Ятрогенное проникающее ранение глазного яблока в ходе парабульбарной инъекции: анализ 8 клинических случаев

    Актуальность

    Парабульбарная инъекция пришла на смену ретробульбарной инъекции в качестве способа местной анестезии в 1970-80-х гг. (первое упоминание в литературе датируется 1989 г.) [1]. Зарекомендовав себя как относительно безопасный метод, парабульбарная инъекция оказалась не лишена недостатков. Немногочисленные данные мировой литературы свидетельствуют о возможности возникновения ятрогенного проникающего ранения глазного яблока при выполнении парабульбарной инъекции в местной анестезии, что в свою очередь может приводить к значительному снижению остроты зрения [2-5]. На территории Российской Федерации широко распространено применение парабульбарной инъекции лекарственных веществ не только для местной анестезии в офтальмологии, но и как способ введения лекарственных веществ в составе комплексной терапии для лечения глаукомной оптической нейропатии, миопии, возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии.

    Цель

    Анализ факторов риска возникновения, исход, прогноз и результаты лечения ятрогенного проникающего ранения глазного яблока как осложнения парабульбарной инъекции.

    Материал и методы

    Произведен ретроспективный анализ данных пациентов с ятрогенным проникающим ранением глазного яблока вследствие парабульбарной инъекции, обратившихся за медицинской помощью в Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, Центр эндохирургии и литотрипсии. Связь инъекции с проникающим ранением глазного яблока установлена по данным объективного осмотра и жалобам пациента (снижение остроты зрения и резкая боль во время проведения инъекции). Всем пациентам проведен стандартный офтальмологический осмотр, включавший визометрию, тонометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию. При невозможности офтальмоскопии было проведено ультразвуковое исследование глазного яблока. Для измерения ПЗО выполнена оптическая биометрия. Пациентам, у которых повреждение структур глазного яблока располагалось в пределах височных сосудистых аркад, также проведена оптическая когерентная томография. Статистическая обработка данных представлена в виде медианы (в скобках указан разброс значений).

    Pезультаты

    В выборку попали 8 пациентов, из них 3 мужчин и 5 женщин, медиана возраста 40 лет (27-68 лет). Срок наблюдения пациентов варьировал от 2 недель до 15 лет. У 7 пациентов выявлено снижение остроты зрения, при этом в 6 случаях отмечено значительное снижение зрения вплоть до правильной светопроекции, а в одном случае – слепота. В 3 случаях пациентам проводилось лечение миопии комплексом водорастворимых полипептидных фракций сетчатки глаз скота (ретиналамин), в 3 случаях – вводился бетаметазон парабульбарно (при этом только в одном случае показанием для парабульбарной инъекции был увеит, в остальных двух – покраснение глаза и халязион), в одном случае ятрогенное проникающее ранение явилось осложнением парабульбарной местной анестезии, и у одного пациента в качестве лекарственного вещества был использован гентамицин для лечения увеита неустановленной этиологии. У 7 пациентов визуализировался ретинальный дефект, который в 5 случаях располагался на периферии в нижне-наружном сегменте глазного дна, у двух пациентов – в пределах сосудистых аркад; у одного пациента преретинальное кровоизлияние на периферии в нижнем сегменте экранировало ретинальный дефект. Отслойка сетчатки выявлена в 3 случаях, гемофтальм – в 3 случаях, у двух пациентов – в полости стекловидного тела визуализировалась суспензия лекарственного вещества (бетаметазон), в одном случае парабульбарная инъекция (лекарственное вещество – гентамицин) осложнилась развитием геморрагического окклюзивного ретинального васкулита. У 5 из 8 пациентов рефракция была миопической, медиана ПЗО составила 29,17 мм (28,5-32,94 мм). У 7 из 8 пациентов ятрогенное проникающее ранение глазного яблока потребовало проведения дополнительного лазерного и/или хирургического вмешательства, что значительно увеличило стоимость проводимого лечения и сроки нетрудоспособности: в 5 случаях была проведена комбинированная операция – факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и субтотальная витрэктомия, в 1 случае – транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки вокруг ретинального дефекта, в 1 случае – интравитреальное введение анти-VEGF-препарата, и только 1 случай на момент написания статьи нуждался в динамическом наблюдении в виду невозможности визуализировать ретинальный дефект из-за преретинального кровоизлияния. У пациентов с ятрогенным проникающим ранением глазного яблока трудно прогнозировать исход хирургического лечения ввиду риска развития отслойки сетчатки и пролиферативной витреоретинопатии [4]. Медиана остроты зрения после проведенного хирургического лечения по поводу осложнения парабульбарной инъекции составила 0,55 (0,4-1,0), что выше показателей, описанных в литературе [4-6] и, по-видимому, связано с ранним обращением пациентов и проведением хирургического вмешательства (в сроки до 1 недели). Случай с геморрагическим окклюзивным ретинальным васкулитом привел к слепоте, что обусловлено попаданием гентамицина в полость стекловидного тела. Аналогичные исходы описаны у пациентов при введении ванкомицина в переднюю камеру как завершающий этап неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ с целью профилактики эндофтальмита [7].

    По данным литературы, частота встречаемости ятрогенного проникающего ранения глазного яблока варьирует от 0,006 до 0,024% [2]. Следует отметить, что этот показатель был рассчитан только на основании выполнения парабульбарной инъекции в рамках местной анестезии и не учитывал данные, получаемые при использовании медикаментозной так называемой «трофической» терапии. В серии случаев, описанных в этой статье, местная анестезия в виде парабульбарной инъекции явилась причиной проникающего ранения только у одного пациента, и скорее всего, на территории Российской Федерации частота встречаемости ятрогенного проникающего ранения глазного яблока может быть выше.

    Наличие осевой миопии увеличивает риск ятрогенного проникающего ранения глазного яблока при парабульбарной инъекции (миопическая рефракция выявлена у 5 пациентов, 3 пациента были эмметропами). В 87,5% случаев ятрогенное проникающее ранение глазного яблока привело к значительному снижению остроты зрения и потребовало проведения дополнительного лечения, что значительно увеличило расходы на оказание медицинской помощи. У большинства пациентов после проведенного лечения ятрогенного проникающего ранения максимально корригированная острота зрения составила 0,5 и более. Однако у одного пациента отмечено отсутствие светоощущения, что не связано с объемом оказанной медицинской помощи, а с токсическим действием лекарственного вещества и развитием геморрагического окклюзивного ретинального васкулита, который имеет крайне неблагоприятный функциональный прогноз.

    Заключение

    Осложнение парабульбарной инъекции в виде ятрогенного проникающего ранения глазного яблока встречается нечасто, однако может приводить к значительному снижению остроты зрения. Парабульбарные инъекции должны проводиться с большой осторожностью, особенно у пациентов с осевой миопией и единственно видящим глазом. В случае наличия нескольких зарегистрированных лекарственных форм или способов введения лекарственного вещества при планировании лечения необходимо выбирать те, которые не связаны с парабульбарным введением.