Рис. 1. Состояние OS при поступлении — выраженные явления блефарита: гиперемия краев век, корочки, чешуйки на ресницах
Рис. 2. Состояние OS при поступлении — отек, инфильтрация и неоваскуляризация роговицы, участки деэпителизации
Материал и методы
В клинику МНТК «Микрохирургия глаза» поступил пациент М., 7 лет, с диагнозом: OU — кератоконъюнктивит. OS — язва роговицы. Острота зрения правого глаза составила 0,7, острота зрения левого глаза — 0,2.
В анамнезе: впервые кератит обоих глаз выявлен за год до обращения в МНТК. Рецидивы кератита отмечались 4 раза в течение года. Пациент проходил курсы лечения по месту жительства антибактериальными, противовоспалительными, репаративными препаратами, которые приносили временный положительный эффект. Кроме того, на момент обращения в МНТК, пациент в течение года находился под наблюдением гастроэнтеролога по месту жительства по поводу дисбактериоза кишечника. Первые жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта появились незадолго до развития патологии глазной поверхности.
Объективно отмечалась светобоязнь, гиперемия, отечность век, наличие чешуек, отделяемого на ресницах, закупорка мейбомиевых желез обоих глаз (рис. 1). На верхнем веке правого глаза в наружном отделе у края века — локальное уплотнение диаметром 5 мм. Конъюнктивальная инъекция выраженная, больше слева.
Состояние роговицы правого глаза: парацентрально с 3-х до 6-ти часов — локальный отек, полупрозрачное помутнение, поверхностная васкуляризация.
Состояние роговицы левого глаза: с 3-х до 9-ти часов центрально и парацентрально — отек, инфильтрация, участки деэпителизации, поверхностная и глубокая неоваскуляризация роговицы (рис. 2, 3).
Рис. 3. Состояние OS при поступлении — глубокая и поверхностная неоваскуляризация роговицы
Рис. 4. Через 1 мес. после начала лечения. OS — исчезновение явлений блефарита, уменьшение размеров инфильтрата, отсутствие отека и неоваскуляризации роговицы
Пациенту были назначены дополнительные обследования. Микробиологическое исследование конъюнктивы выявило наличие Staphylococcus epidermidis, чувствительного ко всем антибиотикам, не выявило микозного обсеменения. Обнаруженный микроорганизм является представителем сапрофитной условно патогенной флоры, но в условиях данной клинической картины он мог стать осложняющим фактором в течении кератоконъюнктивита, что требует назначения антибактериальной терапии.
Для исключения хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции был проведен иммуноферментный анализ крови на антитела к Herpes virus, который выявил Ig G в количестве 1:1000, отрицательные титры Ig M и Ig A, что свидетельствует о хроническом течении процесса. Однако, учитывая титры Ig G, полностью опровергнуть версию первичного поражения роговицы вирусом герпеса мы не можем. Но клиническая картина, анамнез и длительность течения заболевания не соответствуют острому вирусному процессу, в связи с чем противогерпетическая терапия нами не проводилась. Исследование антител крови к возбудителям цитомегаловирусной инфекции, туберкулеза, токсоплазмоза и хламидиоза дало отрицательный результат. Содержание Ig E в крови составило 120 МЕ/мл, что может трактоваться как проявление системного аллергического процесса или хронического аутоиммунного состояния, хотя данных за подобные состояния ни в анамнезе, ни в общем состоянии ребенка не выявлено.
В результате системной диагностики был получен отрицательный результат исследования на глистную инвазию, незначительные изменения в составе микрофлоры кишечника в виде появления гемолитической кишечной палочки (11%), что говорит о слабых проявлениях дисбактериоза кишечника.
Учитывая анамнез, клиническую картину, результаты всех диагностических исследований, сроки возникновения первых проявлений кератита, можно предположить, что наличие патологии желудочно-кишечного тракта стало провоцирующим фактором в развитии хронического бактериального блефарита. Длительное течение и отсутствие лечения патологии век привело к формированию токсико-аллергического рецидивирующего кератоконъюнктивита, природу которого подтверждает высокий титр Ig E в крови пациента. Необходимо отметить, что, несмотря на наличие признаков хронического воспалительного процесса век, лечение блефарита, поддержка постоянной гигиены век пациенту ранее не проводились. Изолированное лечение кератита приводило лишь к временным положительным результатам.
В связи с этим особое внимание было уделено именно комплексному лечению, включающему терапию патологии роговицы и век, а также профилактическое лечение у гастроэнтеролога.
Лечение блефарита и гигиена век включали теплые влажные компрессы и последующий массаж век — трехкратно с интервалом в одну неделю, мазь Декса-гентамицин на веки 2 раза в день в течение 14 дней, очищающее средство Теагель на веки 2 раза в день в течение 1 мес.
Для лечения кератита были назначены: антибактериальные препараты моксифлоксацин (Вигамокс) 4 раза в день 7 дней и пиклоксидин (Витабакт) 4 раза в день 14 дней; для купирования воспаления и токсико-аллергической реакции — препарат Дексаметазон по убывающей схеме, начиная с инстилляций 3 раза в день; корнеопротектор Корнерегель 2 раза в день в течение 1 мес. Учитывая риск повышения внутриглазного давления при использовании местных кортикостероидов, еженедельно проводился контроль ВГД. Системно пациент получал антигистаминные препараты и терапию по поводу дисбактериоза кишечника.
После первого месяца терапии, учитывая отсутствие явлений активного воспаления глазной поверхности, пациенту были назначены Баларпан 2 раза в день с репаративной и слезозаместительной целью и двухмесячные курсы Теагеля с перерывами в один месяц. Общий срок терапии с момента обращения составил 5 мес. с последующими рекомендациями контроля у офтальмолога каждые 6 мес. и у гастроэнтеролога каждые 12 мес.
Результаты
Осмотр пациента через неделю после начала лечения показал положительную динамику. Объективно отмечалось уменьшение явлений блефарита, полная эпителизация роговицы, уменьшение отека, инфильтрации и неоваскуляризации роговицы.
При осмотре через 1 мес. от начала лечения наблюдалось отсутствие явлений блефарита, значительное уменьшение очага инфильтрации, четкие границы инфильтрата, отсутствие неоваскуляризации (рис. 4). Острота зрения правого глаза увеличилась до 1,0, левого глаза — до 0,9.
Заключение
У детей с тяжелыми кератоконъюнктивитами наиболее вероятной причиной могут выступать хронические блефариты, ассоциированные с дисбактериозом кишечника. Терапия после эпителизации роговицы должна носить длительный характер, направленный на восстановление слезной пленки, гигиену век и купирование заболеваний ЖКТ. Бактериальная или герпесвирусная инфекции могут носить только триггерный характер в начале развития кератита и не требуют массированной терапии на момент отдаленного обращения к офтальмологу.
Поступила 27.05.2013
