Значение современного классификационного подхода для прогнозирования результатов хирургии эпиретинальных мембран

    Актуальность

    Эпиретинальная мембрана — плоскостная аваскулярная фиброглиальная преретинальная пролиферативная ткань, которая может обладать контракционной способностью и, деформируя подлежащую сетчатку, снижать остроту зрения.

    Существуют различные классификационные подходы для оценки стадии прогрессирования эпиретинальной мембраны (ЭРМ). Одним из первых свою биомикроскопическую классификацию предложил J. Gass в 1987 году [1].

    С появлением оптической когерентной томографии (ОКТ) понимание патологического процесса вышло на новый уровень, и стали предлагаться различные варианты ОКТ‑классификации данной патологии витреомакулярного интерфейса [2–5].

    Наиболее актуальным, как нам кажется, является разделение ЭРМ на четыре стадии, основанное на признаке эктопии внутренних фовеальных слоёв (ЭВФС), а также выделение двух особых форм ЭРМ: ЭРМ с псевдоразрывом (ЭРМ‑ПР) и ЭРМ с фовеошизисом (ЭРМ‑ФШ), которые, по нашему мнению, функционально и прогностически сравнимы с 2‑й стадией ЭРМ [6].

    Цель

    Оценить прогностическую ценность современной классификации ЭРМ, а также подтвердить правомерность размещения ЭРМ‑ПР и ЭРМ‑ФШ в обсуждаемой классификационной схеме до ЭРМ с ЭВФС на основании динамики морфофункциональных показателей пациентов, перенёсших витрэктомию по поводу ЭРМ с пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ).

    Материал и методы

    В исследовании ретроспективно оценены результаты хирургии идиопатических ЭРМ. Исключались пациенты со сроком наблюдения менее 1 года, сопутствующей ретинальной патологией с вовлечением макулярной зоны, а также отсутствием (недостаточным качеством) данных ОКТ и видеозаписи вмешательства.

    Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее определение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), офтальмометрию, тонометрию, биометрию, фоторегистрацию глазного дна, ОКТ. МКОЗ и оцениваемые параметры ОКТ фиксировались на дооперационном этапе и через 1 год после хирургического лечения.

    С помощью ОКТ Solix (Optovue, США), используя протоколы Radial Lines 12 и Retina Cube 6.4×6.4 mm, определялась стадия ЭРМ по ранее описанной классификационной схеме [6], фиксировались центральная толщина сетчатки (ЦТС), наличие субфовеолярного дефекта эллипсоидной зоны (ДЭЗ), шизиса в слое нервных волокон (ШНВ) сетчатки (септ между ЭРМ и поверхностью сетчатки, что ранее было описано нами как признак, свидетельствующий о высокой вероятности удаления ЭРМ с ВПМ единым блоком [7]), микрокистозного макулярного отёка в послеоперационном периоде (ММО) [8], а также присутствие эктопированных внутренних фовеальных слоёв в конце срока наблюдения [9].

    На видеозаписи хирургического вмешательства выявлялись интраоперационные признаки, предположительно свидетельствующие о плотной связи ЭРМ с подлежащей сетчаткой: симптом «волны» (видимое приподнимание сетчатки при отделении ЭРМ) и характер удаления ЭРМ и ВПМ (последовательно или единым блоком).

    Всем пациентам под местной парабульбарной анестезией (лидокаин + ропивакаин) при помощи микрохирургической системы Stellaris Elite (Bausch and Lomb, США) было выполнено одномоментное комбинированное вмешательство, включающее ультразвуковую факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ и трёхпортовую закрытую микроинвазивную 27 Gauge хромовитрэктомию с использованием красителя Membrane Blue‑Dual (DORC, Нидерланды) для лучшей визуализации ВПМ. ЭРМ и ВПМ удалялись последовательно (если это было возможно) или единым блоком. Операция заканчивалась без тампонады витреальной полости.

    Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием программы STATISTICA 10.0 StatSoft, Inc. Результаты описательной статистики представлены в виде М ± σ, где М — среднее значение, σ — стандартное отклонение.

    Для оценки формы распределения количественных данных использовался тест Шапиро–Уилка. Данные с нормальным распределением сравнивались с помощью дисперсионного анализа, в случае ненормальности распределения применялся критерий Краскела–Уоллиса с последующим парным сравнением количественных значений с помощью U‑критерия Манна–Уитни, а категориальных переменных — с использованием двустороннего варианта точного критерия Фишера. Достоверность различий в оцениваемых показателях констатировали при значении p < 0,05.

    Результаты и обсуждение

    В исследование были включены 95 глаз 92 пациентов (16 мужчин и 76 женщин; средний возраст 67,7 ± 5,8 лет). На основании дооперационной ОКТ‑диагностики 10 случаев (10,5 %) были отнесены к ЭРМ‑ПР; 13 (13,7 %) — ЭРМ‑ФШ; 12 (12,6 %) — ЭРМ 2‑й стадии; 44 (46,3 %) — ЭРМ 3‑й стадии и 16 (16,8 %) — ЭРМ 4‑й стадии.

    Отсутствие пациентов с ЭРМ 1‑й стадии, а также превалирование ЭРМ‑3 в исследуемой когорте связаны с показаниями к хирургическому лечению, которые мы применяем: МКОЗ ≤ 0,5 и/или наличие беспокоящих пациента метаморфопсий на глазу с ЭРМ.

    Характеристики и данные по группам с результатами сравнения отражены в табл. 1.

    Средние значения МКОЗ на дооперационном этапе были выше и близки в группах ЭРМ‑ПР, ЭРМ‑ФШ и ЭРМ‑2 (0,46 ± 0,16; 0,47 ± 0,15 и 0,37 ± 0,17 соответственно); и статистически достоверно ниже в группе ЭРМ‑4 (0,22 ± 0,1) по сравнению с другими группами.

    ЦТС до хирургии была сравнима и статистически не отличалась в группах ЭРМ‑ПР, ЭРМ‑ФШ и ЭРМ‑2: 188,6 ± 34,1; 258,4 ± 57,1 и 264,5 ± 61,1 соответственно. При этом группы ЭРМ‑3 (357,2 ± 73,8) и ЭРМ‑4 (413,2 ± 31,1) достоверно отличались по данному признаку как друг от друга, так и от остальных сравниваемых групп.

    Морфологические ОКТ‑признаки, которые могут свидетельствовать об активном тракционном воздействии ЭРМ, — субфовеолярный ДЭЗ и ШНВ — встречались практически исключительно в группах ЭРМ‑3 (40,9 % и 43,2 %) и ЭРМ‑4, при этом в последней — в подавляющем большинстве случаев (87,5 % и 93,8 %: ДЭЗ и ШНВ соответственно). Достоверность различий по этим признакам высоко значима как между группами ЭРМ‑3 и ЭРМ‑4, так и при сравнении каждой из них с остальными.

    Интраоперационный признак «волны» также был свойственен преимущественно случаям в группе ЭРМ‑4 (87,5 %), которая достоверно отличалась от других групп по данному критерию. Частота встречаемости для ЭРМ‑3 составила 34,1 %, для ЭРМ‑2 — 16,7 %, для ЭРМ‑ПР и ЭРМ‑ФШ — 10 % и 7,7 % соответственно.

    Удаление ЭРМ единым блоком с ВПМ во время хирургии чаще всего происходило в группах ЭРМ‑ФШ (76,9 %) и ЭРМ‑4 (75 %), менее часто — при ЭРМ‑3 (63,6 %), и ещё реже в случаях, отнесённых к ЭРМ‑2 (41,7 %) и ЭРМ‑ПР (30 %). Статистически достоверно по этому признаку отличались только группа ЭРМ‑ПР от ЭРМ‑ФШ и ЭРМ‑4.

    Высокая частота удаления ЭРМ единым блоком с ВПМ в группе ЭРМ‑4 ожидаема, при этом сравнимая встречаемость этого явления при ЭРМ‑ФШ оказалась, на наш взгляд, интересной находкой, насколько нам известно, ранее не описанной в литературе. Это может быть связано с предполагаемыми патогенетическими основами формирования фовеошизиса при наличии ЭРМ: помимо центробежной контракции, необходимо прочное плоскостное сращение ЭРМ с ВПМ, иначе, в случае наличия множественных локальных зон адгезии, будет формироваться складчатость ретинальной ткани, а не полости в ней.

    МКОЗ достоверно улучшилась во всех исследуемых группах и составила 0,94 ± 0,08; 0,91 ± 0,11; 0,91 ± 0,1; 0,79 ± 0,19;

    Оценив частоту встречаемости высокой остроты зрения в конце срока наблюдения (МКОЗ ≥ 0,8), мы выявили, что такой результат был только у 25 % пациентов из группы ЭРМ‑4 и у 56,7 % пациентов группы ЭРМ‑3 (различия достоверны).

    Существенно лучше (с достоверной разницей в сравнении с ЭРМ‑3 и ЭРМ‑4, кроме ЭРМ‑ФШ — ЭРМ‑3) были результаты остальных групп: 91,7 % глаз с ЭРМ‑2, 84,6 % с ЭРМ‑ПР и 100 % с ЭРМ‑ПР имели МКОЗ, равную 0,8 и выше, через 1 год после лечения.

    Значения ЦТС к исходу периода наблюдения были схожи в первых трёх группах: 200,5 ± 32,9 для ЭРМ‑ПР, 214,8 ± 49,6 для ЭРМ‑ФШ и 249,7 ± 43,4 для ЭРМ‑2, достоверно отличаясь от групп ЭРМ‑3 (321,4 ± 73,9) и ЭРМ‑4 (358,4 ± 51,9). ЭРМ‑3 и ЭРМ‑4 друг от друга значимо не отличались.

    Встречаемость ММО после удаления ЭРМ была наиболее высока в группе ЭРМ‑4 (81,3 %, отличие от других групп статистически достоверно) и значительно ниже в других группах (по убыванию частоты) — ЭРМ‑3 (27,3 %), ЭРМ‑2 (16,7 %), ЭРМ‑ФШ (7,7 %) и ЭРМ‑ПР (0 %).

    Обращает на себя внимание тот факт, что при анализе послеоперационных ОКТ ни у одного из пациентов групп ЭРМ‑ПР и ЭРМ‑ФШ не было выявлено эктопии фовеальных слоёв, в отличие от других исследуемых групп. Так, в группе ЭРМ‑2 эктопированные внутренние слои в фовеа на ОКТ в конце срока наблюдения присутствовали в 16,7 % случаев; в группе ЭРМ‑3 — в 81,8 % и в группе ЭРМ‑4 — в 100 % случаев. Первые три группы статистически не отличались между собой, достоверно отличаясь от ЭРМ‑3 и ЭРМ‑4, которые, в свою очередь, не отличались друг от друга.

    Ранее было показано, что данный признак не только отражает тяжесть предшествующей контракции, но и достоверно коррелирует с выраженностью метаморфопсий у пациентов, перенёсших витрэктомию по поводу ЭРМ [9].

    На рис. 1 приведены типичные примеры до‑ и послеоперационных ОКТ для каждой из групп. Нельзя не отметить схожесть результата хирургии в группах ЭРМ‑ПР, ЭРМ‑ФШ и ЭРМ‑2 с восстановлением профиля сетчатки, нормализацией слоёв и (почти во всех случаях) отсутствием ЭВФС. Иная же картина наблюдается в исходе вмешательств групп ЭРМ‑3 и ЭРМ‑4: большая толщина сетчатки с очень редким наличием фовеальной депрессии и почти обязательным присутствием ЭВФС.

    Заключение

    Вышеописанные статистически достоверные отличия ЭРМ‑ПР и ЭРМ‑ФШ от ЭРМ‑3, 4 и схожесть с группой ЭРМ‑2 по оцениваемым до‑ и послеоперационным морфофункциональным параметрам подтверждают правомерность размещения их в обсуждаемой классификационной схеме до ЭРМ с ЭВФС (ЭРМ‑3 и ЭРМ‑4).

    Также о сравнимом с ЭРМ‑2 уровне патологического воздействия ЭРМ‑ПР и ЭРМ‑ФШ на ретинальную ткань свидетельствует высокая схожесть послеоперационной ОКТ‑картины в каждой из этих трёх групп (рис. 1).

    Использование современного классификационного подхода с выделением ЭРМ‑ПР и ЭРМ‑ФШ, помимо ЭРМ 1–4, позволяет не только более точно определять показания к оперативному лечению, но и прогнозировать как особенности хода хирургии, так и отдалённый результат.