Значение варианта анатомического положения цилиарного тела для частоты патологии цинновых связок у пациентов с возрастной катарактой

    В настоящее время «золотым стандартом» является факоэмульсификация катаракты с имплантацией в капсульный мешок заднекамерных интраокулярных линз [4, 15]. Одним из обязательных условий ее выполнения является адекватное исходное состояние капсульно-связочного аппарата хрусталика.

    В последние годы все более пристальное внимание офтальмохирурги придают предоперационному выяснению состояния цинновых связок хрусталика [1-3].

    Известно, что ослабленные цинновы связки сопутствуют таким состояниям, как псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), перезревание возрастной катаракты, глаукома, миопия высокой степени, перенесенные контузии глаза и др. [5, 13, 17].

    В подобных ситуациях внутрикапсульная имплантация ИОЛ создает высокий риск дислокации ИОЛ в послеоперационном периоде [6, 11].

    Доказано, что цилиарное тело имеет различные топографические варианты своей фиксации (переднее, среднее, заднее), что имеет клиническое значение в частности для течения глаукомы [8-10, 14].

    Поскольку цинновы связки прикрепляются к отросткам цилиарного тела, нам показалось целесообразным проанализировать, нет ли каких-либо закономерностей между различными вариантами его анатомо-топографического расположения и частотой несостоятельности цинновых связок у пациентов с возрастной катарактой. Если наши предположения подтвердятся, это помогло бы объективизировать признаки скрытого наличия несостоятельности цинновых связок легкой степени и, соответственно, способствовать предварительному выбору вида хирургии с учетом данной особенности.

    Цель – выяснение наличия закономерностей между вариантами анатомо-топографического расположения цилиарного тела и частотой слабости цинновых связок у пациентов с возрастной катарактой.

    Материал и методы. Клинический материал составили 100 глаз с возрастной неосложненной катарактой (100 пациентов). Их возраст варьировал от 50 до 82 лет. Мужчин было 52, женщин – 48 чел.

    Критерии исключения из группы: наличие псевдоэксфолиативного синдрома, явных биомикроскопических признаков подвывиха хрусталика.

    Дополнительно к обычному офтальмологическому обследованию выполнялась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) переднего отрезка глаза («AVISO» Quantel Medical). Использовался датчик высокого разрешения (50 МГц), позволяющий визуализировать мельчайшие объекты до 50 мкм. Изучались следующие линейные и угловые параметры: протяженность волокон цинновой связки, дистанция «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» [15]. Оценивалась их симметричность в 4-х меридианах (в мм). Клинически значимой слабостью цинновой связки мы считали наличие асимметрий длины цинновых связок в 4-х меридианах более 0,3 мм. Кроме того, углубленно изучалось состояние цинновых связок по УБМ (неравномерности толщины, утолщения, истончения, включения, отдельные дефекты) [2]. Оценка варианта анатомического положения цилиарного тела проводилась при ультразвуковой биомикроскопии относительно склеральной шпоры: переднее, среднее, заднее [13, 15].

    Результаты. Было сформировано 3 группы по варианту положения ЦТ [15]. 1-ю группу (50 глаз – переднее положение ЦТ) характеризовали следующие морфометрические параметры: показатель ПЗО варьировал от 22,2 до 23,44 мм (в среднем 22,8 мм), глубина передней камеры от 2,5 до 3,3 мм (в среднем 2,7 мм). По данным УБМ длина дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» в 4-х меридианах колебалась в диапазоне от 0,2 до 0,5 мм, в среднем 0,32 мм. Асимметрия длины цинновых связок в 4-х измерениях колебалась от 0,02 до 0,33 мм, в среднем 0,13 мм. Значимая асимметрия более 0,3 мм [4] наблюдалась в 4 глазах (8%). Неравномерность толщины цинновых связок имела место в 16 глазах (32%), каких-либо дефектов волокон обнаружено не было.

    Во 2-й группе (36 глаз – среднее положение ЦТ) крайние градации показателя ПЗО оказались шире, чем в 1-й группе: 22,85-25,84 мм (в среднем 23,91 мм). Глубина передней камеры составляла 3,26-3,6 мм (в среднем 3,41 мм). Показатель дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» в 4-х меридианах составил от 0,2 до 0,8 мм (в среднем 0,47 мм). Степень его асимметрии варьировала в диапазоне 0,05-0,41 мм, составив в среднем 0,22 мм. Разница величин данного показателя от 0,3 мм и более отмечалась в 12 глазах (33%). Неравномерность толщины, истончение цинновых связок отмечалось в 17 глазах (47%). В 4 глазах (11%) наблюдались дефекты связочного аппарата в 1-2 меридианах.

    В 3-й группе (14 глаз – заднее положение ЦТ) показатель ПЗО был более высоких значений: в пределах 23,68-28,2 мм (в среднем 25,34 мм). Глубина передней камеры широко варьировала от 2,6 до 4,45 мм (в среднем 3,87 мм). Показатель дистанции: «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» в 4 меридианах составил от 0,35 до 1,42 мм (в среднем 0,67 мм). Его асимметрия находилась в диапазоне 0,05-0,41 мм (в среднем 0,35 мм). В половине случаев (7 глаз) имела место значимая асимметрия цинновых связок в различных сегментах (более 0,3 мм). Кроме того в 8 глазах отмечалась неравномерность толщины, истончение цинновых связок; в 5 глазах были обнаружены дефекты связочного аппарата более чем в 2 меридианах, так же отмечались более обширные по протяженности дефекты, чем в остальных случаях.

    Таким образом, результаты проведенного исследования выявили, что наибольшая частота слабости связочного аппарата хрусталика имела место в глазах с задним положением ЦТ – 50% случаев; несколько ниже она была представлена при среднем положении ЦТ – 33%. При переднем положении ЦТ она оказалась минимальной, составив 8%. Найдена статистически значимая разница между частотой выявления слабости связочного аппарата хрусталика при заднем (50%) и переднем (8%) положениях ЦТ (p<0,01).

    Нами выявлены статистически значимые отличия величин асимметрии длины дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» 1-й группы от 2-й и 3-й групп (p<0,01). В 1-й группе значения асимметрий в различных меридианах составляло в среднем 0,32 мм, во 2-й группе – 0,47 мм и в 3-й группе – 0,67 мм. Отмечено также увеличение частоты дефектов цинновых связок в зависимости от варианта положения цилиарного тела: в 1-й группе их не было, во 2-й группе – 11% случаев и в 3-й группе – 35% случаев.

    Выводы

    1. Найдены статистически значимые закономерности частоты несостоятельности цинновых связок при заднем и переднем положениях ЦТ (50 и 8% соответственно, p<0,01).

    2. Использование датчика высокого разрешения на глазах с ПЗО более 24,0 мм при выполнении УБМ переднего отрезка глаза позволяет достаточно объективно оценить состояние цинновых связок при предоперационном обследовании пациентов с катарактой.