Рис. 1. Токсическое действие консерванта глазных капель бензалкония хлорида на культуру конъюнктивальных клеток
Рис. 2. Трегалоза стабилизирует белки и липиды клеточных мембран, защищает клетки от потери влаги и обеспечивает их устойчивость к высыханию
Докладчики: Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., профессор, ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Москва; Игорь Николаевич Околов, к.м.н. ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Санкт-Петербург; Эрика Наумовна Эскина, д.м.н., профессор, клиника «Сфера», г. Москва; Сергей Владимирович Янченко, д.м.н., Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар; Татьяна Николаевна Малишевская, к.м.н., Областной офтальмологический диспансер, г. Тюмень.
Лечение блефаритов
Терапия блефаритов требует терпения и от врача, и от пациента. Нельзя при первом же визите сразу назначить весь комплекс препаратов и отпустить больного. Лечение переднего блефарита должно проводиться в несколько этапов, и к следующему этапу можно переходить только тогда, когда полностью завершен предыдущий.
Первый этап включает назначение противовоспалительных, антибактериальных средств и слезозаменителей. Наиболее предпочтительные противовоспалительные препараты – мазь Гидрокортизон-ПОС 2,2% или Декса-гентамициновая мазь. В качестве антибиотика можно назначить гелевые препараты Неттависк или Колбиоцин-гель. Один из наилучших и современных антибиотиков для лечения блефаритов – глазные капли Азидроп. Во-первых, Азидроп – это новый, появившийся недавно антибиотик, и врач может быть уверен в том, что у пациента не будет к нему резистентности, а во-вторых, азитромицин обладает мощным противовоспалительным действием. С гипоаллергенной целью желательно назначать бесконсервантные формы слезозаменителей. При переднем блефарите стоит сделать выбор в пользу препаратов гиалуроновой кислоты (Хилабак), которая способная связывать водянистую порцию слезы, что уменьшит слезотечение.
Ко второму этапу лечения можно приступать только через 3-4 недели после начала терапии. К этому времени пациент может не заметить особых улучшений, но врач поймет, что состояние глазной поверхности улучшилось, воспаление уменьшилось, глаз успокоился и теперь можно приводить в порядок веки и заняться гигиеной. Пациенту необходимо объяснить, что имеется в виду под словами «гигиена век». Для очищения век от загрязнений рекомендуется использование салфеток Блефаклин. Далее требуется нанести Теагель на палец и массирующими движениями обработать каждое веко в отдельности. Лучше продемонстрировать массаж век на приеме: это займет немного времени, но зато пациент точно поймет, как это нужно делать.
Гигиеной век пациент должен заниматься 2-3месяца, и только после окончания этого этапа при необходимости можно переходить к следующему этапу лечения – противоаллергической терапии. В качестве противоаллергического средства можно назначить мазь Гидрокортизон-ПОС 2,5%, капли Аллергодил или мазь Аллергоферон.
Даже если пациент на первом же визите обращает Ваше внимание на положительный результат анализа на демодекс, к лечению демодекоза не стоит приступать раньше, чем пройдены все остальные этапы терапии переднего блефарита. Только через 4-5 месяцев после начала лечения при необходимости можно начать лечение демодекоза: масло чайного дерева или Гликодем 2 раза в день 45 дней.
Если передний блефарит имеет аллергическую природу, следует назначить Гидрокортизон-ПОС 2,5% и отменить все остальные препараты.
При блефарите, связанном с контагиозным моллюском, его нужно просто удалить с поверхности век.
Рис. 3. Эффективность трегалозы in vitro: трегалоза препятствует гибели клеток в условиях высушивания
Рис. 4. Эффективность трегалозы in vitro: трегалоза защищает клетки от обезвоживания
При заднем блефарите или мейбомиите требуется очистить выводные протоки мейбомиевых желез, восстановить липидный слой слезной пленки, остановить воспаление глазной поверхности и век и компенсировать проявления синдрома сухого глаза. Лечение заключается в тщательной гигиене век – Теагель и салфетки Блефаклин можно применять длительное время или курсами с небольшими перерывами. При заднем блефарите эффективен массаж краев век с Теагелем, антибактериальная терапия – капли Азидроп назначают 2 раза в день 3 дня, а затем 1 раз в день 12 дней, либо первые 10 дней каждого месяца в течение полугода. Теплые компрессы рекомендованы 1-2 раза в день в течение 2 недель, системно можно назначить Доксициклин, БАДы с омега-3 жирными кислотами (Нутроф Тотал) на 3 месяца, а также можно порекомендовать увлажнение воздуха.
Цитотоксичность консервантов
По данным Бржеского В.В. консерванты присутствует в 52,2% слезозаместительных препаратов, применяемых в России. При этом в 41,6% из них в качестве консерванта используется бензалкония хлорид (БАХ), который начали применять более 60 лет назад. Консерванты оказывают как положительное, так и отрицательное действие. С одной стороны, они защищают препарат от микробного загрязнения, продлевают срок годности и предотвращают его биодеградацию. С другой стороны, могут отрицательно воздействовать на все ткани глазного яблока (рис. 1), причем не только на роговицу, конъюнктиву, но и трабекулу, хрусталик, сетчатку.
В Санкт-Петербургском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ России совместно с НИИ цитологии РАН были проведены исследования по оценке цитотоксичности препаратов и собственные исследования, посвященные изучению антимикробной активности консервантов, входящих в состав слезозаместителей.
В одном исследовании изучался цитотоксический эффект семи слезозамещающих глазных капель на трансформированных клетках нормальной ткани глаза. С помощью МТТ-теста установлено, что из всех препаратов наиболее выраженное токсическое действие на клетки конъюнктивы и роговицы оказывали капли Офтолик и Артелак баланс. Наименьшим токсическим эффектом обладали капли Систейн ультра, и только препараты Хилабак и Теалоз не оказывали токсического действия на все клетки при исследованных концентрациях.
В другом исследовании методом двукратных серийных разведений оценивалась антимикробная активность 11 слезозамещающих препаратов, содержащих различные группы консервантов, а также бесконсервантные формы. В экспериментах были использованы эталонные штаммы S. aureus ATCC25923, E. coli ATCC 25922, P. aeruginosa ATCC 27853. Установлено, что препараты Хилабак и Теалоз (система «АБАК»), а также капли Катионорм (Цеталкония хлорид) не обладали антимикробной активностью in vitro. Капли Систейн ультра (Поликвад), Оптив (Пурит), Артелак баланс (Оксид) и некоторые препараты, в многодозовом флаконе (система «Комод»), обладали небольшой антимикробной активностью. Препараты с консервантом БАХ (Офтолик и Лакрисифи) продемонстрировали наибольшую антимикробную активность по сравнению с другими слезозаместителями.
Лечение глазной поверхности после кераторефракционных операций
Даже после успешной эксимерлазерной коррекции зрения пациенты могут жаловаться на нестабильное или низкое зрение, на замедленное восстановление зрения и на дискомфорт, связанный этим процессом. Хирургу нужно уметь прогнозировать это состояние и знать, как с ним бороться.
При любых кераторефракционных операциях происходит повреждение поверхностного нервного сплетения роговицы. Хирургическое нарушение иннервации роговицы приводит к снижению ее чувствительности и уменьшению частоты миганий. Замедленное восстановление зрения после операции связано с недостаточной стимуляцией секреции слезы, дефицитом слезной пленки и повреждением вследствие этого клеток переднего эпителия роговицы. Реиннервация происходит, как правило, только через 3-6 месяцев после операции.
Местная терапия в послеоперационном периоде включает обычно антибиотик, кортикостероид и слезозамещающий препарат в течение как минимум трех месяцев. Предпочтение следует отдавать бесконсервантным каплям, так как токсическое влияние консервантов распространяется и на слезную пленку, и на конъюнктиву, и на роговицу. Консерванты обладают поверхностно-активными свойствами, а это приводит к разрушению липидного слоя слезы, повышению ее испаряемости и нарушению стабильности слезной пленки. Консерванты разрушают бокаловидные клетки, влияя на состав слезной жидкости. Они вызывают деструкцию микроворсинок клеток роговицы, разрывают плотные контакты между эпителиальными клетками и разрушают эпителиальный барьер. Из-за консервантов повышается проницаемость роговицы и замедляется процесс заживления.
Уникальный препарат Теалоз на основе трегалозы не имеет аналогов на офтальмологическом рынке. Трегалоза представляет собой дисахарид глюкозы. Это вещество является ключевым компонентом ангидробиоза – способности некоторых организмов выжить в условиях практически полного обезвоживания. Трегалоза стабилизирует белки и липиды клеточных мембран, защищает их от денатурации и обеспечивает устойчивость клеток к высыханию (рис. 2).
Рис. 5. Эффективность трегалозы in vivo: точечное окрашивание роговицы флуоресцеином в контрольной группе, отсутствие окрашивания в группе Теалоза и сыворотки крови
Рис. 6. Стабильность слезной пленки при применении Теалоза выше, чем при использовании другого лубриканта
In vivo проводилось исследование, в котором осуществлялось воздействие на роговицу мышей потоком движущегося сухого воздуха. После этого одну группу мышей лечили закапыванием фосфатно-солевого буферного раствора (контроль), вторую группу лечили инстилляциями Теалоза, а третью – инстилляциями сыворотки крови, применяемую за рубежом для лечения тяжелых форм синдрома сухого глаза. Через 2 недели в группах Теалоза и сыворотки крови секреция слезы увеличивалась в 2-3 раза по сравнению с контрольной группой. В то время как точечное окрашивание роговицы флуоресцеином в контрольной группе сохранялось, в группе Теалоза и сыворотки крови на фоне лечения оно полностью исчезало (рис. 5).
В Москве в клинике профессора Эскиной Э.Н. «Сфера» было проведено исследование эффективности препарата Теалоз у пациентов после лазерной коррекции зрения методом ФРК и бесконтактным методом ТрансФРК на эксимерном лазере Schwind Amaris. При этом основная группа (25 пациентов) помимо стандартного лечения получала Теалоз 4 раза в день, а контрольная группа (25 пациентов) в качестве лубриканта получала препарат на основе гиалуроновой кислоты 4-6 раз в день. Оценивались сроки эпителизации и динамика восстановления остроты зрения, проводились тесты Ширмера, пробы Норна, оценка состояния эпителия по Оксфордской шкале и оценка выраженности синдрома сухого глаза по опроснику ODSI.
Достоверных отличий в динамике восстановления остроты зрения, качества зрения и теста Ширмера отмечено не было. Однако стабильность слезной пленки по данным пробы Норна была значительно выше в группе Теалоза (рис. 6). Кроме того, у пациентов, которые получали Теалоз, заживление роговицы проходило лучше: окрашивание эпителия роговицы и конъюнктивы у них было выражено меньше, чем у пациентов группы контроля (рис. 7).
Таким образом, Теалоз – это бесконсервантный препарат, который обладает репаративным эффектом, повышает устойчивость слезной пленки, стабилизирует клетки в условиях высыхания и благоприятно влияет на состояние глазной поверхности. Он хорошо зарекомендовал себя при подготовке пациентов и ведения их после кераторефракционных операций на базе клиники «Сфера», поэтому специалисты ждут выхода нового препарата Теалоз-дуо, который будет содержать и трегалозу, и гиалуроновую кислоту.
Периоперационная кератопротекция и гигиена век
Операционное вмешательство может индуцировать развитие синдрома «сухого глаза» или утяжелять уже имеющиеся изменения глазной поверхности. Для безопасной и прогнозируемой хирургии необходимо предоперационное выявление синдрома «сухого глаза» и его периоперационная коррекция.
Наиболее популярными лубрикантами являются препараты на основе гиалуроновой кислоты. Она словно влажная губка связывает воду и удерживает ее на поверхности глаза. Хилабак содержит 0,15% гиалуроновую кислоту, и благодаря системе Абак не имеет в своем составе консерванта. Другой бесконсервантный препарат Теалоз обладает тройным механизмом действия: он выполняет механическую защиту клеток, улучшает водный обмен и предупреждает липидное окисление клеточных мембран и денатурацию белка, то есть обеспечивает защиту, увлажнение и регенерацию. Теалоз работает не в слезной пленке, а в поверхности глаза. Он защищает и восстанавливает эпителий, благодаря чему слеза лучше удерживается на глазной поверхности. Трегалоза также помогает сохранить бокаловидные клетки в конъюнктиве и тем самым улучшает качество собственной слезы.
Причиной отказа в рефракционном вмешательстве может быть дисфункция мейбомиевых желез – это хроническое воспаление мейбомиевых желез, приводящее к загустению их секрета, гипер- или гипосекреции с рубцеванием выводных протоков. Заболевание характеризуется жжением раздражением, слезотечением, сухостью, «плавающим» зрением, повышенной чувствительностью к свету, частым морганием. Какой бы вид хирургического вмешательства ни проводился, такие пациенты без адекватной подготовки не будут довольны его результатом.
Комплексная терапия дисфункции мейбомиевых желез включает в себя гигиену век, противовоспалительную, при необходимости антибактериальную и противоаллергическую терапию и слезозамещение. Гигиена век должна включать 4 шага: очищение век от загрязнений, косметики, аллергенов, теплые компрессы, массаж век и аппликации лекарственных средств. Отечественная линейка средств для гигиены век – Блефарошампунь, Блефаролосьон и Блефаросалфетки – не имеют в своем составе поверхностно-активных веществ, то есть они оказывают в основном косметическое, но не очищающее действие. Для очищения век идеально подходят Теагель и салфетки Блефаклин. Они представляют собой гипоаллергенные, стерильные средства без консерванта, растворяют слизь и загрязнения с век, оказывают антисептическое действие, хорошо снимают макияж. Салфетки Блефаклин также оказывают противозудное и регенераторное действие, смягчают кожу век.
В собственном исследовании эффективности периоперационной коррекции синдрома сухого глаза и гигиены век (Теалоз, Хилабак, Теагель, массаж век, Блефаклин, теплые компрессы) проводилась при различных видах хирургических вмешательств: LASIK, ФРК, ФТК, факоэмульсификация катаракты, витреоретинальные операции. В результате предоперационной подготовки отмечено увеличение стабильности слезной пленки у 97,1% пациентов, уменьшение показателя ксероза (муцинодефицит) у 91,4% пациентов, уменьшение липидодефицита во всех случаях и тенденция к сокращению вододефицита. Послеоперационная терапия позволила сохранить эти показатели практически на том же уровне.
Периоперационное лечение синдрома сухого глаза по этой схеме хорошо переносится всеми больными и позволяет снизить уровень субъективного дискомфорта до и после операции.
Особенности лечения глаукомы
Глаукома – это хроническое заболевание, которое постоянно прогрессирует, несмотря на проводимые мероприятия.
По результатам анкетирования пациенты с глаукомой – это в основном люди пожилого возраста с ускоренным типом старения (95%), плохим качеством сна (97%), депрессией разной степени выраженности (77%), плохим самочувствием (50%) и плохим настроением (60%). Легко ли врачу общаться с такими пациентами, и будут ли они с оптимизмом соблюдать рекомендации?
С течением времени комплайенс, то есть соблюдение врачебных назначений, у больных глаукомой снижается. При стаже глаукомы от 5 до 10 лет комплайенс самый низкий. Через 10 лет комплайенс повышается, так как к этому времени очень часто один глаз уже ослеп и пациент начинает бояться полной слепоты. При этом по данным анкетирования 80% больных считают, что именно врач ответственен за эффективность лечения и прогноз сохранения зрения.
Терапевтический эффект от гипотензивных капель не заметен, а побочные эффекты начинают чувствоваться практически сразу. К концу первого года лечения количество отказов от закапывания глазных капель из-за побочных эффектов возрастает с 5 до 20%. При этом по данным анкетирования 72% офтальмологов уверены, что все их пациенты соблюдают гипотензивный режим, а 80% врачей считают, что именно пациент ответственен за эффективность лечения и прогноз сохранения зрительных функций.
По результатам собственного исследования оказалось, что среди пациентов с глаукомой синдром сухого глаза имеется в 89% случаев. Для диагностики этого состояния проводился тест Ширмера, оценка стабильности слезной пленки, ОСТ-менискометрия, определение осмолярности слезы и оценка индекса заболеваний глазной поверхности. Пациентам с глаукомой и синдромом сухого глаза в Тюмени предлагается комплекс услуг, который включает в себя курс лечения в условиях дневного стационара, обучение гигиене век и самомассажу, а также набор препаратов для гигиены век – Теалоз, Теагель и салфетки Блефаклин в комплекте, чтобы пациенту не приходилось искать лекарства по аптекам. В дневном стационаре проводится прогревание век с помощью прибора Blephasteam компании Thea, массаж век, очищение салфетками Блефаклин и инстилляции капель Азидроп 2 раза в день для уменьшения воспалительных проявлений. Во время такого стационарного лечения врач может быть уверен, что пациент действительно выполняет все рекомендации, выполняет их правильно и параллельно учится правильному уходу за веками.
Пациенты с глаукомой после прохождения комплексного курса отмечают уменьшение дискомфорта, снижение ощущения инородного тела в глазах, а также уменьшение сухости и жжения.
