В рамках симпозиума выступили профессор Фриц Генгерер (Fritz Hengerer) (Германия), доктор Джеймс Бол (James Ball) (США), доктор Бертрам Мейер (Bertram Meyer) (Германия).
Рис. 1. Улучшение остроты зрения на средних дистанциях
Рис. 2. Показатели интенсивности входящего света и контрастности с глубиной фокуса у МИОЛ AT LISA tri 839MP и AT LISA tri toric 939MP
В докладе он рассказал о своём клиническом опыте и отметил, что на данный момент пациенты предъявляют очень высокие требования к рефракционной и катарактальной хирургии с ожиданиями высоких результатов и полной независимости от очков, а также отсутствием осложнений и каких-либо побочных эффектов.
С появлением мультифокальных (трифокальных) линз стало возможным достижение четкого зрения на средних дистанциях с минимальной разницей между глазами и получению высокого качества изображения, а также отсутствием у пациентов явлений световых феноменов после операции (рис. 1).
В сравнении с бифокальными линзами, появившимися 10 лет назад, которые имели только два фокуса на ближнем и дальнем расстояниях, мультифокальные линзы имеют плавный переход с наличием фокусов не только на ближней и дальней дистанциях, но и на средней.
В своем докладе он отметил, что линзы AT LISA tri 839MP и AT LISA tri toric 939MP имеют добавочные +3,33 дптр на ближнее расстояние и +1,66 дптр на среднее расстояние в отличие от бифокальных с добавкой в +3,75 дптр на ближнюю дистанцию и +1,75 на среднюю дистанцию, что обеспечивает пациентам комфортное зрение также и на средних дистанциях.
Рис. 3. Технология SMP (сглаживание острых краёв) в линзах AT LISA tri. Слева: дифракционные паттерны бифокальных МИОЛ, справа: сглаженные паттерны/края в линзах AT LISA tri
Рис. 4. Кривая среднего значения бинокулярного дефокуса через 3 мес. после операции
В отличие от бифокальных линз дифрактивные паттерны/края в трифокальных линзах AT LISA tri стали более сглаженными с целью уменьшения рассеивания света и улучшения качества изображения (рис. 3).
В приведенных докладчиком исследованиях проводилась билатеральная имплантация дифракционных трифокальных ИОЛ (AT LISA tri 839MP, Carl Zeiss Meditec). В первом исследовании было отмечено, что у 85% исследуемых пациентов была достигнута бинокулярная некорригируемая острота зрения на близком расстоянии 0,1 logMAR и выше. В исследовании среднего значения бинокулярного дефокуса были отмечены его высокие показатели на средней дистанции: от 0,1 до –0,1 logMAR(рис. 4).
Значения контрастной чувствительности оставались такими же, как и перед операцией (рис. 5), и соответствовали ожидаемым значениям как в фотооптических, так и в мезопических условиях.
Во втором обследовании проводился опрос пациентов после имплантации МИОЛ AT LISA tri 839MP для оценки трудности выполнения повседневных видов деятельности(рис. 6).
В заключении доктор Генгерер отметил, что на данный момент технологии трифокальности ИОЛ выходят вперед по сравнению со стандартными бифокальными дифракционными ИОЛ. Представленные в исследовании МИОЛ (AT LISA tri 839MP и AT LISA tri toric 939MP) показали хорошие результаты на всех дистанциях, а небольшие остаточные рефракционные ошибки компенсировались широким диапазоном фокуса, высокой степенью ротационной стабильности для 4-гаптического дизайна, а также хорошей контрастной чувствительностью и низкой частотой появления световых феноменов.
Второе сообщение представил доктор Джеймс Болл на тему «Почему и как я выбираю технологию Presbyond в моей практике».
Рис. 5. Средние значения контрастной чувствительности при мезопических (А) и фотооптических (Б) условиях с (пунктирная линия с кружочками) и без (жирная линия с квадратами) источника глэра через 3 мес. после хирургии
Рис. 6. Результаты: AT LISA tri 839MP. Распределение ответов пациентов согласно сложности выполнения повседневных задач (шкала: 1 – да, 2 – частично, 3 – нет и 4 – нет трудностей), таких как чтение журнала или книги, просмотр телевизора, вождение машины в вечернее время, работа за компьютером и рукоделие. Наибольшая необходимость в использовании очков наблюдалась только в случае занятия рукоделием.
По технологии «моновижн» (доминантный глаз – эмметропия, недоминантный – миопическая рефракция –3 дптр) при хорошем зрении на ближней и дальней дистанциях, на среднем расстоянии изображение остаётся нечётким и не происходит повышения глубины фокуса, что представляет собой большую проблему для пациентов в повседневной жизни.
Технология смешанного зрения Presbyond заключается в уменьшении разницы между доминантным и недоминантным глазом до 1,5 дптр, что за счёт пересечения фокусов формирует так называемую «смешанную зону» с наличием четкого зрения на средних дистанциях и повышением глубины фокуса (рис. 7).
В своей клинической практике доктор Болл проводит предоперационную оценку с первоначальным определением субъективной рефракции, определением доминантного глаза, монокулярного теста с затуманиванием и последующим проведением топографии и аберрометрии. В дальнейшем адаптационный период занимает в среднем от 3 до 6 мес., и так называемый «ближний глаз» (глаз для зрения вблизи) имеет, как правило, лучшую некорригированную остроту зрения вдаль, чем это могло бы ожидаться при наличии миопической рефракции –1,5 дптр.
По оценке бинокулярных функций в группе пациентов, прооперированных по технологии Presbyond (30 пациентов), отмечался высокий процент достижения пациентами бинокулярного зрения на средней дистанции (93%) в сравнении с группой с имплантацией трифокальных линз Zeiss – 60% (рис. 8).
В оценке качества зрения наблюдалась значительная разница в проявлении таких ночных зрительных симптомов, как глэр, гало и лучи светорассеивания, между трифокальными линзами Zeiss и технологией Presbyond (6,46±5 против 0,3±0,1 соответственно) (рис 9а,б).
Рис. 7. Формирование «смешанной зоны» при технологии Presbyond
Рис. 8. Оценка бинокулярных функций в группе трифокальных линз Zeiss и в группе Zeiss Presbyond
В заключении доктор Болл отметил, что, несмотря на определенные ограничения данной технологии, заключающиеся в проявлении синдрома «сухого глаза» после операции, лимите коррекции (от +2 дптр значения сферы до операции до –9 дптр), почти все пациенты достигли бинокулярного зрения на всех дистанциях, а также отмечалось минимальное число проявлений таких зрительных феноменов, как глэр и гало, в вечернее время.
С третьим докладом на тему «SMILE – советы и приёмы для решения трудных ситуаций» выступил доктор Бертрам Мейер (Bertram Meyer). Он отметил, что, несмотряна то, что экстракция лентикулы через малый разрез (SMILE) является довольно простой в выполнении операцией с высокими клинико-функциональными результатами, хирург должен знать, как проводить SMILE при миопии слабой степени, что делать при потери присасывания во время операции и возникновении черных пятен, а также при необходимости повторного лечения после SMILE.
В случае проведения SMILE при миопии слабой степени (от –0,75 до –2 дптр) диссекция лентикулы с центральной толщиной менее 30 мкм является затруднительной для дальнейшей манипуляции с лентикулой. Для решения этого вопроса рекомендуется использовать либо искусственное утолщение лентикулы путем добавления 15–20 мкм без рефракционного эффекта (так называемая добавочная база), либо расширение оптической зоны до 7,0–7,5 мм.
Рис. 9. Симуляция гало- и глэр-эффекта. А. – Гало- и глэр-эффекты после имплантации трифокальных линз. Б. – 3 мес. после операции Presbyond
Рис. 10. Оценка эффектов «гало» и «глэр» между представленными мультифокальными ИОЛ и технологией Presbyond
В качестве примера приводятся данные исследования в лечении миопии слабой степени с помощью технологии SMILE, где предсказуемость (большая часть пациентов имело отклонение от СЭДР в пределах 0,75 дптр), безопасность (не отмечалось потери строк МКОЗ) и стабильность были на высоком уровне(рис. 11).
К причинам, приводящим к потери присасывания, относятся неправильно подобранное контактное стекло (к примеру, слишком большое: М вместо S), а также большое количество процедур докинга, повышающих явление конъюнктивального хемоза. Для того чтобы избежать потерю присасывания при работе лазера, рекомендуется избегать прикосновения к носу и векорасширителю, быть осторожным при глубоко посаженных глазах, а также исключать наличие большого количества жидкости на роговице.
В зависимости от того, когда может произойти потеря присасывания, временной промежуток делится на ранний (рефракционный этап лентикулы, первые 10–12 сек.) и поздний периоды.
Рис. 11. SMILE в коррекции миопии слабой степени: высокая точность и безопасность
Рис. 12. Потеря присасывания во время работы лазера
При потере присасывания в более поздние сроки (во время формирования верхней части лентикулы) рекомендуется проведение немедленного редокинга с последующим повторением SMILE (рис. 12).
Помимо потери присасывания, в ходе работы лазера могут образовываться так называемые черные пятна – зоны недостаточной подачи энергии, приводящие к неполному лазерному срезу. К причинам их образования относится наличие маслянистой слезной плёнки или косметики между роговицей и контактным стеклом, а также многократное количество попыток докинга.
При наличии таких пятен на периферии (рис. 13) рекомендуется проводить отделение лентикулы осторожно, но с силой; при наличии черных пятен на месте слияния в центре(рис. 13) или зоне среза – не делать ничего без контроля. Для разрешения данной проблемы согласно официальной рекомендации необходимо перейти на клапанную операцию или ФРК; off-label – возможно повторное проведение SMILE с такими же параметрами после абсорбции НПС (>10 мин).
Для избегания появления черных пятен рекомендуется покрывать веки стерильными полосками и промывать поверхность роговицы до операции несколькими каплями физраствора BSS.
Рис. 13. Появление черных пятен на периферии (вверху) и на месте слияния в центре (внизу)
Рис. 14. Техника «круг»: одиночный боковой срез с зоной клиренса. А. –
1) поверхностная абляция (ФРК + MMC (митомицин C) с сохранением стабильности роговицы;
2) стандартное формирование клапана фемтолазером с такими же параметрами + эксимерный лазер;
3) технология «круг»: одиночный боковой срез с зоной клиренса + эксимерный лазер;
4) SMILE «без крышки»;
5) off-label методы:
• фемтоЛАЗИК с формированием тонкого клапана (90–100 мкм);
• SMILE под изначальным интерфейсом (утолщение крышки свыше 140 мкм);
• SMILE над изначальным интерфейсом.
Официальной рекомендацией Zeiss является проведение технологии «круг» (Circle), при которой происходит переход от сформированной крышки к созданию клапана путём интрастромального бокового среза фемтолазером (переход от 100 к 140 мкм) (рис. 14).
После формирования и поднятия клапана проводится эксимерлазерная абляция. Плюсом данной техники является простота выполнения и короткий период восстановления, а недостатком – снижение стабильности роговицы из-за формирования клапана.
При проведении метода «бескрышечного» SMILE, в первую очередь формируется новый срез лентикулы, затем новый её боковой срез и после этого срез крышки в интерфейсе предыдущего SMILE с последующим удалением крышки предыдущего SMILE (рис. 15). Ключевыми моментами для успешного проведения данной техники являются: использование низкой точечной энергии, использование добавочной базы в 20 мкм и наличие рефракционного нарушения свыше –1 дптр.
В заключении доктор Мейер подчеркнул, что на данный момент возможно повторное проведение SMILE в случае необходимости, и правильная тактика лечения поможет избежать развития осложнений после операции с достижением Выполнение бокового среза с формированием клапана из крышки с ножкой с назальной стороны. Б. – поднятие клапана максимальных клинико-функциональных результатов и удовлетворенности пациента.
Материал подготовил Макаров Р.А.
