Замедленная реэпителизация после выполнения топо-ФРК по поводу постинфекционного помутнения роговицы (клинический случай)

     Терапевтическая рефракционная хирургия представляет собой выполнение лазер-ассистированных вмешательств на патологически измененной роговице. В отделе лазерной рефракционной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (МНТК «МГ») накоплен большой клинический опыт выполнения подобных операций после ранее проведенных вмешательств, травм, воспалений, дистрофических и дегенеративных поражений роговицы, разработаны подходы и алгоритмы ведения, изучены особенности расчетов параметров операций. Как правило, патологические процессы в роговице сопровождаются формированием иррегулярного астигматизма. В связи с этим выполнение стандартного сферо-цилиндрического алгоритма абляции не всегда представляется возможным из-за выраженной иррегулярности и асимметрии роговицы и может быть оправдано применение алгоритма абляции, оптимизированного по данным кератотопографии (топографически ориентированная ФРК или топо-ФРК).

    В МНТК «МГ» успешно применяется методика топо-ФРК с применением программного обеспечения «КераСкан» (ООО «Оптосистемы», Россия) для эксимерного лазера «МикроСкан-Визум» («ООО» Оптосистемы) при коррекции неправильного астигматизма у пациентов с различными патологическими состояниями роговицы.

    При проведении терапевтических кераторефракционных операций было показано, что частота дисрегенераторных осложнений у пациентов с патологически измененной глазной поверхностью выше, чем при выполнении операции на интактной роговице, что заставляет особенно тщательно подходить к предоперационной подготовке, послеоперационному мониторингу и фармакологическому сопровождению у данных пациентов.

    Материал и методы

     В отдел лазерной рефракционной хирургии МНТК «МГ» была направлена пациентка Г., 23 лет, после перенесенного в 2009 г. стромального герпетического кератита, с жалобами на низкое зрение правого глаза, не исправляемое очками, резкое ухудшение зрения в сумерках с появлением ореолов, «засветов», монокулярной диплопии.

    Для принятия решения о тактике лечения ей был проведен ряд исследований: визометрия без и с коррекцией, кератопография (TMS 4, Tomey, Япония), конфокальная микроскопия (ConfoScan4 Nidek, Япония), исследование переднего отрезка глаза на приборе Pentacam, (Oculus, Германия) и оптическом когерентном томографе Visante ОСТ, (Carl Zeiss Meditec Inc., Германия), измерение роговично-компенсированного давления, корнеального гистерезиса и фактора резистентости роговицы на аппарате Ocular Response Analyzer (ORA) (Reihert, США). Анализ кератотопограмм проводился по двум видам карт – аксиальной (Standart map) и тангенциальной (Instanteneous map). При проведении анализа аксиальной карты определялись следующие параметры: перепад рефракции в области 3 мм и в области 5 мм, индекс асферичности роговицы (Surface Asymmetry Index – SAI) и регулярности роговицы (Surface Regularity Index – SRI).

    В связи с герпетической этиологией помутнения роговицы, пациентка была направлена в специализированный центр для проведения ПЦР-диагностики биологических жидкостей (кровь, слеза, слюна, моча) на основные типы вируса герпеса (согласно диагностическому алгоритму, разработанному к.м.н. Г.М. Чернаковой).

    Для расчета параметров операции использовали программу «КераСкан» (ООО «Оптосистемы», Россия). Поскольку данные кератотопографии (рис. 1) были существенно изменены, то, опираясь на анамнестические данные (до возникновения кератита у пациентки на обоих глазах была сферическая миопия – 8 дптр) в качестве целевой поверхности выбрали эллипсоид с кривизной, равной по диоптрийности второму глазу после коррекции сферической миопии в 8 дптр.

    Операция проводилась на эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум» («ООО Оптосистемы», Россия). После поверхностной анестезии и наложения векорасширителя первым этапом провели топографически ориентированную абляцию (этап ФРК), затем – абляцию плоским фронтом (этап фототерапевтической кератэктомии – ФТК) до полного удаления остатков эпителия в пределах центральной зоны диаметром 5,5 мм.

    После завершения операции инстиллировали 2 капли р-ра пиклоксидина 0,05% и наложили бандажную контактную линзу.

    Результаты и обсуждение

     Объективно при первичном обследовании биомикроскопически визуализировалось глубокое парацентральное помутнение роговицы с поверхностной неоваскуляризацией и локальным истончением (рис. 2.). Острота зрения без коррекции составила 0,07, с sph -8,0 дптр cyl -9,0 дптр ax 80О = 0,4/0,5. Толщина роговицы в центре по данным оптической когерентной томографии составила 543 мкм, минимальная толщина роговицы – в 2,75 мм от центра в медиальном направлении – 368 мкм, что совпадало с зоной максимальной глубины помутнения, составлявшей 230 мкм. По данным прибора ORA роговично-компенсированное давление составило 17,9 мм. рт.ст., фактор резистентности роговицы – 10,6, корнеальный гистерезис – 9,6, что было в пределах нормальных значений, несмотря на значительной локальное истончение роговицы. Проведенное с помощью прибора Pentacam исследование внутреннего контура роговицы также не выявило ее элевации в проекции помутнения. По данным конфокальной микроскопии роговицы, эпителий в области помутнения представлял собой конгломерат полиморфных клеток с гиперрефлекторными ядрами и утолщенными мембранами, в поверхностных и средних слоях стромы отсутствовали кератоциты и вся область была заполнена грубыми фиброзными элементами, окруженными полупрозрачным экстрацеллюлярным матриксом, также были идентифицированы новообразованные сосуды (рис. 3). Глубжележащие слои стромы были неизмененными и позволяли идентифицировать ядра и перинуклеарную часть цитоплазмы кератоцитов, а также прозрачный экстрацеллюлярный матрикс. Эндотелий был представлен монослоем гексагональных клеток с незначительно увеличенным плеоморфизмом.

    При анализе аксиальной кератотопограммы визуализировался выраженный неправильный астигматизм с перепадом оптической силы в 10,23 дптр в пределах зоны 3 мм, а в зоне 5 мм – 7,23 дптр, при этом индекс SRI составил 1,85, а индекс SAI – 2,09, что существенно превышало нормальные значения (SRI в норме меньше 1,0; SAI –меньше 0,5).

    ПЦР-диагностика не обнаружила копий герпес-вируса в биологических жидкостях, однако для профилактики рецидива герпетической инфекции пациентке был назначен профилактический курс ацикловира на 1 мес. перед операцией.

    Операция по технологии топо-ФРК прошла без осложнений (на парном глазу ей была выполнена операция ФемтоЛАЗИК с коррекцией сферической миопии 8 дптр), по ее завершении на глаз была надета бандажная контактная линза и инстиллированы 2 капли р-ра пиклоксидина 0,05%.

    Фармакологическое сопровождение включало инстилляции р-ра левофлоксацина 0,5% с целью профилактики бактериальных осложнений на 7 дней и р-ра бромфенака 0,09% 1 раз в день с целью купирования болевого синдрома и асептической воспалительной реакции.

    Средняя продолжительность реэпителизации зоны оперативного вмешательства после ФРК составляет 3 суток, однако при проведении контрольного осмотра пациентки через 72 часа после операции была отмечена обширная деэпителизированная зона диаметром около 4 мм. При проведении конфокальной микроскопии через контактную линзу, на поверхности стромы роговицы визуализировался клеточный детрит и единичные островки эпителиальных клеток, по морфометрическим характеристикам похожих на крыловидные эпителиоциты (рис. 4).

     В связи с отсутствием реэпителизации, в схему фармакологического сопровождения было решено добавить гелевый репарант – Корнерегель®, содержащий дексапантенол 5%. Традиционно рефракционные хирурги воздерживаются от применения стимуляторов репаративной регенерации после операции после ФРК, опасаясь развития субэпителиальной фиброплазии. Однако, по данным ряда авторов, изучавших влияние дексапантенола на заживление травм роговицы различной этиологии, было показано отсутствие стимулирующего влияния препарата Корнерегель® на фибробласты, что не приводит к хаотичному напластованию фиброзных элементов, снижающих оптическую плотность роговицы, и соответственно, реализуется в «мягком» заживлении без образования корнеального рубца.

    Добавление препарата Корнерегель® 4 раза в день (на 4 дня) привело к завершению реэпителизации на 5-е сутки после операции (рис. 5) и восстановлению нормальной цитоархитектоники эпителия с дифференцировкой всех клеточных слоев на 7 сутки после операции (рис. 6). После 7 суток Корнерегель® был отменен. В дальнейшем пациентке была рекомендована стандартная, принятая в МНТК «МГ» схема послеоперационного ведения, включавшая назначение р-ра дексаметазона 0,1% по нисходящей схеме на 10 недель и слезозамещающие препараты на основе гиалуроновой кислоты 0,15%, содержащие витамин В12 (Артелак-Баланс®) 3 – 6 раз в сутки. Выбор данного увлажняющего средства был обусловлен антиоксидантной активностью цианкобаламина, позволяющего нивелировать последствия прооксидантного действия эксимерного лазера и бороться со свободными радикалами и продуктами перекисного окисления липидов, образующихся в результате вторичной метаболической альтерации, сопровождающей гиперэргическую асептическую воспалительную реакцию на операцию ФРК.

    При биомикроскопии через 7 дней (после снятия бандажной контактной линзы) – роговица практически прозрачная с остаточным облачковидным помутнением, острота зрения правого глаза без коррекции 0,3 со sph -1,0 дптр и cyl -4,0 дптр ax 80о составила 0,7. При повторном исследовании через 1 мес. глаз спокойный, роговица практически прозрачная, острота зрения 0,7 с cyl -2,0 ax 80о = 1.0 (рис. 7).

    При дальнейшем наблюдении (в срок до 1 года), оптометрические показатели сохранялись стабильными и признаков субэпителиальной фиброплазии выявлено не было (как по данным биомикроскопии, так и по результатам конфокальной микроскопии роговицы и денситометрии на приборе Pentacam), рецидивов герпетической инфекции также не было. Через 3 мес. после операции пациентке был рекомендован профилактический месячный курс приема ацикловира.

    Таким образом, в результате проведенного лечения у пациентки отмечено повышение некорригированной (с 0,07 до 0,7) и корригированной (с 0,4/0,5 до 1,0) остроты зрения, существенное уменьшение жалоб на «засветы» в мезопических условиях, комфортное бинокулярное зрение (острота зрения парного глаза после операции 1,0). На кератотопограммах отмечено уменьшение перепада рефракции в области 3 мм на 6 дптр и в области 5 мм на 1,07 дптр. Кератотопографические индексы показали существенное уменьшение иррегулярности и асимметрии роговицы (SRI снизился с 1,85 до 0,47 и SAI с 2,09 до 1,24). Полное устранение рефракционных нарушений было невозможно из-за недостаточной исходной толщины роговицы. Роговично-компенсированное давление составило 17,7 мм. рт.ст., фактор резистентности роговицы – 7,9, корнеальный гистерезис – 6,8, что практически не отличалось от величин парного глаза. Минимальная толщина роговицы в центре составила 360 мкм, минимальная толщина роговицы в 358 мкм. Исследование внутренней поверхности роговицы на приборе Pentacam свидетельствовало об отсутствии изменений. Конфокальная микроскопия роговицы в проекции помутнения визуализировала восстановление нормальной архитектоники эпителия, повышение прозрачности в передних и средних слоях стромы.

    Заключение

    Приведенный клинический случай позволил продемонстрировать высокие клинические результаты при выполнении топо-ФРК по поводу постинфекционного помутнения роговицы, которые даже несмотря на замедленную реэпителизацию в раннем послеоперационном периоде, не привели к негативным последствиям за счет рационального введения в схему медикаментозного сопровождения гелевого репаранта Корнерегель®, ускорившего наступление реэпителизации без формирования субэпителиальной фиброплазии.