Рис. 1. Биомикроскопическая картина задней капсулы хрусталика – она выглядит прозрачной
Рис. 2. ОКТ-картина ИОЛ и пространства между задней поверхностью ИОЛ и ЗКХ
Известно, что через 2-5 лет после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) у 25,7-50,0% больных наблюдается вторичное снижение остроты зрения вследствие помутнения задней капсулы хрусталика (ЗКХ) [18, 27]. Термин «помутнение ЗКХ» объединяет понятия «фиброзное перерождение капсульной сумки» (фиброз ЗКХ) и «вторичная катаракта». Помутнение ЗКХ артифакичного глаза снижает функциональную эффективность хирургического вмешательства, вызывает зрительные нарушения и дезадаптирует пациента с профессиональной и социальной точек зрения.
Наиболее часто помутнение ЗКХ диагностируется у пациентов старшей возрастной группы (до 50%), у детей (до 93,2%), а также у больных с системными, синдромными заболеваниями и сопутствующей глазной патологией (до 70,7%) [2, 21]. Снижение остроты зрения возникает по данным Oshika T. (1996) у 43,5% детей и подростков уже через 3 мес. после операции и в течение двух лет приближается к 100% по данным исследований Kucuksumer Y. (2000). У взрослых этот показатель по данным разных авторов варьирует от 3,3 до 50% [19, 26].
До настоящего времени YAG-лазерная капсулотомия остается методом выбора в лечении помутнения ЗКХ. По данным литературы, частота помутнений ЗКХ, требующая задней лазерной капсулотомии (ЗЛКТ) после операции ФЭК+ИОЛ, составляет от 4 до 58,5% [5, 6, 11, 15, 16].
Однако проведение дозированной лазерной дисцизии связано с риском развития различных осложнений, одно из которых – макулярный отек – встречается по описаниям Ohrloff C. (1990), Steinert (1991) в среднем у 0,9% пациентов. Частота и выраженность операционных и послеоперационных осложнений при ЗЛКТ связаны с величиной энергии в импульсе, количеством импульсов и тотальной энергией, затраченной в ходе операции. Исходя из этого, предлагают техники ЗЛКТ с дифференцированным использованием параметров лазерного излучения. В зависимости от степени помутнения ЗКХ энергия в импульсе YAG-лазерного излучения может составлять до 0,8-3,0 мДж [7].
Рис. 3. Биомикроскопическая картина: складчатость прозрачной ЗКХ
Рис. 4. OКT: уплотнение и складчатость ЗКХ, оптическая плотность ЗКХ нормальная или слегка повышена
В ходе иммунологических исследований, проведенных у пациентов после ФЭК+ИОЛ, Nishi O. и Nishi K. (1996) выявили [23, 24], что эпителиальные хрусталиковые клетки при контакте с ИОЛ продуцируют различные цитокины: интерлейкины IL–1, IL–6, IL–8, трансформирующий фактор роста β (TGF–β), основной фактор роста фибробластов β (FGF–β), а также простагландин E [22]. Вышеуказанные медиаторы стимулируют синтез коллагена эпителиальными клетками хрусталика. Недостаточная аспирация кортикальных масс в ходе операции способна провоцировать снижение прозрачности капсульной сумки в послеоперационном периоде [14]. Регенераторные свойства капсулярного эпителия выше в более молодом возрасте, поэтому у пациентов в возрасте 45-55 лет чаще фиксировали развитие фиброзных изменений [8]. Доказана роль иммунных механизмов в развитии ранней экссудативной реакции [12]. Результаты исследований объясняют причины повышенной склонности к помутнению ЗКХ у пациентов молодого возраста при системных заболеваниях аутоиммунного характера, а также при наличии в послеоперационном периоде выраженной воспалительной реакции [3].
Большинство авторов считают целесообразным выделение трех степеней интенсивности помутнения ЗКХ:
I степень – единичные белесые уплотнения задней капсулы, практически не уменьшающие яркость красного рефлекса с глазного дна и выявляемые обычно при коаксиальном освещении микроскопа в отраженном свете или ретроиллюминации;
II степень – множественные серо-белые помутнения или напластования, умеренно снижающие яркость рефлекса с глазного дна;
III степень – обширные и интенсивные помутнения задней капсулы типа соединительнотканных шварт, резко снижающих или полностью гасящих красный рефлекс с глазного дна.
Цель
Определить показания к задней лазерной капсулотомии при I степени помутнения задней капсулы хрусталика артифакичного глаза.
Материал и методы
Рис. 5. Биомикроскопическая картина: изменение ЗКХ по типу «стекловидной» рыхлой мембраны
Рис. 6. OКT: помутнения передней гиалоидной мембраны
В позднем послеоперационном периоде зафиксировано снижение МКОЗ до 0,7-0,9 (на 2-3 строки). У всех пациентов выявлена I степень помутнения ЗКХ. Для оценки изменений ЗКХ пациентам проведены биомикроскопия и оптическая когерентная томография (ОКТ). Биомикроскопию проводили с фоторегистрацией на фотощелевой лампе Havitz «HS-5500» (Ю. Корея) при увеличении 16x. OКT выполняли на оптическом когерентном томографе Optopol «SOCT Copernicus plus» – Canon (Польша-Япония). Оценивали структуры ЗКХ и пространство между задней поверхностью ИОЛ и ЗКХ. В режиме работы прибора «Anterior» с дополнительной оптической насадкой осуществляли фокусировку на заднюю поверхность ИОЛ и ЗКХ и получали срезы заданных участков во всех меридианах.
В режиме «Retina» проводили анализ снимков OКT макулярной зоны до и после операции для исключения макулярного отека. Полученные цифровые изображения не подвергали обработке с помощью графических редакторов. Исследования выполняли в условиях медикаментозного мидриаза.
Всем пациентам выполнена ЗЛКТ. Наблюдение за пациентами осуществляли до и через 1, 6, 12, 18, 24 мес. после выполнения ЗЛКТ. ЗЛКТ проводили на оборудовании Quantel Medical «Optimis II» (Франция) в условиях медикаментозного мидриаза. Средняя энергия импульса составляла 1,6 мДж, среднее количество импульсов – 5-7. ЗКХ легко рассекали излучением лазерного деструктора, фрагменты иссеченной капсулы носили характер вязких, тягучих, долго оседающих тяжей. Послеоперационных осложнений не возникло.
Результаты и обсуждение
Возникновение помутнений ЗКХ наблюдали в различные сроки после ФЭК с имплантацией ИОЛ. При помутнениях ЗКХ I степени во всех случаях выявлено снижение МКОЗ на 2-3 строки от исходного уровня.
У 35% пациентов по ОКТ выявлено наличие на ЗКХ единичных регенераторных компонентов, вакулеподобных образований – шаров Эльшинга-Адамюка. OКT показывает повышение оптической плотности ЗКХ, увеличение пространства между задней поверхностью ИОЛ и ЗКХ. В прекапсулярном интерфейсе – различные по оптической плотности включения. Помутнения прекапсулярного интерфейса можно связать с ростом хрусталиковых эпителиальных клеток и их миграцией по ЗКХ. При этом при биомикроскопии задняя капсула выглядит прозрачной как при прямом, так и при боковом освещении (рис. 1, 2).
У 25% пациентов выявлена складчатость ЗКХ при прозрачной задней капсуле (рис. 3). Возникновение складок обусловлено неравномерным растяжением капсульной сумки опорными элементами ИОЛ или тракционными компонентами. Выраженная складчатость задней капсулы приводит к незначительному искажению изображения и снижению остроты зрения при прозрачной ЗКХ. На снимке OКT – уплотнение и складчатость ЗКХ, а также нормальная или слегка повышенная оптическая плотность ЗКХ (рис. 4).
У 5% пациентов отмечено изменение ЗКХ по типу «стекловидной» рыхлой мембраны (рис. 5). Задняя капсула при биомикроскопии имеет вид полупрозрачной пленки. Данные изменения возникают в сроки от 2 недель после оперативного лечения катаракты. На OКT видна неоднородно уплотненная ЗКХ. Часто складывается впечатление о невозможности снижения остроты зрения при такого рода изменениях.
У 35% пациентов наблюдали смешанные изменения ЗКХ. Редко встречали помутнения передней гиалоидной мембраны, которые ошибочно могли быть диагностированы как помутнения ЗКХ (рис. 6).
Учитывая полученные результаты, можно отметить, что изменения ЗКХ происходят несмотря на прозрачную зону, выявляемую при биомикроскопии. OКT – более объективный метод, который дает достоверную картину изменений оптических свойств прекапсулярного интерфейса и ЗКХ.
После проведения ЗЛКТ отмечено повышение МКОЗ до исходного уровня у всех пациентов. При сравнительном анализе снимков ОКТ макулярной зоны сетчатки перед и после ЗЛКТ достоверных признаков отека не выявлено (рис. 7). Отсутствие осложнений в послеоперационном периоде можно связать с адекватным выбором техники ЗЛКТ при I степени помутнения ЗКХ: небольшое количество импульсов (5-7) и малая энергия импульса (в среднем 1,6 мДж).
Выводы
1. При помутнениях ЗКХ I степени выявлено снижение МКОЗ на 2-3 строки от исходного уровня.
2. Изменения ЗКХ при I степени ее помутнения возможно обнаружить с помощью ОКТ, несмотря на отсутствие изменений при биомикроскопии.
3. Показаниями к ЗЛКТ при I степени помутнения ЗКХ являются: подтвержденная данными ОКТ повышенная оптическая плотность ЗКХ, уплотнение и складчатость ЗКХ, жалобы пациентов на снижение остроты зрения в послеоперационном периоде на 2-3 строки.
4. Осложнений в виде макулярного отека после ЗЛКТ при I степени помутнения ЗКХ не выявлено, что связано с адекватным выбором техники ЗЛКТ.
Сведения об авторах:
Чупров Александр Дмитриевич, доктор мед. наук, доцент, гл. врач, зав. кафедрой офтальмологии;
Демакова Любовь Васильевна, врач-офтальмолог, ассистент кафедры офтальмологии
КОГБУЗ «Кировская клиническая офтальмологическая больница»
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Минздрава России»
Щербаков Михаил Анатольевич, врач-офтальмолог
Офтальмологическая клиника «Созвездие»
Поступила 24.11.2014
