Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Фемтосекундные технологии в офтальмологии»
Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Фемтосекундные технологии в офтальмологии»
Чебоксарский филиал в настоящее время является одним из ведущих центров по оказанию высокотехнологичной офтальмохирургической помощи в Поволжье. В клинике проходят лечение пациенты Чувашской, Марийской, Мордовской, Татарской республик, Ульяновской, Кировской, Нижегородской областей. За 30 лет здесь получили помощь пациенты из 74 российских регионов и 50 стран ближнего и дальнего зарубежья, было проконсультировано 1,5 миллиона пациентов, выполнено 600 тысяч курсов лечения и 550 тысяч операций.
Помимо клинической работы, филиал занимается научно-исследовательской деятельностью. За время работы клиники ее сотрудниками было опубликовано более 770 научных статей, 7 монографий, получено 105 патентов на изобретения и полезные модели, 9 из которых используется в производстве, а разработанные хирургические технологии активно применяются в клинике. Защищены 4 докторские и 12 кандидатских диссертаций. Врачами филиала сделано 590 устных докладов на российских и зарубежных научно-практических офтальмологических форумах. Чебоксарский филиал ежегодно организует и проводит Школы поликлинического врача, заседания регионального отделения Общества офтальмологов России, региональные научно-практические конференции.
За последнее время в филиале сложились приоритетные направления работы, к которым относятся фемтолазерные технологии, витреоретинальная хирургия, лечение и реабилитация пациентов с патологией связочного аппарата хрусталика, хирургическое лечение и реабилитация пациентов с аниридией, эндолазерная циклопластика при лечении тяжелых форм глаукомы, эндоскопические методы диагностики и лечения дакриологической патологии, реконструктивная окулопластическая хирургия, реабилитация детей с рефракционной анизометропией, с врожденной патологией хрусталика и ретинопатией недоношенных, реабилитация больных с кератоконусом.
Одним из наиболее важных направлений в работе филиала является применение фемтолазерных технологий в хирургии роговицы, катаракты, а также их использование в кераторефракционной хирургии, чему и была посвящена научная программа конференции. Ее участниками стали более 350 специалистов из различных городов России, а также стран ближнего и дальнего зарубежья. Офтальмологам была предложена научная программа, отражающая всестороннее изучение динамики развития фемтосекундных технологий и их применение в современной офтальмохирургии.
В первый день конференции доклады были посвящены фемтосекундным технологиям в кераторефракционной хирургии, хирургии роговицы и катаракты, а также лечению сопутствующей патологии. Помимо этого, вниманию слушателей была представлена сессия видеодокладов клинических случаев фемтохирургии катаракты, на примере которых обсуждалась тактика врача в отношении пациентов с различными формами катаракты, в том числе в осложненных случаях, при врожденных патологиях, при наличии роговичного астигматизма.
Первую секцию конференции, посвященную фемтосекундным технологиям в хирургии роговицы, открыл директор Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» профессор, д.м.н. Паштаев Н.П., доклад которого был посвящен развитию фемтосекундных технологий в офтальмологии и преимуществам их использования в клинической практике.
Внедрение фемтосекундных лазеров (ФСЛ) относится к 1994 г., когда R.M. Kurtz из университета Мичиган (США) впервые выдвинул идею применения ФСЛ в офтальмохирургии и были проведены первые экспериментальные исследования по воздействию ФСЛ на роговицу животных. Первые клинические испытания ФСЛ прошли в Венгрии в 1998 г., когда при участии профессоров D. Schanzlin, С.Н. Федорова и к.м.н. Качалиной Г.Ф. были проведены первые операции на роговице (фемтоЛАЗИК, имплатация роговичных сегментов). С тех пор ФСЛ постоянно развивались и совершенствовались, что позволило получать высокие функциональные результаты при выполнении кераторефракционных операций.
В Чебоксарском филиале в 2007 г. впервые в России были выполнены операции фемтоЛАЗИК для коррекции аметропий, в 2008 г. – имплантация интрастромальных роговичных сегментов у пациентов с кератоконусом и сквозная кератопластика, при выполнении которой применение ФСЛ позволяет выполнять сложные индивидуализированные разрезы, что повышает результативность операции, снижает длительность реабилитационного периода и способствует более раннему снятию швов. С 2013 г. на базе филиала выполняется оптимизированная технология имплантации кольца MyoRing у пациентов с кератоконусом и при сочетании тонкой роговицы с миопией высокой степени.
На базе Чебоксарского филиала был апробирован и внедрен в клиническую практику метод циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга, который доказал свою эффективность в стабилизации состояния роговицы в случаях начального кератоконуса.
В последнее время широкий интерес вызывает использование ФСЛ в хирургии катаракты для формирования роговичных разрезов, капсулорексиса и выполнения этапа факофрагментации. Исследования, проводимые в этой области в Чебоксарском филиале, доказали более прогнозируемый результат при использовании фемтосекундного лазера по сравнению со стандартной факоэмульсификацией, что позволяет достичь более высоких показателей максимально корригированной остроты зрения в послеоперационном периоде на фоне снижения индуцированных аберраций высшего порядка.
Как было отмечено Паштаевым Н.П., с 2015 г. в филиале успешно используется первая российская фемтолазерная система ФемтоВизум, преимуществом которой является более низкая используемая энергия. На данной установке выполняются кераторефракционные операции, а также кератопластика и операции по поводу кератоконуса.
В заключение профессор Паштаев Н.П. отметил, что развитие фемтосекундных технологий не стоит на месте и в скором будущем возможно мы будем говорить об их использовании в лечении пациентов с витреоретинальной патологией.
Следующий доклад был представлен кандидатом физико-математических наук директором ООО «Оптосистемы» Вартапетовым С.К. (Москва) и был посвящен отечественному фемтосекундному лазеру «ФемтоВизум», который используется в кераторефракционной хирургии и хирургии роговицы (ЛАЗИК, роговичные тоннели и карманы, послабляющие надрезы, передняя и задняя послойная кератопластика) и, в отличие от других ФСЛ, имеет длительность излучения менее 300 фс. Высокая частота лазерных импульсов (1000 кГц) и малый размер лазерного пятна позволяет получать гладкую поверхность реза при полном отсутствии тканевых мостиков. Помимо этого, ФемтоВизум отличается малой длительностью вакуумного воздействия на глаз (менее 25 секунд).
Профессором, д.м.н. Малюгиным Б.Э. (Москва) подробно был освещен современный подход к выбору оптимальной тактики и техники оперативных вмешательств у пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, сочетанной с катарактой. В основе подхода лежит подробное изучение состояния роговицы, а именно эндотелиальная микроскопия и измерение центральной толщины роговицы (кератопахиметрия). За критическую толщину роговицы принято значение 620 мкм. При толщине роговицы менее указанного значения предпочтение следует отдавать поэтапному лечению, а именно экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, после чего на основании оценки состояния роговицы принимается решение о необходимости проведения в дальнейшем кератопластики. При толщине роговицы более 620 мкм одномоментно выполняют экстракцию катаракты в комбинации с эндотелиальной кератопластикой, современными модификациями которой являются задняя автоматизированная послойная кератопластика и пересадка десцеметовой мембраны. Малюгин Б.Э. отметил, что последняя является наиболее патогенетически обоснованной и обеспечивает получение более высоких зрительных функций в послеоперационном периоде.
Интерес слушателей вызвал и доклад доктора медицины, профессора Vincenso Sarnicola (Италия), который был посвящен сравнительному анализу DSEK (Descement Stripping Endothelial Keratoplasty) и DMEK (Descement Membrane Endothelial Keratoplasty). В сообщении была показана патогенетическая обоснованность и преимущества DMEK, меньшее количество осложнений после её проведения, отсутствие необходимости в повторных вмешательствах в отличие от DSEK и более короткий период послеоперационной реабилитации. Профессором разработана собственная модификация стандартной техники DMEK, которая была наглядно продемонстрирована в представленном видеосюжете хода операции.
Доклад д.м.н. Измайловой С.Б. (Москва) был посвящен современным стратегиям подходов к лечению кератоконуса. Светлана Борисовна затронула такие проблемы современной классификации кератэктазии Amsler-Krumeich (1996), как её несоответствие требованиями современного диагностического оборудования, позволяющего выявить заболевание на ранних стадиях или предрасположенность к его развитию. В связи с этим, по мнению автора доклада, оправдана разработка хирургической классификации кератэктазий, позволяющей не только выявлять заболевание на ранних этапах развития, но определиться с выбором тактики дальнейшего ведения и хирургического лечения пациента. Измайловой С.Б. был представлен анализ клинико-функциональных результатов лечения 1010 глаз с кератэктазиями с использованием различных методик, который позволил систематизировать полученные данные и создать хирургическую классификацию, на основе которой создан алгоритм хирургического лечения, позволяющего определить тактику лечения в каждом конкретном случае.
В докладе д.м.н. Анисимова С.И. (Москва) был предложен алгоритм лечения кератоконуса 1-3 стадии с использованием интракорнеальных сегментов с применением фемтолазера в комбинации с локальным кросслинкингом, разработаны параметры для его проведения и параметры для формирования тоннеля для имплантации интракорнеальных сегментов. Данный алгоритм позволяет получить более выраженный и управляемый рефракционный эффект в послеоперационном периоде.
Д.м.н. Чурашов С.В. (Санкт-Петербург) представил вниманию слушателей доклад, посвященный особенностям кератопластики с фемтосопровождением при использовании нативного донорского материала. При этом автором были выявлены такие недостатки, как отсутствие «прорезывания» глубжележащих слоев роговицы в области выраженных рубцовых изменений с васкуляризацией; при отсутствии искусственной передней камеры возможно нарушение профиля реза из-за длительности процедуры воздействия; при выкраивании донорского лоскута для Fs-DSEK наблюдалась значительная вариабельность толщины его краев. Однако, несмотря на эти недостатки, Чурашов С.В. отметил, что при проведении Fs-DSEK использование интраоперационного ОКТ-контроля позволяет формировать ультратонкий донорский лоскут (менее 150 мкм), что частично нивелирует эффект волны от аппланации.
В своем докладе «Задняя послойная кератопластика на российской лазерной системе Визум» к.м.н. Паштаев А.Н. (Москва) представил результаты проведения задней послойной кератопластики, особенностью которой была разработанная технология заготовки ультратонких трансплантатов с эндотелиальной поверхности роговицы, что позволило достичь высоких показателей остроты зрения как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
Доклад к.м.н. Дружинина И.Б. (Новосибирск) был посвящен выбору параметров фемтотрепанации на основе интраоперационного контроля толщины донорской роговицы. На основе многофакторного регрессионного анализа была выявлена статистически достоверная связь толщины, сохраняемой в гипотермических условиях роговицы и времени с момента смерти донора. Учитывая, что в процессе хранения в любом случае происходит увеличение гидратации роговицы и соответственно увеличение её толщины, определены оптимальные параметры фемтолазерного излучения для сквозной трепанации донорской роговицы различной толщины, что позволяет проводить качественную полную трепанацию. Для снижения энергетического воздействия на ткань донорской роговицы автором предложено снижение сроков её хранения.
Казакбаевым Р.А. (Уфа) была представлена сравнительная оценка анатомических и функциональных результатов мануальной и фемтолазерной передней послойной кератопластики в лечении пациентов с IV стадией кератоконуса. В ходе проведенного исследования получены данные о более высокой эффективности фемтосекундной методики из-за большей точности процедуры и оптимального сопоставления краев трансплантата и ложа реципиента. Это снижает вероятность отторжения трансплантата, способствует его лучшей адаптации и снижению показателей послеоперационного астигматизма.
К.м.н. Сенченко Н.Я. (Иркутск) оценивалась эффективность фемтокератопластики при различных заболеваниях роговицы. При этом более короткие сроки эпителизации и меньшая потеря эндотелиальных клеток были отмечены в случае выполнения FS-DALK и передней послойной кератопластики. У пациентов с осложненными бельмами прозрачное приживление зафиксировано только в 78,3% случаев, к тому же у данной группы пациентов потеря эндотелиальных клеток была наиболее выражена. Таким образом, наибольший функциональный результат был достигнут у пациентов после селективной кератопластики, а также после сквозной и послойной кератопластик при неосложненных бельмах.
К.м.н. Солодкова Е.Г. (Волгоград) в своем докладе поделилась опытом применения фемтосекундного лазерного сопровождения при лечении прогрессирующего кератоконуса. В случае кератоконуса 1-2 степени стабилизация процесса достигалась путем проведения кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромального тоннеля для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением. В случае кератоконуса 2-3 степени выполнялась интрастромальная имплантация роговичных сегментов в тоннель, сформированный с помощью фемтосекундного лазера посредством двухэтапной резекции. В результате во всех случаях отмечалось повышение остроты зрения в послеоперационном периоде, а также уменьшение элевации передней и задней роговичной поверхности.
Вторая секция конференции была посвящена фемтосекундным технологиям в кераторефракционной хирургии.
Первый доклад в секции был посвящен оценке качества поверхности стромального ложа и морфометрических показателей роговичного клапана, сформированного с использованием фемтолазерных установок ФемтоВизум (Россия) и Femto LDV Z6 (Швейцария). По результатам проведенного исследования к.м.н. Каримова А.Н. (Москва) продемонстрировала сопоставимые результаты, полученные на обеих установках.
Погодина Е.Г. (Оренбург) представила в своем сообщении анализ результатов ФемтоЛАЗИК на установках «Микроскан ЦФП (300)» и «Wavelight EX 500». Так, для установки «Микроскан-ЦФП» было выявлено нарастание мультифокальности при увеличении целевого сфероэквивалента, а на установке ««Wavelight EX 500» выявлены случаи непомерно большой мультифокальности послеоперационной зоны при коррекции исходной миопии слабой степени, которые требуют оптимизации подхода к выбору алгоритма операции миопии слабой степени в сочетании с плоской роговицей с исходной кератометрией менее 42 дптр.
Д.м.н. профессор Слонимский А.Ю. (Москва) в своем сообщении рассказал об особенностях применения низкоэнергетической фемтолазерной системы Ziemer LDV Z8, которая на сегодняшний день является единственной в мире компактной фемтолазерной системой, позволяющей перемещать её как в пределах одного здания, так и между клиниками. Устройство лазера позволяет применять его как в кераторефракционной, так и в катарактальной хирургии. Характерной особенностью данной установки является то, что работа лазера происходит с высокой частотой и низкой энергией импульса. Это позволяет избежать образования больших кавитационных пузырей и тем самым, устранить избыточное повреждающее воздействие на окружающие ткани.
Jana Gertnere (Рига, Латвия) представила в своем докладе долгосрочные результаты метода ReLEX Smile для коррекции миопии и миопического астигматизма. Срок наблюдения за пациентами составлял 5 лет, в течение которых никаких серьёзных осложнений отмечено не было, у пациентов сохранялась высокая острота зрения и удовлетворенность результатами операции. Таким образом, метод ReLEX Smile для коррекции миопии и миопического астигматизма является эффективной, стабильной и безопасной процедурой.
Проблема коррекции миопии, сочетающееся с астигматизмом, также была рассмотрена к.м.н. Писаревской О.В. (Иркутск). В докладе была представлена оценка эффективности модифицированной операции Smile у пациентов с миопией слабой степени и сложным миопическим астигматизмом. Автором предложено увеличить минимальную толщину лентикулы до 30 мкм и расширить доступ до 45 градусов, что позволит исключить интрастромальный разрыв лентикулы с сохранением прогнозируемого реракционного эффекта, помимо этого для улучшения остроты и качества зрения предложено увеличить цилиндрический компонент в среднем на 10% от исходных значений. Предложенная технология позволила достичь высокого рефракционного эффекта и исключить возможные осложнения.
Закрывал секцию доклад Садрутдинова Р.Ш. (Новосибирск) об исходе редких осложнений эксимерлазерного кератомилеза с использованием лазера Technolas с фемтосекундным сопровождением на установке Femtec520F, в котором были подробно рассмотрены редкие осложнения, встречающие на практике.
Третья секция первого дня конференции была посвящена фемтосекундным технологиям в хирургии катаракты, и открывал секцию доклад д.м.н. профессора Анисимовой С.Ю. (Москва), посвященный факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением в стандартных и осложненных случаях, в котором освещались параметры фемтосекундного лазера Victus (Valeant) для получения капсулорексиса правильной формы с правильной центрацией, что позволяет избежать децентрации ИОЛ в послеоперационном периоде. Использование ФЛС позволяет существенно уменьшить время операции и манипуляций внутри глаза.
В докладе к.м.н. Егоровой Е.В. (Новосибирск) была затронута проблема фемтокатарактальной хирургии у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом, при наличии которого значительно увеличивается риск интраоперационных осложнений, что связано с дегенеративными изменениями структур переднего отрезка глаза. Авторами был разработан алгоритм фармакологического сопровождения данной категории пациентов, что позволяет сохранить достаточный мидриаз до окончания оперативного вмешательства. Для выбора оптимальной лазерной энергии плотность хрусталика оценивали с помощью Шеймпфлюг-камеры «Pentacam», что позволило в большинстве случаев получить полную фрагментацию ядра без использования избыточной энергии.
Особенностям хирургического лечения катаракты в педиатрической практике был посвящен доклад к.м.н. Трифаненковой И.Г. (Калуга). В докладе представлены особенности развития катаракты в детском возрасте, соответственно которым предложен дифференцированный подход к выбору метода хирургического вмешательства при врожденной катаракте с синдромом первичного персистирующего стекловидного тела. Так, предложенный способ проведения капсулотомии с применением фемтосекундного лазера, позволяет улучшить анатомо-морфологические параметры переднего и заднего капсулорексиса, что позволяет минимизировать интраоперационные осложнения и достичь оптимальных функциональных результатов.
Джаши Б.Г. (Волгоград) представила вниманию слушателей результаты фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности. На основании показателей плотности хрусталика по данным УБМ выбирался режим факофрагментации. Так при плотности катаракты до 35 дБ факофрагментация выполнялась в режиме Medium (8 мкДж), при плотности свыше 35 дБ – в режиме Hard (10 мкДж). Предложенный алгоритм позволил достичь полной фрагментации ядра без отрицательного воздействия на окружающие структуры, во всех случаях были получены высокие функциональные и рефракционные в послеоперационном периоде.
В заключение секции в докладе Бурханова Ю.К. (Уфа) были представлены сравнительные результаты эффективности фемтолазерных систем Victus (Bausch&Lomb) и Zimmer LDV Z8 в хирургии катаракты. В ходе исследования установлено, что выбор паттерна фемтофрагментации зависит от степени плотности ядра хрусталика. У пациентов с 1-3 плотностью наиболее оптимальным является использование комбинированного паттерна деления при низких энергетических параметрах лазера, при высокой степени плотности ядра – паттерн радиального типа при высоких параметрах лазера.
Заключительная секция, моделируемая профессором Малюгиным Б.Э., была посвящена разбору видеодокладов клинических случаев, в ходе которой были представлены фемтоассистированная экстракция катаракты при посттравматическом подвывихе хрусталика (к.м.н. Синицын М.В., Куликов И.В., Чебоксары), фемтоассистированная экстракция набухающей катаракты (к.м.н. Егорова Е.В., Новосибирск), коррекция роговичного астигматизма при одномоментной фемтоассистированной факоэмульсификации с применением лимбальных послабляющих разрезов роговицы (Мальгин К.В., Оренбург), фемтоассистированная экстракция катаракты при врожденной аниридии (к.м.н. Батьков Е.Н., Чебоксары), а также случай фемтоассистированной экстракции посттравматической катаракты с применением системы слежения, модифицированного внутрикапсульного кольца и имплантации торической ИОЛ (Шухаев С.В., Санкт-Петербург). В ходе секции участниками конференции активно обсуждался выбор авторами докладов тактики оперативного лечения, предлагались варианты собственного подхода и решения предложенных клинических случаев.
Параллельно с основной программой проводился сателлитный симпозиум «Лечение сопутствующей патологии при фемтохирургии». Д.м.н. профессором Иошиным И.Э. (Москва) был представлен доклад о профилактике «роговичного синдрома» после фемтолазерной кераторефракционной хирургии, в основе которой лежит периоперационное медикаментозное сопровождение НПВС, что позволило минимизировать субъективные жалобы пациента и, наряду с высокими рефракционными результатами, достичь комфортного течения послеоперационного периода.
Д.м.н. профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) в своем сообщении осветил проблемы синдрома сухого глаза после кераторефракционных операций, в основе лечения которого лежит своевременная диагностика состояния в дооперационном периоде и своевременное назначение препаратов искусственной слезы, метаболических средств, противовоспалительных и иммуносупрессивных препаратов в до- и послеоперационном периоде.
Доклад д.м.н. Майчука Д.Ю. (Москва) был посвящен подготовке пациентов с хроническими хламидийными конъюнктивитами к эксимерлазерной хирургии роговицы. Дмитрий Юрьевич обратил внимание слушателей на необходимость подробной лабораторной диагностики при наличии у пациентов фолликулярной и сосочковой гипертрофии на конъюнктиве нижнего века, что позволит избежать воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Во второй день конференции был организован Круглый стол «30 лет спустя: особенности диагностического обследования пациентов с рефракционными вмешательствами в анамнезе», посвященный особенностям диагностического обследования пациентов с рефракционными вмешательствами в анамнезе.
К.м.н. Антонов А.А. (Москва) осветил особенности офтальмотонометрии у пациентов после кераторефракционных операций. Особое внимание было уделено измерению внутриглазного давления (ВГД) у пациентов после ранее выполненной радиальной кератотомии. В данном случае имеет место нарушение симметрии роговицы, и измерение ВГД в данном случае должно проводиться с применением динамической контурной тонометрии или точечной контактной периметрии на средней периферии роговицы. После современных рефракционных операций процесс аппланации роговицы практически не нарушен, однако имеет место нарушение биомеханических свойств роговицы, что требует использования двунаправленной пневмоаппланации роговицы с целью определения роговично-компенсированного давления или эластотонометрия.
К.м.н. Жукова С.И. (Иркутск) в своем докладе коснулась проблем проведения и интерпретации результатов оптической когерентной томографии у пациентов после кераторефракционных операций. Большое значение в данном случае имеет анализ показателя изменения ганглиозного комплекса сетчатки, анализ фронтальных сканов (en-face) ДЗН, а также комплексная оценка состояния трофики сетчатки и зрительного нерва, которая может быть к тому же использована в качестве прогностического фактора при мониторировании течения глаукомного процесса.
Д.м.н. Иошин И.Э. (Москва) затронул проблемы расчета интраокулярной линзы при выполнении экстракции катаракты после кераторефракционных операций, им была представлена формула для оптимального расчета ИОЛ, позволяющая получить наибольший рефракционный эффект и уменьшить степень рефракционной ошибки.
Доклад д.м.н. Киселевой Т.Н. (Москва) был посвящен биометрии глаза после кераторефракционных операций. Автором был разработан метод ультразвукового иммерсионного А/B – сканирования, который позволяет выполнить точную биометрию при непосредственном визуальном контроле измерения.
Доклад к.м.н. Мальцева Д.С. (Санкт-Петербург) затрагивал тему ОКТ-картирования эпителия роговицы, в котором были подробно изложены изменения эпителия роговицы и его соотношения со стромой при различных патологических состояниях после кераторефракционных вмешательств в анамнезе.
В заключение к.м.н. Горбунова Н.Ю. (Чебоксары) представила клинические случаи больных, перенесших в анамнезе кераторефракционные операции, в ходе которых обсуждались трудности и ошибки диагностики, тактика дальнейшего ведения конкретных пациентов.
В рамках конференции была проведена выставка медицинского оборудования, лекарственных средств и медицинской офтальмологической литературы. На своих стендах компании представили современные лекарственные средства и оборудование российского и зарубежного производства. По окончании конференции все офтальмологи получили свидетельства об обучении в системе НМО и сертификаты участника.
