Введение
Рис. 1. Данные оптической когерентной томографии диска зрительного нерва (а) и макулярной области (б) (Cirrus 5000, Carl Zeiss Meditec): Optic Disc Cube 200x200; Macular Cube 512x128
Fig. 1.Optical coherence tomography image of the optic disc (а) and macular region (б) (Cirrus 5000, Carl Zeiss Meditec): Optic Disc Cube 200x200; Macular Cube 512x128
Рис. 2. Результаты ультразвукового исследования глазного яблока: а) данные В-сканирования: субтотальная плоская отслойка сосудистой оболочки высотой 1,18 мм; б) данные ультразвуковой биомикроскопии: на 6 ч УПК закрыт корнем радужки, высота задней камеры глаза – 0,42 мм; цилиохориоидальная отслойка на расстоянии 0,95 мм от УПК; в) данные ультразвуковой биомикроскопии: на 12 ч УПК закрыт корнем радужки, высота задней камеры глаза – 0,46 мм; цилиохориоидальная отслойка на расстоянии 1,86 мм от УПК; г) данные ультразвуковой биомикроскопии: глубина передней камеры глаза от эндотелия –1,77 мм
Fig. 2. The initial results of ultrasound examination of the eye: а) B-scan ultrasonography shows subtotal flat choroidal detachment, height is 1.18 mm; б) ultrasound biomicroscopy (UBM) shows angle closure by the iris on 6 hour with shallow anterior chamber, the height of the posterior chamber is 0.42 mm; ciliochoroidal detachment is at a distance of 0.95 mm from the angle; в) UBM shows angle closure by the iris on 12 hour with shallow anterior chamber, the height of the posterior chamber is 0.46 mm; ciliochoroidal detachment is at a distance of 1.86 mm from the angle; г) UBM shows shallow anterior chamber with depth from the endothelium 1.77 mm
Топирамат блокирует натриевые каналы и подавляет возникновение повторных потенциалов действия на фоне длительной деполяризации мембраны нейрона; повышает частоту активации гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) ГАМКА-рецепторов, увеличивает ГАМК-индуцированный поток ионов хлора внутрь нейрона, потенцирует тормозную ГАМ-Кергическую передачу; препятствует активации каинатом подтипа каинат/AMПК (альфа-амино-3-гидрокси-5-метилизоксазол-4-пропионовая кислота) глутаматных рецепторов и угнетает возбуждающую глутаматергическую нейротрансмиссию; уменьшает активность некоторых изоферментов карбоангидразы [1].
В зарубежной научной литературе имеются сообщения о закрытии угла передней камеры (УПК) глаза с резким повышением уровня внутриглазного давления (ВГД) [2–6], остро возникающем миопическом сдвиге, увеальном выпоте [7–9], макулярных стриях [10], отеке цилиарного тела, диплопии и нистагме [11], возникающих на фоне приема топирамата.
Цель
Оценить эффективность лазерной иридэктомии у пациентки с закрытоугольной глаукомой, транзиторной миопией и двусторонней цилиохориоидальной отслойкой (ЦХО), возникших на фоне приема топирамата.
Материал и методы
Пациентка Ж., 32 лет, обратилась в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в феврале 2020 г. с жалобами на значительное снижение зрения обоих глаз, головную боль в лобной области.
Из анамнеза известно, что с 2016 г. пациентка находится под наблюдением невролога с диагнозом эпилепсия, постоянно принимает противоэпилептические препараты («Кеппра» и «Депакин»). На фоне проводимого лечения эпилептических приступов не отмечалось. Считает себя соматически здоровой, травмы головы отрицает. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечалось. Со слов пациентки, с детства острота зрения обоих глаз составляла 1,0, поводов для обращения к офтальмологу не было.
За 10 дней до появления указанных жалоб пациентке была проведена коррекция терапии – был назначен препарат «Топамакс» (топирамат). В течение 7 дней доза препарата составляла 25 мг/сут, с 8-го дня терапии доза была увеличена вдвое – до 50 мг/сут. Через 3 дня пациентка отметила резкое снижение зрения обоих глаз, чувство тяжести в глазах и головную боль в лобной области. Пациентка почувствовала себя «слепой» и беспомощной, в оптике самостоятельно приобрела очки с линзами –6,0 дптр на оба глаза и незамедлительно обратилась к офтальмологу по месту жительства. Со слов пациентки, при обследовании было отмечено повышение уровня ВГД по Маклакову: на OD – до 39 мм рт.ст., на OS – до 37 мм рт.ст., и была назначена интенсивная гипотензивная терапия: инстилляции раствора тимолола 0,5% 2 раза в день, бринзоламида 1% 3 раза в день, внутрь ацетазоламид 500 мг/сут. Для нормализации ВГД по месту жительства пациентке было рекомендовано удаление хрусталика на обоих глазах.
В МНТК «Микрохирургия глаза» пациентка обратилась на следующий день.
При обследовании: острота зрения правого глаза – 0,02 sph –5,75 cyl –0,5 ax 90=0,9; острота зрения левого глаза – 0,02 sph –5,75 cyl –0,5 ax 120=0,9.
Уровень ВГД (P0) OD=26 мм рт.ст., OS=23 мм рт.ст. на фоне указанной ранее гипотензивной терапии.
По данным периметрии на обоих глазах границы поля зрения не изменены.
Данные ультразвуковой биометрии глаза: глубина передней камеры OD – 2,39 мм, OS – 2,40 мм, толщина хрусталика OD – 4,12 мм, OS – 4,15 мм, передне-задняя ось глаза OD – 22,58 мм, OS – 22,71 мм.
При биомикроскопии: оба глаза спокойны, роговица прозрачна, передняя камера мелкая в центральной зоне, на периферии – щелевидная, радужка структурна, зрачок 3,0 мм, правильной формы, хрусталик прозрачный.
При офтальмоскопии на обоих глазах: стекловидное тело без изменений, диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розового цвета с четкими границами, Э/Д 0,5, сосуды сетчатки нормального калибра, центральная зона сетчатки без изменений.
По данным гониоскопии: на обоих глазах УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении.
По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) (рис. 1): Э/Д на OD=0,46, OS=0,49; площадь нейроретинального пояска на OD=1,44 мм², OS=1,38 мм² ; толщина слоя нервных волокон в пределах нормы на обоих глазах, толщина сетчатки в центральной зоне в норме на обоих глазах.
По данным ультразвукового офтальмосканирования (В-сканирования): на обоих глазах кверху и книзу от ДЗН наблюдается отек оболочек, на остальном протяжении – субтотальная плоская отслойка сосудистой оболочки высотой 1,18 мм (рис. 2 а).
Ультразвуковая биомикроскопия: глубина передней камеры глаза от эндотелия составила на OD – 1,69 мм, на OS – 1,77 мм, УПК на обоих глазах закрыт корнем радужки на всем протяжении, определяется двусторонняя ЦХО во всех квадрантах глазного яблока (в нижнем квадранте высотой 0,92 мм) с передней ротацией цилиарного тела(рис. 2 б–г).
В результате обследований был установлен диагноз: Закрытоугольная глаукома, иридохрусталиковый блок, ЦХО, транзиторная миопия обоих глаз (на фоне приема топирамата).
Пациентке были рекомендованы прекращение приема лекарственного средства «Топамакс», консультация невролога для подбора альтернативного противоэпилептического средства.
Через 7 дней, на фоне отмены препарата «Топамакс», при обращении в клинику положительной динамики на обоих глазах отмечено не было. В амбулаторных условиях пациентке была проведена лазерная иридэктомия на обоих глазах по стандартной технологии с помощью Nd-YAG-лазера Selecta Trio фирмы Lumenis Ltd. (Израиль).
Результаты
Интраоперационно наблюдалось углубление передней камеры глаза до средней глубины, на обоих глазах при гониоскопии непосредственно после лазерного вмешательства определялся открытый УПК, средней ширины, пигментация структур дренажной зоны – 0–1-й степени.
В послеоперационном периоде назначены инстилляции в оба глаза нестероидного противовоспалительного средства (бромфенак 0,09%) 1 раз в сутки в течение 7 дней, проведена коррекция гипотензивной терапии – инстилляции раствора тимолола 0,5% 2 раза в сутки.
В 1-е сутки после лазерного вмешательства пациентка отметила значительное улучшение зрения на оба глаза – по данным визометрии OD=OS=1.0. Уровень ВГД по Маклакову на обоих глазах составил 13 мм рт.ст., гипотензивные терапия была отменена. По данным В-сканирования: на обоих глазах ЦХО регрессировала, наблюдался незначительный отек сосудистой оболочки.
На 4-й день после лазерного лечения острота зрения стабильна, уровень ВГД по Маклакову – OD=18 мм рт.ст., OS=16 мм рт.ст. без гипотензивных средств.
Через 1 мес. после лечения острота зрения обоих глаз оставалась стабильной – OD=OS=1,0; уровень ВГД по Маклакову составил OD= 17 мм рт.ст., OS=16 мм рт.ст. без гипотензивных средств. По данным В-сканирования: на обоих глазах оболочки прилежат.
Обсуждение
Впервые случай острого двустороннего увеального выпота и закрытоугольной глаукомы, возникших на фоне приема топирамата, был описан J. Banta и соавт. в 2001 г. [3]. Сведения о подобных состояниях в отечественных научных изданиях нами не обнаружены.
По данным зарубежной научной литературы, топирамат-индуцированная закрытоугольная глаукома (ТиЗУГ) в подавляющем большинстве случаев носит двусторонний характер [4, 12]. В 85% случаев клинические проявления ТиЗУГ возникли в течение первых 2 нед., в 5,8% случаев – в течение нескольких часов после увеличения дозы топирамата вдвое [4, 13, 14]. У 63% пациентов уровень ВГД составляет 40 мм рт.ст. и более, у 78% пациентов разница ВГД между двумя глазами была менее 5 мм рт.ст. [12].
Одна из самых ранних гипотез возникновения миопического сдвига и закрытоугольной глаукомы была предложена H. Sen и соавт. (2001), согласно которой проникновение топирамата в вещество хрусталика изменяет его осмотический статус, вызывая его набухание [15].
Позже J. Craig и соавт. (2004) показали, что набухание хрусталика лишь незначительно (9–16%) способствует уменьшению глубины передней камеры глаза и, следовательно, не может быть единственной причиной миопического сдвига [2].
Другая гипотеза возникла в результате двух отдельных исследований (2001), посвященных побочным эффектам топирамата, в которых были описаны два случая увеального выпота [16] и один случай отека цилиарного тела [17].
В 2002 г. в ответ на эти сообщения N. Ikeda и соавт. ввели новый клинический термин – «синдром цилиохориоидального выпота» для описания офтальмологических нарушений, вызванных применением производных сульфаниламидов [18]. N. Ikeda и соавт. предположили, что в результате цилиохориоидального выпота возникает передняя ротация цилиарных отростков, что вызывает сужение цилиарной борозды и вследствие этого смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди. Кроме того, отек цилиарного тела может привести к расслаблению волокон цинновой связки, вызывая утолщение хрусталика и развитие близорукости [18]. Предложенный механизм острого закрытия УПК и развития транзиторного миопического сдвига был подтвержден на основании данных ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) [12, 17– 20] и ОКТ переднего сегмента глаза (ОКТ Visante) [21].
Кроме того, нарушение кровообращения в сосудистой оболочке хориоидеи и повышенная проницаемость сосудов хориоидеи может играть определенную роль в развитии цилиохориоидального выпота [22].
Также ангиографические данные подтверждают, что основные патофизиологические изменения происходят в пределах цилиохориоидального слоя – наблюдается преходящее внесосудистое накопление жидкости в сосудистой оболочке и цилиарном теле [23].
По данным научных исследований, в большинстве случаев симптомы преходящего миопического сдвига и ТиЗУГ исчезают вскоре после прекращения приема топирамата [21, 24].
Применение местно тимолола, дорзоламида, бримонидина и пероральное или внутривенное введение ацетазоламида были признаны наиболее подходящими в качестве гипотензивной терапии после отмены топирамата [21]. Однако, учитывая, что ацетазоламид является производным сульфаниламида и может вызывать побочные эффекты, аналогичные тем, которые вызывает топирамат, некоторые авторы не рекомендуют назначать его при данной патологии [21, 25, 26]. Гиперосмотические агенты (например, внутривенное введение маннитола) также могут применяться для снижения офтальмотонуса у пациентов с ТиЗУГ [27].
Согласно результатам ряда исследований, ТиЗУГ может быть рефрактерной к обычным местным и системным гипотензивным препаратам, что может привести к слепоте [28–30].
Существуют данные о том, что циклоплегические препараты (циклопентолат или атропин) эффективны в снижении ВГД при ТиЗУГ, поскольку они вызывают ретракцию цилиарных отростков [21].
Назначение пилокарпина и других миотических препаратов следует избегать, поскольку они могут усугубить смещение хрусталика-диафрагмы радужки [4, 21, 31].
В многочисленных исследованиях ввиду наличия воспалительного компонента в развитии ТиЗУГ применяли стероидные препараты (например, преднизолон) местно [3, 25, 32, 33] и даже системно [5, 25, 34].
В случае рефрактерности ТиЗУГ также применяются лазерная или хирургическая иридэктомия [4, 35], аргоновая лазерная периферическая иридопластика [35, 36] или хирургическое вмешательство, включая дренирование супрахориоидального пространства [28].
Заключение
Таким образом, представленный клинический случай показал, что на фоне приема топирамата возможно развитие побочных эффектов, которые приводят к серьезным осложнениям: резкому подъему ВГД, значительному снижению остроты зрения. Это обязательно следует учитывать специалистам, применяющим данный препарат в своей клинической практике. Лазерная иридэктомия в качестве лечения ТиЗУГ может рассматриваться как эффективный и безопасный метод лечения, способствующий быстрому купированию иридохрусталикового блока, ЦХО, нормализации уровня офтальмотонуса и восстановлению зрительных функций.
Вклад авторов в работу
Т.В. Соколовская: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
В.Н. Яшина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
Н.А. Махно: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
Author's contribution:
T.V. Sokolovskaya: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
V.N. Yashina: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing the text.
N.A. Mahno: collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing the text.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
ORCID ID: Яшина В.Н. 0000-0003-2465-5610
Funding:The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
ORCID ID: Yashina V.N. 0000-0003-2465-5610
