Рис. 1. Пациент В., 59 лет. Биомикроскопическая картина: диффузное помутнение материала ИОЛ
Fig. 1. Patient V., 59 years old. Biomicroscopic image: diffuse opacification of the IOL material
Рис. 2. Пациент В., 59 лет. УБМ переднего отрезка глаза: ИОЛ в капсульном мешке, определяются края передней капсулы (передний капсулорексис) и края задней капсулы (после YAG-лазерной капсулотомии)
Fig. 2. Patient V., 59 years old. UBM of the anterior segment of the eye: the intraocular lens (IOL) is positioned within the capsular bag; the edges of the anterior capsule (anterior capsulorhexis) and the posterior capsule (after YAG laser capsulotomy) are clearly visible
Актуальность
Помутнение интраокулярной линзы (ИОЛ) – редкая и, как правило, нестандартная ситуация. Каждый случай требует тщательного анализа, чтобы установить вероятную причину. Относительно часто встречаются изменения материала ИОЛ, например такие, как явление «глистенингс», которое обычно не влияет на прозрачность.
Реже встречаются «истинные» помутнения ИОЛ, обусловленные отложением кальция и фосфатов на ее поверхности или внутри материала, что приводит к значительному снижению остроты зрения [1–3].
Феномен «глистенингс», широко описанный в литературе, преимущественно наблюдается в гидрофобных акриловых ИОЛ. Он выявляется при биомикроскопии с использованием щелевой лампы в виде множества блестящих точек внутри материала линзы, которые представляют собой микроскопические полости, заполненные жидкостью [1–3].
Предполагается, что механизм их образования связан с проникновением воды в гидрофобный полимер, где она накапливается в зонах с более низкой плотностью материала. Со временем эти участки расширяются, формируя вакуоли, которые впоследствии становятся видимыми при биомикроскопическом исследовании [4].
Кальцификация гидрофильных акриловых линз, по-видимому, является многофакторным явлением, обусловленным нарушением гематоофтальмического барьера, системными и глазными воспалительными заболеваниями, прямым контактом воздуха или газа с ИОЛ, применением препаратов, используемых хирургом в ходе операции, лекарственных веществ, назначаемых пациенту в послеоперационном периоде, а также изготовлением производителем некачественного полимера для ИОЛ, нарушением методов стерилизации и использованием неподходящего упаковочного материала [5–8].
В одном из исследований, включавшем 575 глаз у 296 пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты в период с 2010 по 2017 г. с имплантацией ИОЛ Lentis Mplus различных моделей (LS-312-MF30, LS-313-MF15, LS-313-MF30, LU-313-MF30, LU-313-MF30T), было установлено, что частота помутнения линз составила 11,0%.
Средний период появления помутнения составил 4,7±2,2 года [9].
При прогрессирующем снижении зрительных функций, обусловленном помутнением ИОЛ, важным становится поиск оптимальных методов ее удаления и последующей имплантации.
Материал и методы
Пациент В., 59 лет, обратился в ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с жалобами на снижение зрения на OD. В анамнезе: по месту жительству более 10 лет назад была проведена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ (Lentis Mplus LS-313 MF30), спустя несколько лет была проведена задняя капсулотомия с использованием YAG-лазера, однако улучшения зрительных функций не наступило, что обусловлено помутнением ИОЛ (рис. 1).
При обследовании: Vis OD = 0,5 н/к. Пневмотонометрия OD: 15 мм рт.ст. Биометрия OD: глубина передней камеры – 4,17 мм, длина глаза – 23,43 мм. Кератометрия OD: 45,75–166°; 46,56–76°. Плотность эндотелия (клеток/ мм) – 1314. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) переднего отрезка глаза: ИОЛ в капсульном мешке, определяются края передней капсулы (передний капсулорексис) и края задней капсулы (после YAG-лазерной капсулотомии) (рис. 2). St. oculorum OD: Окружающие ткани – не изменены.
Роговица – прозрачна. Передняя камера – средней глубины, влага прозрачна. Радужка – не изменена. Зрачок – круглый, диаметром 3,0 мм. ИОЛ – в капсуль
Рис. 3. Пациент В., 59 лет. Операция по замене ИОЛ
Fig. 3. Patient V., 59 years old. IOL replacement surgery
Рис. 4. Пациент В., 59 лет. УБМ переднего отрезка глаза: Оптическая часть ИОЛ находится в капсульном мешке, гаптика в иридоцилиарная борозде. Имеется наклон в области кольца земмеринга
Fig. 4. Patient V., 59 years old. UBM of the anterior segment of the eye: The optical part of the IOL is located in the capsular bag, while the haptic is in the iridociliary sulcus. There is a tilt in the area of the Soemmering’s ring
Расчет ИОЛ проводился на Em. Для имплантации были подготовлены две трехчастные линзы с разницей в 0,5 дптр. Линза с меньшей оптической силой предназначалась для имплантации в цилиарную борозду с подшиванием в случае невозможности сохранения капсульного мешка. Линза с большей оптической силой планировалась для имплантации в цилиарную борозду при сохранении капсульного мешка, с погружением оптической части за передний капсулорексис.
Пациенту выполнена операция по замене помутневшей интраокулярной линзы. ИОЛ была тщательно отделена от переднего и заднего листков капсульного мешка, после чего перемещена в переднюю камеру глаза, для профилактики выпадения стекловидного тела под ИОЛ в область заднего капсулотомического отверстия вводился вискоэластик. Затем линза была разрезана на две части, и каждый из ее фрагментов поочередно удален через разрез роговицы размером 3 мм.
После этого была имплантирована трехчастная S-образная линза в цилиарную борозду, при этом ее оптическая часть была заправлена за край капсулорексиса (Optic capture) (рис. 3).
Результаты и обсуждение
Через сутки после операции пациент В. субъективно удовлетворен результатом и полученными зрительными функциями. Vis OD: 0,9 sph –0,5 = 1,0. Пневмотонометрия OD: 19 мм рт.ст. Плотность эндотелия (клеток/мм): 1075.
УБМ переднего отрезка глаза: Оптическая часть ИОЛ находится в капсульном мешке, гаптика – в иридоцилиарной борозде. Имеется наклон в области кольца земмеринга (рис. 4). St. oculorum OD: Окружающие ткани – не изменены.
Роговица – прозрачна, в центре определяются складки десцеметовой мембраны. Передняя камера – средней глубины. Влага – слабозаметный эффект Тиндаля (единичные пигментные клетки). Радужка – не изменена. Зрачок – круглый, диаметром 3,0 мм. ИОЛ расположена в цилиарной борозде, центрирована и находится в правильном положении. Стекловидное тело – прозрачное. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Сосуды – нормального калибра. Макулярная область – без особенностей.
Спустя 1 месяц и 14 дней после операции пациент жалоб не предъявлял. Зрительные функции сохранены.
Внутриглазное давление в пределах нормы (рис. 5). ИОЛ Lentis Mplus LS-313 MF30 (Берлин, Германия) – мультифокальная линза, изготовленная из гидрофильного акрилового полимера с гидрофобным покрытием, разработанная специально для наилучшей контрастной чувствительности зрения и минимизации бликов и эффектов «гало». В данной линзе производители совместили рефракционный дизайн с асферической асимметричной зоной для зрения вдаль, а также сектором для зрения вблизи.
Со временем было зафиксировано несколько случаев помутнения данных ИОЛ с номерами моделей, начинающимися с LS- или LU-, которые были отозваны со сроком годности с января 2017 г. по май 2020 г. [10].
Были представлены результаты собственного расследования Oculentis, в котором достоверно установлено, что причиной помутнения этих ИОЛ является чистящее средство, содержащее фосфаты, которое используется в процессе производства и делает линзу более склонной к помутнению. Производители отказались от этого процесса и заявили, что их ИОЛ больше не подвержены данной проблеме [10].
Диагностика помутнения ИОЛ может быть затруднена, поскольку ее клинические проявления схожи с помутнением задней капсулы хрусталика. В случае диагностической ошибки пациентам зачастую проводят заднюю капсулотомию с применением YAG-лазера, ошибочно полагая, что причиной ухудшения зрительных функций является помутнение задней капсулы хрусталика [8]. Предполагается, что в данном случае произошла аналогичная ситуация.
Заключение
В данном клиническом случае была проведена безопасная и эффективная замена помутневшей ИОЛ, что позволило восстановить зрительные функции у пациента.
Учитывая повышенный риск помутнения линз Lentis Mplus со сроком годности с января 2017 г. по май 2020 г., рекомендуется проводить тщательное динамическое наблюдение за пациентами, которым были имплантированы данные ИОЛ.
Информация об авторах
Романов Данил Сергеевич – клинический ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», dromanov.eyes@gmail.com, https://orcid.org/0009-0008-7091-1359
Верзин Александр Александрович – к.м.н., врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты №1 ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» verzin@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Копаев Сергей Юрьевич – д.м.н., зав. отделом хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», kopaevsu@yahoo.com, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Джульетта Григорьевна Узунян – к.м.н., врач-офтальмолог, специалист УЗИ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», u_dzhulietta@mail.ru, https://orcid.org/0009-0003-2766-5264
Трошина Анна Алексеевна – к.м.н., врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты №1 ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» anna.troshina221B@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0218-5139
Information about the authors
Danil S. Romanov – Clinical ordinator, NMIC «MNTK «Eye Microsurgery» named after Acad. S.N. Fedorov of the Ministry of Health of Russia, dromanov.eyes@gmail.com, https://orcid.org/0009-0008-7091-1359
Aleksandr A. Verzin – Candidate of Medical Sciences, Ophthalmologist, Department of Cataract Surgery No. 1, NMIC «MNTK «Eye Microsurgery» named after Acad. S.N. Fedorov of the Ministry of Health of Russia, verzin@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Sergej Yu. Kopaev – Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, NMIC «MNTK «Eye Microsurgery» named after Acad. S.N. Fedorov of the Ministry of Health of Russia, kopaevsu@yahoo.com, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Dzhul’etta G. Uzunyan – Candidate of Medical Sciences, Ophthalmologist, Ultrasound Specialist, NMIC «MNTK «Eye Microsurgery» named after Acad. S.N. Fedorov of the Ministry of Health of Russia, u_dzhulietta@ mail.ru, https://orcid.org/0009-0003-2766-5264
Anna A. Troshina – Candidate of Medical Sciences, Ophthalmologist, Department of Cataract Surgery No. 1, NMIC «MNTK «Eye Microsurgery» named after Acad. S.N. Fedorov of the Ministry of Health of Russia. Let me know if you need any further refinements, anna.troshina221B@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0218-5139
Вклад авторов:
Романов Д.С. – сбор материала, написание текста, редактирование статьи.
Верзин А.А. – сбор материала, написание текста, редактирование статьи.
Копаев С.Ю. – написание статьи, редактирование.
Узунян Д.Г. – сбор материала.
Трошина А.А. – сбор материала.
Author’s contribution:
Romanov D.S. – collection of material, text writing, article editing.
Verzin A.A. – collection of material, text writing, article editing.
Kopaev S.Yu. – article writing, editing.
Uzunyan D.G. – collection of material.
Troshina A.A. – collection of material.
Финансирование: Авторы не получали финансирования при проведении исследования и написании статьи.
Financial transparency: The authors received no funding to conduct the research or write the article.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 20.03.2025
Переработана: 28.03.2025
Принята к печати: 14.04.2025
Originally received: 20.03.2025
Final revision: 28.03.2025
Accepted: 14.04.2025
