До 40% пациентов с ВЗК имеют системные проявления, в том числе у 2-6% – заболевания глаз [5]. К основным глазным проявлениям относят: эписклерит (29%), склерит (18%), увеит – 17% (передний – 60%, панувеит – 30%), причём он носит рецидивирующий характер [1]. Также стоит отметить, что обострение увета, как правило, сопровождается обострениями и основного заболевания (в 78,5% случаев) и характеризуется выраженной экссудацией во внутриглазную жидкость, образованием фибрина в передней камере глаза и выраженной связью с HLA-B27- ассоциированными системными заболеваниями в 49-84% случаев [8]. Причем наиболее часто ранее недиагностированное системное заболевание выявляется в результате дополнительного обследования больного увеитом [1].
Увеальная оболочка является частью «иммунопривилегированного» органа организма человека [2]. Ряд «активных» и «пассивных» факторов обеспечивают наличие гематоофтальмического барьера (ГОБ), которое препятствует поступлению в глаз иммунокомпетентных клеток. При изменении проницаемости ГОБра антигены и патологические иммунные комплексы поступают в глаз, активируя под действием провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1β ) в норме иммунологически неактивные интраокулярные ткани [2].
В 65% случаев HLA-B27-положительные передние увеиты приводят к таким офтальмологическим осложнениям, как задние синехии (от 13 до 91% случаев), катаракта, внутриглазная гипертензия, вторичная глаукома, хронический передний увеит.
Таким образом, воспалительные заболевания кишечника, которые характеризуются многообразием клинических проявлений с возможным дебютом поражения глаз, требуют междисциплинарного подхода к диагностике врачами офтальмологами, терапевтами, ревматологами, дерматологами, гастроэнтерологами.
Цель
Представить клинический случай экссудативного переднего увеита как проявление впервые выявленного язвенного колита у коморбидного больного с сахарным диабетом 2 типа, оценить особенности течения заболевания и лечения в ходе динамического наблюдения, исследовать вопросы междисциплинарного взаимодействия.
Материал и методы
Изучены и проанализированы данные обследований больного Ч., 42 года, за период с января 2013 г. по март 2019 г. (медицинская карта стационарного больного из офтальмологического отделения МБУ «Центральная городская больница № 2 им. А.А. Миславского», выписные эпикризы из МАУЗ «Городская клиническая больница № 40», ООО МО «Новая больница»; КТ-снимки и МРТ-снимки поясничного отдела позвоночника, записи консультантов ревматолога, эндокринолога). Изучена и проанализирована научная литература, посвященная этиологии, патогенезу, клинике, современным методам диагностики и лечения язвенного колита.
Результаты
Представлен клинический случай экссудативного переднего увеита как проявление впервые выявленного язвенного колита у коморбидного больного с сахарным диабетом 2 типа.
Пациент Ч., 42 года, столяр. Считает себя больным с 25 лет, когда без видимой причины появилась кровь в кале 1 раз в 2 дня на протяжении месяца. Обследовался у колопроктолога – патологии не выявлено. В 2013 г. был обследован методом КТ по поводу ноющих болей в нижней части спины – диагностирован двусторонний сакроилеит. В дальнейшем боли стали беспокоить в различных крупных суставах по типу арталгий. 5 лет назад появились слабость, жажда, потливость, повышение артериального давления до 140-150/90 мм рт.ст, не обследовался и не лечился.
24.04.2018 г. после инсоляции и переохлаждения (был в г. Сочи на соревнованиях по керлингу) появилась гиперемия, боль на левый глаз; слабость, жажда. Отметил появление крови в кале ежедневно, однако не придал этому должного значения, так как в большей степени волновали проблемы с глазом. 3 мая 2018 г. в экстренном порядке госпитализирован в офтальмологическое отделение МБУ ЦГБ № 2 г. Екатеринбурга с жалобами на покраснение и резкую боль в левом глазу, слабость, боли в нижней части спины. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Чдд – 16 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст, ЧСС=68 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпировалась у реберного края. Костно-суставная система без видимых патологических изменений. При осмотре правый глаз без особенностей, VOD=1,0. При осмотре левого глаза: слезотечение, светобоязнь, смешанная инъекция конъюнктивы. Передняя камера средняя, нити экссудата во влаге передней камеры. Зрачок узкий, реакция на свет отсутствует, экссудат в виде «пленки». В стекловидном теле единичные восковидные пленки, VOS с диафрагмой 1,5 = 0,1. Этиология увеита не была ясна, проводилось обследование. При обследовании 04.05.18 г. в ОАК: лейкоциты – 8,32*109/л, СОЭ= 6 мм/ч. Выявлены: С-реактивный белок – 19,35 мг/л (норма менее 1 мг/л), глюкоза – 13,7 моль/л. Маркеры вирусов гепатита В, С, ВИЧ – отрицательные. Общий анализ мочи в норме. В связи с жалобами на боли «в спине» для исключения HLA-В27-ассоциированных заболеваний как причин увеита 08.05.2018 г. обнаружен HLA-B27 – антиген, рекомендована консультация ревматолога, от которой отказался. После осмотра эндокринологом установлен диагноз: сахарный диабет 2 типа. Назначен метформин 2000 мг/сут. Офтальмологом был поставлен диагноз «экссудативный передний увеит левого глаза. Гипертоническая болезнь 2 ст, II ст, р.3». Проведена противовоспалительная терапия: субконъюнктивально – гентамицин 0,2 г 8 дней, дексаметазон 0,3 мл 15 дней, мезатон 0,3 мл 7 дней, внутримышечно – диклофенак 3,0 мл 5 дней, дипроспан 2,0 мл 1 день, внутривенно – цефтриаксон 1,0 мл 2 раза в течение 7 дней, per os – супрастин 1 таблетка 1 раз в день, местно – макситрол, атропин 1%, броксинак; метформин 1000 мг х 2 раза в день, гликлазид 60 мг утром, гипогликемическая диета. 17.05.2018 г. был выписан с улучшением состояния, через 2 недели зрение на левом глазу полностью восстановилось. На фоне приема глюкокостикостероидов (ГКС), антибиотиков стул нормализовался, стал оформленный, без крови. Боли в нижней части спины прошли.
Лечился амбулаторно у офтальмолога, клиника увеита прошла, дексаметазон был отменен. Через 2 недели после отмены ГКС появилась кровь в кале, запоры по 2 дня, дискомфорт в левой подвздошной области и около пупка, метеоризм. Состояние ухудшалось. 21.06.18 г. был экстренно госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ГКБ № 40 г. Екатеринбурга с диагнозом: язвенный колит, тотальное поражение, средне-тяжелое течение, впервые выявленный, осложненный развитием внекишечных проявлений: экссудативный передний увеит левого глаза, анкилозирующий спондилоартрит.
При обследовании 23.06.18 г. в ОАК: WBC – 16,2*109/л, Нв-162 г/л, СОЭ – 40 мм/ч; в БАК: С – реактивный белок – 165 мг/л. Яйца глистов, токсины Cl. Difficile А и В не обнаружены. Копрологический анализ кала: лейкоциты сплошь. На ФКС от 26.06.18 г. признаки воспаления толстого кишечника. Проведена терапия. Выписан был с положительной динамикой, но сохранялся кашицеобразный стул 1-3 раза в день.
На фоне тяжелого течения ЯК и терапии ГКС наступила острая декомпенсация углеводного обмена и 09.07.18 г. пациент был переведен в эндокринологическое отделение, где после дообследования был поставлен диагноз: сахарный диабет 2-го типа, с инсулинопотребностью. Диабетическая микроангиопатия. Диабетическая нефропатия, ХБП С2 А3. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Двусторонняя гинекомастия. Проведена сахароснижающая терапия.
В ноябре 2018 г. обратился к гастроэнтерологу в ГКБ № 33 г. Екатеринбурга для постановки на диспансерный учет. Рекомендована консультация ревматолога, эндокринолога.
В динамике при осмотре пациента офтальмологом от 24.03.2019 г.: последствия перенесенного иридоциклита левого глаза: остатки задних синехий. Ангиопатия сетчатки обоих глаз (рис. 1).
Обсуждение
Пациент Ч, 1976 г.р., страдает ВЗК с 25 лет, когда впервые появились примеси крови в кале. По ФКС колопроктолог не обнаружил патологические изменения, не назначил дополнительные обследования.
Заслуживает внимания и суставной синдром, который появился вместе с кишечными проявлениями. Боли в нижней части спины возникали периодически и интерпретировались пациентом как «остеохондроз позвоночника» из-за работы столяром, занятий керлингом.
В 2013 г. по КТ, МРТ грудного и поясничных отделов позвоночника пациенту был достоверно установлен диагноз двустороннего сакроилеита. Особенностью СА является наличие от 5 до 10-40% переднего эндогенного увеита (ПЭУ), который может за много лет быть единственным проявлениям заболевания или протекать на фоне не выраженного клинически спондилита [9]. Увеит является одним из классификационных критериев ASAS, применяемых для ранней диагностики СА [2].
В данном случае увеит можно трактовать и как проявление активности СА, так и ЯК, а СА как проявление ЯК.
По данным литературы, риск развития воспаления глаз возрастает у пациентов, уже имеющих одно из внекишечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника (р<1,18х10-15) [5]. Cогласно американским исследованиям, развитие увеита связано с курением, возрастом, язвенным колитом, болезнью Крона, но наибольший риск развития неспецифического увеита у взрослого населения Северной Америки и Европы связано с HLA-B27 – позитивным спондилоартритом [4]. Эти данные соотносятся с наличием в анамнезе у пациента HLA-B27 –позитивного сакроилеита с 2013 г. и развитием переднего увеита в 2018 г., скорее всего спровоцированного инсоляцией и последующим переохлаждением.
На фоне двух системных воспалительных заболеваний у пациента развивается сахарный диабет 2 типа. На протяжении 5 лет беспокоят жажда, и только при госпитализации по поводу увеита выявлена гипергликемия.
Выводы
Таким образом, коморбидный фон пациента усугубляет течение каждого из имеющихся заболеваний. Данный клинический случай интересен тем, что развившийся у пациента увеит стал первым признаком активности язвенного колита. При первичном обращении пациента с клиникой увеита офтальмолог должен провести большой и дорогостоящий объем обследований для установления этиопатогенетической формы заболевания, опираясь на рекомендации национального руководства и клинических руководств по офтальмологии [5].
Таким образом, проблема ЯК является междисциплинарной, так как грамотное трактование нозологической принадлежности увеита является залогом успешной диагностики и лечения АС.
