокератологической (ОК) линзы и кератотопографический эффект коррекции ОК-коррекции у пациента с остаточной миопией после ЛАЗИК
ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» АН РБ был представлен докладом Бикбова М.М., Зайдуллина И.С. «Врожденная катаракта у грудных детей: особенности расчета оптической силы ИОЛ», где обсуждались особенности расчета ИОЛ у детей с применением различных формул.
Байбородов Я.В. ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург) представил доклад «Факоэмульсификация и витрэктомия: одномоментно или последовательно», в котором озвучил предложения по особенностям хирургической техники с целью снижения процента осложнений при сочетанной хиругии катаракты. Для профилактики дислокации ИОЛ и развития вторичной катаракты предлагается овальный капсулорексис передней капсулы 7х4 мм и овальный капсулорексис задней капсулы, меньший по диметру, чем оптика ИОЛ.
В рамках конгресса была проведена интерактивная секция, посвященная разбору сложных клинических задач в кераторефракционной хирургии. На суд экспертов и зрителей было вынесено 8 случаев, после представления каждого из них, между автором и всеми участниками завязывалась живая дискуссия с предложением альтернативных версий и завершающаяся голосованием. Вопрос, вынесенный на голосование звучал как: «Чью версию Вы поддерживаете?» И было предложено три варианта ответов: докладчика, экспертов, версию из зала.
В качестве экспертов выступали признанные и опытные специалисты в области кераторефракционной хирургии: профессора и доктора медицинских наук Эскина Э.Н., Соломатин И., Медведев И.Б., Шелудченко В.М., доктора медицинских наук Мушкова И.А., Костенев С.В., кандидаты медицинских наук Майчук Н.В. и Каримова А.Н.
Первый доклад под названием «Беременность & Эктазия после ЛАЗИК: клинический случай и обзор литературы» представил доктор Борис Княйзер (Израиль). Под его наблюдением находилась женщина с билатеральной миопией средней степени, сложным миопическим астигматизмом, кератотопографической картиной без признаков кератоконуса (рис. 1), центральной толщиной роговицы около 520 мкм, которой в возрасте 26 лет была выполнена операция ЛАЗИК. Дооперационное определении риска развития кератэктазии с помощью шкалы Дж. Рандельмана показало низкую вероятность данного осложнения. При проведении операции был использован микрокератом Amadeus с расчетной толщиной роговичного клапана 140 мкм. Глубина абляции была в пределах 70 мкм, а планируемая толщина резидуальной стромы - более 300 мкм. Через 1 сутки после ЛАЗИК была достигнута максимальная острота зрения, однако, через 42 месяца после операции и через 16 недель после неосложненных родов пациентка обратилась к офтальмологу с жалобами на снижение зрения вдали. На правом глазу было отмечено появление астигматизма -2.0 Дптр. Кератотопографическое исследование подтвердило появление односторонней кератэктазии на правом глазу (рис.2). В качестве причины и возможных патогенетических механизмов развития данного осложнения, докладчик привел данные литературы об ослаблении биомеханической резистентности роговицы и повышении вероятности развития эктатических процессов у женщин на фоне повышения содержания эстрогенов во время беременности.
Рис. 12. Биомикроскопическая картина роговицы пациента с рецидивирующим врастанием эпителия под клапан
Рис. 13. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза пациента с рецидивирующим врастанием эпителия. Толщина слоя эпителия в интерфейсном пространстве – 150 мкм
При проведении голосования аудитория отдала предпочтение версии экспертов (71%), что подтверждает постулат: безопасность современной рефракционной хирургии во многом обеспечивается полноценной предоперационной диагностикой и использованием современного хирургического оборудования.
Второй клинический случай под названием «Регресс рефракционного эффекта и рецидив субэпителиальной фиброплазии после четырех ФРК: что делать?» от группы авторов отдела рефракционной лазерной хирургии ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» был представлен аспирантом Макаровым Р.А. (Москва). История представленного в докладе пациента началась в 1993 году с выполненной операции фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) по поводу миопии высокой степени и полученным стойким гиперэффектом, по поводу которого в разные годы ему было выполнено 3 повторных гиперметропических ФРК с временным эффектом. При этом каждый эпизод регресса рефракционного эффекта приводил к усугублению кольцевой субэпителиальной фиброплазии, снижавшей качество зрения пациента особенно в условиях пониженной освещенности. При обращении в отдел рефракционной лазерной хирургии ФГАУ «МНТК «МГ»» пациент жаловался на низкое зрение без очков, непереносимость очковой коррекции, невозможность водить автомобиль вечером из-за резкого снижения качества зрения и повышения «слепимости». При объективном обследовании биомикроскопически было отмечено снижение прозрачности роговицы из-за кольцевидного помутнения в зоне ранее проведенных гиперметропических ФРК (рис.3), подтвержденное с помощью 3D – денситометрии на приборе Pentacam (рис. 4) и оптической когерентной томографии, позволившей измерить максимальную глубину помутнения роговицы в парацентральной зоне (рис. 5). Кератотопография передней поверхности роговицы выявила выраженную иррегулярность с перепадом в зрачковой зоне более 5 Дптр (рис. 6). При исследовании рефракции определялся сложный гиперметропический астигматизм с максимально корригированной остротой зрения 0.6.
Для зрительно-функциональной реабилитации данного пациента было необходимо решить несколько задач:
1. Скорректировать рефракционные нарушения
2. Устранить парацентральное помутнение
3. Устранить иррегулярность роговицы
При решении данного комплекса задач авторы исходили из того, что основной причиной регресса рефракционного эффекта у данного пациента был гиперметропический профиль абляции при ФРК, который, по данным литературы с высокой долей вероятности приводит к регрессу рефракционного эффекта с формированием СЭФ, особенно при отсутствии ее профилактики с помощью митомицина С, не разрешенного для применения в РФ. Другими возможными причинами предыдущих неудач могли быть механический способ удаления эпителия на первом этапе операции и кратковременный режим назначения стероидов в послеоперационном периоде.
В связи с вышеизложенным, пациенту была предложена и выполнена двухэтапная технология с заменой прозрачного хрусталика на ИОЛ и расчетом на целевую миопическую рефракцию с последующей трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК после стабилизации рефракционного эффекта первого этапа вмешательства. Послеоперационное медикаментозное сопровождение включало назначение стероидных противовоспалительных препаратов по нисходящей схеме с 6 до 1 раза в сутки в течение 2,5 мес.
Через 9 мес после второго этапа вмешательства острота зрения пациента составила 0.7 н/к, субъективно он отмечал существенное улучшение качества зрения в условиях пониженной освещенности, которое подтверждалось повышением прозрачности роговицы при биомикроскопии (рис. 7) и 3D-денситометрии (рис. 8), уменьшением глубины парацентрального кольцевидного помутнения и расширением прозрачной центральной зоны роговицы (рис. 9). При исследовании кератотопограммы пациента отмечена регуляризация передней поверхности роговицы (рис. 10).
В результате дискуссии, последовавшей за данным сообщением, эксперты и аудитория в целом поддержали докладчика (56%), однако, в качестве альтернативного подхода было предложено заменить порядок проведения этапов лечения (сначала - эксимерлазерная кератоабляция, затем: удаление прозрачного хрусталика с коррекцией тех рефракционных нарушений, которые возникнут после первого этапа). Вместе с тем, данный вариант предполагал бы более длительный период зрительно-функциональной реабилитации (стабилизация зрительных функций после ФРК возможна в срок до 1 года после операции с сохранением вероятности развития СЭФ при более ранней дестабилизации репаративного процесса на фоне второго этапа операции). Также подобный вариант решения проблемы предполагал бы более длительное сохранение субъективно плохо переносимой пациентом гиперметропической рефракции, неминуемо увеличившейся бы после проведения эксимерлазерной операции на первом этапе лечения. Эксперты и аудитория согласились с приведенными докладчиком и соавторами контраргументами.
В следующем докладе доктор Нагорский П.Г. (Новосибирск) представил оригинальный вариант докоррекции остаточной миопии или регресса рефракционного эффекта после ранее проведенных кераторефракционных вмешательств с помощью подбора ортокератологических линз. Докладчиком было продемонстрировано 2 клинических примера пациентов, которым по техническим причинам или в силу нежелания пациенты было невозможно провести докоррекцию хирургическим методом, постоянными контактными линзами или очками они были не готовы пользоваться, но хотели повысить остроту своего зрения. После тщательного обследования и индивидуального подбора ортокератологических линз у обоих пациентов было достигнуто существенное повышение остроты зрения и субъективная удовлетворенность. Несмотря на оперированную роговицу была получена хорошая посадка линз и стабильный рефракционный эффект при длительном ношении (от двух до пяти лет) (рис. 11). Данный вариант зрительно-функциональной реабилитации пациентов нашел позитивный отклик и поддержку аудитории (73%).
Представленная доктором Костеневым С.В. (Москва) тактика ведения пациента с рецидивирующем врастанием эпителия под клапан (рис. 12, 13), подвергавшемся неоднократным попытками механического удаления по месту проведения первичной операции в виде частичного подъема роговичного клапана в пределах границы видимого врастания эпителия с его механическим удалением с последующим выполнением фототерапевтической кератэктомии на внутренней стороне поднятого роговичного клапана и стромы, была встречена градом вопросов и мнений как со стороны экспертов, так и со стороны аудитории. В результате экспертами была сформулирована альтернативная тактика лечения данного пациента в виде полного подъема роговичного клапана, механической очистки от эпителиальных клеток внутренней поверхности роговичного клапана и стромального ложа, проведение ФТК только на стромальном ложе и обязательная шовная фиксация роговичного клапана для предотвращения его дезадаптации и профилактики повторного врастания эпителия. Данная тактика нашла поддержку 56% голосов.
Хотелось бы отметить, что 2,5 часа, которые длилась секция, прошли «на одном дыхании» с неиссякаемыми вопросами аудитории, живой дискуссией и оригинальными идеями, высказываемыми как экспертами в президиуме, так и практикующими докторами, присутствующими в зале. Подобные мероприятия, подразумевающие интерактивный формат взаимодействия с аудиторией и докладчиком, безусловно представляет большой интерес и крайне полезен для развития клинического мышления и поиска оригинальных путей решения в сложных клинических ситуациях.
От имени организаторов секции хотелось бы поблагодарить всех участников данного мероприятия, принимавших активное участие в его работе и, особенно, докладчиков, нашедших в себе мужество и не побоявшихся вынести на суд общественности свои сложные клинические случаи и неоднозначные пути решения. Мы надеемся, что данный формат секции найдет свое продолжение в наших будущих конференциях.
Завершил Конгресс масштабный Форум ESASO (Европейская школа повышения квалификации в офтальмологии) «Инновации и современные тенденции в хирургии катаракты», программа которого охватывала два основных направления: актуальные проблемы и новые тенденции в офтальмологии. С докладами выступили ведущие офтальмологи России, Германии, Испании, Венгрии, Италии, Нидерландов.
Во время мероприятия проходила выставка офтальмологического оборудования и инструментария, в которой приняли участие более 40 компаний.
Участие российских офтальмологов в 18-м Всероссийском Конгрессе катарактальных и рефракционных хирургов стало хорошей возможностью повысить свой уровень знаний, познакомиться с новейшими мировыми технологиями, наладить контакты с коллегами из-за рубежа.
