Рис. 1. Правый глаз пациента при первичном осмотре: язва роговицы
Рис. 2. Тот же глаз через четыре месяца после начала терапевтического лечения
Пациент 77 лет предъявил жалобы на болевые ощущения в правом глазу в течение трех дней. В анамнезе больного выявлены рецидивирующий герпетический кератит, неоднократно проведенная сквозная кератопластика, болезнь трансплантата и глаукома на правом глазу, на левом глазу — начальная катаракта. Острота зрения правого глаза составляла движение руки у лица изза наличия рубца стромы донорского трансплантата. Пациенту выполняли инстилляции фторметалона 2 раза в день, дорзоламида/тимолола 2 раза в день и бримонидина 2 раза в день. Системно были назначены: ацикловир по 400 мг 2 раза в день, аспирин, карведолол, рабепразол, симвастатин, фуросемид и лизиноприл. У пациента выявлена гиперчувствительность к пенициллину и стенокардия. За неделю до обращения пациент перенес острое респираторное заболеание (ОРЗ). Кроме того, усыновленные дети (двух и трех лет) также перенесли ОРЗ с кашлем.
Острота зрения правого глаза составляла светоощущение, левого глаза — 0,6-0,7. Биомикроскопическое исследование правого глаза выявило наличие плотного инфильтрата в донорском трансплантате, который не позволял визуализировать переднюю камеру глаза. Окрашивание флюоресцеином показало наличие дефекта эпителия в центральной оптической зоне размером 6,5 х 5,5 мм (рис. 1). В-сканирование не выявило признаков витриита. Был взят посев на чувствительность. Пациенту назначили инстилляции ванкомицина и тобрамицина каждый час. Через три дня был получен результат микробиологического исследования, который показал рост колонии микроорганизма Kingella denitrificans, грамм-отрицательной коккобактерии. Поскольку Kingella denitrificans не чувствительна к ванкомицину, препарат был отменен. К терапевтическому лечению добавили инстилляции медроксипрогестерона 4 раза в день и системный прием доксициклина по 100 мг 2 раза в день.
Воспалительный процесс был купирован, антибиотик отменен. Через две недели после начала лечения у больного развился приступ стенокардии, ему назначили клопидогрель (плавикс). Кроме того, он сообщил, что во время осмотра ему «ткнули в глаз». На следующий день в центральной оптической зоне трансплантата выявили наличие перфорации небольшого размера, которую герметизировали цианоакрилатным клеем, на глаз наложили бандажную контактную линзу, назначили инстилляции ванкомицина и тобрамицина каждый час. Через два дня после выявления перфорации пациент предъявил жалобы на усиление болевых ощущений в правом глазу. В-сканирование показало наличие хориоидальной эффузии.
После заживления перфорации на трансплантате образовался дополнительный рубец (рис. 2). Через четыре месяца после обращения острота зрения правого глаза составила светоощущение. Повторное В-сканирование показало разрешение хориоидальной эффузии.
Микроорганизмы Kingella spp., как правило, вызывают развитие инфекционного процесса у детей, в ряде случаев — язвы роговицы и эндофтальмита. Поскольку пациент и его дети перенесли ОРЗ, по-видимому, микрофлора попала на роговицу при кашле. Далее состояние больного было осложнено перфорацией роговицы.
Представленный клинический случай свидетельствует о возможности развития воспалительного процесса в роговице, вызванного микроорганизмами Kingella spp., особенно это касается пациентов с выраженными факторами риска.
