Закономерности и механизмы формирования билатерального псевдоэксфолиативного синдрома

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) впервые был описан Lindberg J. в 1917 г. [8], но до сих пор это заболевание вызывает непреходящий интерес у клиницистов и исследователей. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, его высокая распространенность: среди возрастной группы старше 60 лет глазной ПЭС встречается более чем в 30% случаев [2] и диагностируется при наличии своеобразного материала в виде серых чешуек на структурах переднего отрезка глаза, образующихся в результате синтеза и прогрессирующей аккумуляции аномального экстрацеллюлярного фибрилового вещества, которое служит причиной нарушения гемодинамики в микроциркуляторном русле и приводит к гипоксии и ишемии пораженного органа [5, 13].
Кроме того, было установлено, что эксфолиативный материал обнаруживается не только в глазах, но и в матриксе кожи, слизистой оболочке, соединительной ткани, стенках кровеносных сосудов [14, 15], т.е. ПЭС является системным заболеванием.
В настоящее время имеется большое количество разрозненных, не систематизированных исследований, описывающих структурные изменения глаза при ПЭС [3, 7, 10, 11], но, к сожалению, до сих пор отсутствуют сведения о последовательности происходящих патологических процессов и принципах их классификации.
Поэтому целью настоящей работы было выявление механизмов и закономерностей формирования ПЭС путем проведения сравнительного анализа структурно-функционального состояния «здорового» и «больного» глаза.


Материал и методы
Такая методика исследования была обусловлена тем, что клинически ПЭС чаще всего бывает двусторонним, но формируется и протекает асимметрично, со значительной временной разницей возникновения патологического процесса [1, 6]. Именно эта особенность клинического течения ПЭС позволила использовать условно здоровый глаз в качестве сравнения, тем самым избегая вариабельности, обусловленной такими факторами, как возраст, раса, размер диска зрительного нерва и т.п.
Для достижения поставленной цели было проведено всестороннее офтальмологическое обследование 64 пациентов (128 глаз) в возрасте от 48 до 72 лет, из них 30 женщин и 34 мужчины. Необходимо обратить внимание на то, что в 81% случаев, у 52 человек ПЭС начинал формироваться с левого и только в 12 случаях – с правого глаза.
Критериями включения в клиническую группу исследования было: выявление псевдоэксфолиативного материала только на одном глазу по зрачковому краю радужной оболочки или на передней капсуле хрусталика после дилятации зрачка 1% раствором тропикамида. Парный глаз тщательно обследовали методом биомикроскопии на отсутствие даже единичных эксфолиаций. Обязательным требованием было сохранение полноценной пигментной каймы радужки на «здоровом» глазу. В группу исследования допускались пациенты с остротой зрения более 0,5, рефракционной погрешностью от –3,0 до +3,0 дптр, с экскавацией диска зрительного нерва в глазу с ПЭС до 0,5 диаметра диска.
Группу контроля составили 30 человек соответствующего пола и возраста без признаков офтальмологических заболеваний.
Кроме стандартных методов исследования были использованы современные диагностические технологии, позволяющие оценить минимальные морфологические и функциональные изменения органа зрения: ультразвуковая биомикроскопия (УБМ; UBM Hi-scan Opticon), оптическая когерентная томография (ОСТ; CirrusHD Zeiss) переднего отрезка глаза, кератотопография и денситометрия хрусталика (Oculus-Pentacam) и флюоресцентная ангиография сосудов радужной оболочки (ФАГ; фундус-камера Zeiss).


Результаты
Исследование пациентов начиналось с проведения качественной оценки состояния радужной оболочки с использованием традиционной биомикроскопии, а также оптической когерентной томографии и флуоресцентной иридоангиографии.
Как было сказано выше, на условно «здоровом» глазу строма радужки и её пигментная кайма не были изменены (рис. 1а, в). В 16 случаях при исследовании парных «больных» глаз с ПЭС единственным патологическим признаком было наличие эксфолиативных отложений на частично разрушенной пигментной кайме по зрачковому краю радужки. Постепенное нарастание дистрофических изменений сопровождалось тотальным разрушением пигментной каймы, распылением гранул меланина по передней поверхности радужки, что было диагностировано на 20 глазах. Кроме того, у этих пациентов было выявлено повышение ригидности зрачка, максимальный медикаментозный мидриаз не превышал 6-7 мм по сравнению с адекватным мидриазом 8 мм на парном глазу.
Дальнейшее развитие ПЭС характеризовалось тем, что, кроме вышеперечисленных признаков, по данным биомикроскопии и оптической когерентной томографии у 28 пациентов на «больном» глазу наблюдалось снижение толщины мезодермального слоя радужки (рис. 1б), сквозь него просвечивал пигментный листок, что обусловливало изменение цвета радужной оболочки в сторону более темного вплоть до формирования гетерохромии (рис. 1г). Атрофия пигментной каймы сопровождалась разрушением пигментного эпителия по зрачковому краю, что проявлялось в виде феномена трансиллюминации. Кроме атрофии пигментного эпителия и стромы, у этих пациентов наблюдалась устойчивая ригидность зрачка при максимальном мидриазе в 4-5 мм. Такие изменения были отнесены к ПЭС тяжелой степени (рис. 1а-г).
На следующем этапе пациентам с разной степенью выявленных изменений радужки проводилась флюоресцентная иридоангиография по стандартному протоколу исследования (рис. 2а-в). Анализ полученных снимков позволил выявить незначительную гиперфлюоресценцию (рис. 2б) по зрачковому краю радужки только на глазах с выраженными изменениями её архитектоники и наличием большого количества эксфолиативного материала на структурах переднего отрезка глаза. Площадь и интенсивность просачивания флюоресцеина нарастала параллельно с накоплением патологических симптомов и увеличением дистрофических изменений радужной оболочки. В таких случаях регистрировались выраженный ликедж по зрачковому краю и точечное просачивание в средних отделах радужки в поздней фазе исследования (рис. 2в). Согласно имеющимся литературным данным [9, 15], ранее такие изменения были выявлены только при воспалительных заболеваниях или ишемии переднего сегмента глаза. Полученные результаты свидетельствуют о том, что дистрофические процессы, к которым относится ПЭС, также приводят к увеличению проницаемости сосудистой стенки и сопровождаются феноменом просачивания.
Параллельно с изменениями радужной оболочки происходит увеличение количества эксфолиативных наслоений на передней капсуле хрусталика. Чаще всего эксфолиативные депозиты располагались в виде расщепленной «целлофановой пленки» в верхне-назальном квадранте или в виде оформленного кольца диаметром 5-6 мм на передней капсуле хрусталика (рис. 3а).
Использование такой функции прибора Oculus-Pentocam, как денситометрия, позволило впервые провести прижизненные исследования плотности хрусталика при ПЭС, а также четко оценить состояние передней капсулы, наличие на ней эксфолиативных депозитов, их плотность и высоту (в мкм).
В «здоровых глазах» плотность хрусталика была 0-1 степени, передняя капсула выглядела в виде равномерной слаборефлектирующей полосы и не отличалась от таковой в группе контроля (рис. 3б). Случайной находкой явилось наличие эксфолиативных отложений на передней капсуле хрусталика в группе «здоровых» (3 глаза) и даже в группе контроля (2 глаза) (рис. 3).
В «больных» глазах с ПЭС, кроме увеличения плотности хрусталика в среднем до 2,6±1,11 единиц (от 1 до 4 степени), на передней капсуле были выявлены плотные депозиты эксфолиативного материала высотой от 110 до 250 нм (рис. 3а), субкапсулярно в их проекции визуализировались неравномерные гранулярные помутнения.
Для углубленного изучения связочного аппарата хрусталика, а также структурных взаимоотношений и особенностей строения иридоцилиарной зоны и переднего сегмента глаза в целом (4), на следующем этапе работы была применена ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) (табл. 1).
При проведении УБМ-исследования длина зонулярных волокон оценивалась в 4-х квадрантах по ближайшему расстоянию между вершиной цилиарных отростков и экватором хрусталика с вычислением средней величины. Кроме того, учитывались такие характеристики, как растяжение волокон цинновой связки и их разрыв – площадь дефектов измеряли в градусах; наличие или отсутствие эксфолиативного материала, что оценивалось в балльной системе от 0 до 1.
Из табл. 1 видно, что при нарастании дистрофических изменений радужки и хрусталика (32 пациента) между парными глазами уже имелась значимая разница как длины зонулярных связок (до 0,2 мм), так и их структуры (рис. 4а, б). Из них в 25% случаев было выявлено растяжение связок до 1,8 мм, их истончение и обрыв, отложение зернистых конгломератов непосредственно на связочном аппарате хрусталика. Но, несмотря на значимую патологию связочного аппарата, клинических изменений в положении хрусталика у этих пациентов обнаружено не было.
Кроме того, при нарастании симптомов ПЭС, в задней камере глаза визуализировались конгломераты эксфолиативного материала высокой акустической плотности, контактирующие с пигментным эпителием радужки, с одной стороны и передней капсулой хрусталика – с другой, что, скорее всего, и вызывало разрушение пигментного слоя радужки в результате его трения об эксфолиаты при физиологических движениях зрачка.
Волокна цинновой связки на этих глазах были растянуты, частично оборваны или лизированы, имели дополнительные изгибы и грубые дефекты, которые выявлялись в 2 и даже 4 меридианах, чаще на 3 и 9 час (рис. 4в). Такие значительные изменения связок хрусталика клинически сопровождались лишь симптомами факодонеза и увеличением угла передней камеры по сравнению с парным глазом. Анализируя полученные результаты, необходимо обратить внимание на то, что изменения, выявленные при УБМ-исследовании связочного аппарата, являются более тяжелыми, чем клинические признаки нарушения положения хрусталика, представленные лишь в виде факодонеза и его незначительного смещения во фронтальной плоскости, что необходимо учитывать при планировании операций на хрусталике.
Необходимо подчеркнуть, что в 20% случаев на парных, так называемых нами «здоровых» глазах, в которых при обычном осмотре не было выявлено эксфолиативного материала, при проведении ультразвуковой биомикроскопии в задней камере глаза было обнаружено наличие зерен высокой акустической плотности, которые были диагностированы как эксфолиаты, а в 5,4% случаев, несмотря на стабильное положение хрусталика, были выявлены локальные дефекты связочного аппарата.
Это еще раз подтверждает то, что ПЭС – это двусторонний процесс, а самым ранним его клиническим признаком является эксфолиация зонулярных связок хрусталика. Очень важным аспектом, выявленным в ходе работы, следует считать вовлечение в патологический процесс роговицы. В 67% случаев диагностировалась диффузная дисперсия гранул меланина в нижней половине роговицы без четкого оформления в веретено Крукенберга. Нередко наблюдалось отложение серых эксфолиатов на эндотелии, что сопровождалось прогрессирующей потерей эндотелиальных клеток с формированием на 4 глазах (6,2%) дистрофии по типу «cornea gutatta». Кроме того, у всех пациентов, имеющих выраженные клинические признаки ПЭС, было выявлено увеличение толщины роговицы в среднем на 24,3±6,14 мкм (от 16,2 до 54,8 мкм) по сравнению с парным глазом.
Это, скорее всего, можно объяснить тем, что нарастающие дистрофические изменения [12] вызывали нарушение насосной функции корнеального эндотелия, что и приводило к отеку стромы и увеличению толщины роговой оболочки без потери её прозрачности.
При проведении гониоскопии в первую очередь обращала на себя внимание выраженная асимметрия между двумя глазами. На «здоровом» глазу признаки ПЭС ограничивались выявлением в 24% случаев экзогенной пигментации в виде незначительной зашлакованности верхнего пограничного кольца Швальбе. В остальных глазах угол передней камеры был открыт, пигментация носила эндогенный характер.
На «больных» глазах нарастание патологических изменений в путях оттока внутриглазной жидкости можно представить в виде последовательного увеличения степени пигментации шлеммова канала и трабекулы в целом.
В 26% случаев угол передней камеры был неравномерным, зашлакован экзогенным пигментом и эксфолиациями, его ширина в разных сегментах отличалась до 8 градусов, что соответствовало выявленным дефектам связочного аппарата хрусталика. Профиль в большинстве случаев был широкий или канавообразный, что сопровождалось увеличением угла передней камеры на глазах с ПЭС по сравнению с парным глазом на 12-18 градусов (рис. 5а, б).
Механическая блокада трабекулы экзогенным пигментом и эксфолиатами предполагает наличие ретенции на глазах с ПЭС. Для исследования гидродинамики всем пациентам на обоих глазах проводились тонометрия и тонография с определением коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости. Как видно из представленных в табл. 2 данных, наличие инволюционных изменений трабекулы и, как следствие, ретенции имелось на обоих глазах с ПЭС.
Значительное повышение ВГД на 7-8 мм рт.ст. при проведении водно-позиционной нагрузочной пробы Хаймса на «больном» глазу было выявлено в случаях, сопровождающихся грубыми изменениями связочного аппарата хрусталика, что можно объяснить позиционным смещением иридохрусталиковой диафрагмы и формированием функционального ангулярного блока при положении пациента «вниз лицом» (табл. 2).


Заключение
Таким образом, проведенные исследования с использованием современных диагностических технологий позволили получить данные, которые были положены в основу расширенной классификации ПЭС (табл. 3), включающей в себя изменения всех структур переднего отрезка глаза и учитывающей 4 стадии развития болезни: стадия накопления эксфолиативного материала, легкая, средняя и тяжелая стадии клинически выраженного ПЭС.
Представленные закономерности и механизмы формирования ПЭС и разработанная на этой основе классификация стадий его развития открывает, на наш взгляд, новые перспективы дальнейшего изучения этого сложного, многообразно проявляющегося в клинике заболевания.