Значение исследования аккомодации и бинокулярного баланса для риска прогрессирования миопии

     Миопия является значимой медико-социальной проблемой современного общества. Распространенность ее в развитых странах составляет в популяции 25-40% [1]. В России ежегодно на 5% увеличивается количество детей страдающих миопией в основном за счет учеников младших и средних классов [2]. Нарушения аккомодации первично предшествуют возникновению и сопровождают развитие миопии [3].

    Среди показателей функции цилиарной мышцы наибольшее значение имеет положительная часть или запас относительной аккомодации (ЗОА), т.к. снижение этой величины является критерием угрожающего прогрессирования миопии. Пациенты с патологией аккомодации относятся к группе риска по развитию миопии [1]. Знание этого показателя необходимо при проведении мероприятий, связанных с профилактикой возникновения и прогрессирования миопии у детей.

    По литературным данным, при зрительно-напряженной работе у растущего организма в первую очередь страдает аккомодация, находящаяся в постоянном напряжении, что нередко приводит к нарушению бинокулярного зрения с последующим развитием скрытого косоглазия. Большинство людей имеет ту или иную степень гетерофории [4, 5]. При зрении вблизи это клинически проявляется в виде астенопических жалоб [6]. Основными причинами гетерофории являются некорригированная аметропия, нарушения взаимосвязи между аккомодацией и конвергенцией [5, 7]. Своевременная диагностика гетерофории и ее компенсация за счет тренировки фузионных резервов [8] позволяет в ряде случаев предотвратить развитие косоглазия, требующего многолетнего, поэтапного лечения, включающего хирургическую коррекцию [9].

    Цель

    Определить запас относительной аккомодации и выявить частоту нарушений бинокулярного баланса (скрытого косоглазия) у детей с миопией для проведения сравнительного анализа показателей в динамике.

    Материал и методы

    Для проведения исследования выборочным методом отобраны 156 пациентов детского возраста (312 глаз) с миопической рефракцией. Проводилось стандартное исследование органа зрения и дополнительное исследование относительной аккомодации (метод исследования адаптации глаз к зрительным нагрузкам на близком расстоянии) – определялся показатель ЗОА в отрицательных диоптриях [1], до и после лечения, а также в динамике при повторных осмотрах и курсах лечения не реже 2 раз в год. Сравнение проводилось с возрастной нормой ЗОА у детей школьного возраста от -4,0 до -5,0 дптр [2].

    Гетерофория вблизи оценивалась методами: Cover-test, тест Грефе для близи без оптической коррекции и с коррекцией. Пациенты распределялись по возрастным группам. Первая группа – 36 детей, средний их возраст 9±2,5 лет, вторая – 63 ребенка (13±1,7 лет), третья – 57 детей (16,5±1,4 лет). Период наблюдения составил 3 года.

    При статистической обработке данных рассчитывали среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (m), статистическая значимость различий групп определялась по t-критерию Стьюдента, различия считались статистически значимыми при р>0,05.

    Результаты и обсуждение

    Выявлены гендерные различия: преобладание женского пола – 55,7% в сравнении с мужским – 44,3%. Определено преобладание пациентов с миопией слабой степени 97 (62,2%) перед таковой средней степени – 51 (32,7%) и высокой – 8 (5,1%). Во всех возрастных группах у девочек исходный (до лечения) средний показатель ЗОА определялся достоверно (р<0,001) меньше на 0,51 дптр, чем у мальчиков: -1,63 дптр и -2,14 дптр соответственно. При усилении рефракции в границах слабой степени от 0,25 до 3,0 дптр показатель ЗОА у пациентов обоего пола постепенно значимо уменьшался (р<0,001). При миопии до 1,0 дптр он составлял в среднем 3,55 дптр, при миопии более 3,0 дптр – 0,98 дптр и более 6,0 дптр – 0,74 дптр. Динамика изменений показателя ЗОА по группам представлена в таблице 1.

    На основе представленных данных выявлено достоверное снижение ЗОА во 2-й группе за все периоды лечебно-диагностического процесса в сравнении с другими группами наблюдения. При проведении первого диагностического исследования до лечения, снижение показателя ЗОА от возрастной нормы было выявлено во всех группах, но во 2-й группе детей этот показатель был ниже. Во всех группах отмечается повышение показателя после проведенного курса лечения (до возрастной нормы и выше), но по годам в 1-й группе отличие было незначительное, во второй – наблюдалось снижение показателя с каждым курсом лечения, а в 3-й группе показатель продолжал увеличиваться.

    Зафиксирована продолжительность результата повышения ЗОА после лечения. Так, в 1-й группе высокий положительный результат сохранялся только в первые 6 месяцев. Во второй группе снижение отмечалось сразу и не только через 6 месяцев после лечения, но и в течение нескольких лет наблюдения. В третьей группе снижение показателя происходило постепенно за все годы наблюдения, причем результаты лечения повышались. Это позволило достичь стабилизации состояния в процессе ведения больных и получить наиболее высокие результаты по показателю ЗОА.

    После последнего осмотра выявлено, что при проведении ежегодного лечения в 1-й возрастной группе сохранение запаса аккомодации в пределах нормы удалось достичь у 23 (63,8%) детей, в 3-й группе – у 45 (80,7%). Во 2-й группе показатель у всех был ниже нормы (менее 4,0 дптр).

    Для корректного выявления частоты нарушений бинокулярного баланса была сформирована статистически сопоставимая контрольная группа из 50 человек с эмметропической рефракцией. В группе с эмметропией ортофория была выявлена у 22 детей (44,0 %), гетерофория преобладала у 28 (56,0%), из них экзофория у 24 детей (41,7%) и эзофория – у 4 (14,3%). По результатам Сover test, во всех остальных группах ортофория выявлена у 58 школьников (37,2%), гетерофория преобладала у 98 (62,8%), из них экзофория – у 95 (60,9%) и эзофория – у 3 (1,9%).

    Тест Грефе для близи без оптической коррекции: ортофория выявлена в 13,6% случаев, отклонение до 3 ΔD (призменных диоптрий) – 52,2%, от 3 до 6 ΔD – 25,2%, более 6ΔD – 9%. С оптической коррекцией: ортофория выявлена в 19,7% случаев, отклонение до 3 ΔD – 55,0%, от 3 до 6 ΔD – 22,5%, более 6 ΔD – 2,8%.

    Рассматривалось влияние оптической коррекции на величину экзофории. Без оптической коррекции: ортофория – 8,8%, экзофория до 3 ΔD – 28,8%, эзофория до 3 ΔD – 20,3%, экзофория от 3 до 6 ΔD – 26,6%, эзофория от 3 до 6 ΔD – 2,2%, экзофория более 6ΔD – 13,3%. С оптической коррекцией: ортофория – 24,3%, экзофория до 3 ΔD – 33,3%, эзофория до 3 ΔD – 20,3%, экзофория от 3 до 6 ΔD – 14,8%, эзофория от 3 до 6 ΔD – 5,5%, экзофория более 6ΔD – 1,8%.

    Заключение

    Достоверное снижение ЗОА – первичного из основных прогностических признаков прогрессирования миопии во 2-й группе во все периоды лечебно-диагностического процесса (в сравнении с другими группами наблюдения), позволяет расценивать детей данного возраста как «прогрессирующих по миопии» и указывает на необходимость увеличения кратности их лечения до 2-4 курсов в год. Снижение показателя ЗОА (ниже -2,25 дптр) в 1-й группе позволяет прогнозировать прогрессирование миопии в более старшем возрасте, что дает возможность отнести конкретного пациента в группу «риска по прогрессированию миопии» и принять своевременные меры по ее профилактике. Частота гетерофории составила 62,8%. Оптическая коррекция положительно влияет на мышечное равновесие глаз: уменьшается частота экзофории и ее степень. Методики определения показателя ЗОА и исследование гетерофории доступны для выполнения в офтальмологических кабинетах и не требуют дополнительных затрат. Они могут быть рекомендованы для обязательного обследования детей на приемах пациентов диспансерной группы с диагнозом «миопия», что позволит провести правильно коррекцию, назначить лечение и уже на начальном этапе выявить ее прогрессирование.