Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
Год
2014

Оптимизация медицинской помощи больным первичной глаукомой в Республике Саха (Якутия)


    На правах рукописи
    ЗАХАРОВА Екатерина Кимовна
    ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
    14.01.07 — глазные болезни Москва — 2014
    Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)
    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович
    Официальные оппоненты:
    Свирин Александр Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
    Рябцева Алла Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор, руководитель офтальмологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»
    Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России
    Защита диссертации состоится «15» апреля 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).
    С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России
    Автореферат разослан «_____»_________________ 2014 г.
    Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.А. Филатова
    
    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
    
Aктуальность
проблемы
. В настоящее время глаукома представляет серьезную медико-социальную проблему общемирового масштаба. По данным исследователей ВОЗ (Resnikoff S. с соавт., 2004) она в 13% случаев служит причиной полной потери зрения в мире, занимая второе, после катаракты, место в нозологической структуре слепоты. Глаукома как причина двусторонней слепоты к 2020 г. поразит 5,9 млн. с открытоугольной формой и 5,3 млн. с закрытоугольной, т.е. количество ослепших в мире вследствие первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) по распространённости приблизится к первичной открытоугольной (Quigley H.A. с соавт., 2006).
    Данные о распространённости форм первичной глаукомы (ПГ) у представителей разных рас и этносов значительно отличаются. Многочисленные исследования, проведённые в мире, однозначно подтверждают, что для европеоидной и негроидной рас характерно преобладание открытоугольной формы, а вот данные о распространённости форм ПГ среди представителей монголоидной расы достаточно противоречивы. Учитывая прогноз распространённости форм ПГ в мире, эпидемиологические исследования и изучение проблем глаукомы среди монголоидов Восточной Сибири и Крайнего Севера, в частности среди коренного населения Республики Саха, вызывают всё больший интерес.
    Несмотря на то, что еще в 1883 г. P. Smith отметил роль анатомических факторов в этиологии глаукомы, анатомические особенности, предрасполагающие к той или иной форме ПГ в зависимости от этнической принадлежности в нашей стране изучены недостаточно. Таким образом актуальным вопросом является выявление в зависимости от этнической и расовой принадлежности анатомо-топографических особенностей (АТО) строения глазного яблока, так как они определяют специфику гидродинамических и биомеханических параметров глаз как в норме, так и при глаукоме, оказывают влияние на клиническое проявление глаукомного процесса, течение болезни и выбор метода лечения.
    В России этнические аспекты глаукомы у монголоидов (хакасов и тувинцев) отражены в работах Е.Н. Комаровских, Т.П. Ткаченко, Л.А. Карамчаковой (2005, 2006, 2008). По их данным у больных глаукомой представителей монголоидной расы наиболее часто встречается ПОУГ, характеризующаяся наличием узкого (в том числе клювовидного) и среднеширокого профиля радужно-роговичного угла (РРУ). Достоверно меньшие глубина передней камеры и передне-задний размер глаза у представителей монголоидной расы обусловливают более выраженную крутизну профиля радужки, узость и клювовидный профиль РРУ, создающие условия для образования гониосинехий, укорачивающих РРУ и закрывающих его.
    Территория Российской Федерации обширна и, несмотря на усилия специалистов в области организации здравоохранения, все же остается актуальной проблема доступа жителей отдаленных населенных пунктов к качественному медицинскому обслуживанию с применением современного лечебного и диагностического оборудования, а так же с использованием новейших методик и подходов к профилактике и лечению различных заболеваний глаза. Поэтому в некоторых регионах созданы и успешно функционируют различные формы мобильных структур офтальмологической помощи (Егорова Э.В. с соавт., 1998; Канюков В.Н., 1998, 2000; Рябцева А.А. с соавт., 2006).
    Далеки от окончательного решения проблемы в изучении и, особенно, в лечении глаукомы (Нестеров А.П., 2008). Несмотря на достигнутые успехи медикаментозного лечения, не всегда оно оказывается доступным, как в силу экономических, так и географических факторов. Пациенты, страдающие глаукомой, в большинстве — представители старших возрастных групп, относящихся к категории экономически незащищенного населения (Курышева Н.И. с соавт., 2004). Поэтому для этих больных, проживающих в удалении от крупных офтальмологических центров и учреждений, хирургические методы являются одними из важнейших мер для предупреждения слепоты. Правильный выбор тактики лечения в 3-4 раза повышает долгосрочную гарантию эффективности антиглаукомных операций, выполненных по показаниям (Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., 2004).
    Проблемы глаукомы среди популяций монголоидов Восточной Сибири и Крайнего Севера остаются малоизученными, в частности среди коренного населения Республики Саха (Якутия) (РС (Я)). Принимая во внимание особенности региона — огромную территорию на северо-востоке Азии, 3,1 млн. км², находящуюся в зоне вечной мерзлоты, с труднодоступными путями сообщения и малую плотность населения (0,3 на 1 кв. км.), изучение аспектов эпидемиологии, этнических анатомических особенностей строения глаз, лечения и повышения доступности высококвалифицированной офтальмологической помощи в отдаленных районах РС (Я) представляется актуальным.
    В связи с этим определена цель настоящего исследования — разработка комплекса мероприятий медицинской реабилитации больных ПГ, представителей коренного населения РС (Я), с учетом эпидемиологии заболевания в регионе и анатомических особенностей строения глазного яблока.
     Для достижения поставленной цели в работе определены следующие задачи:
    1. Провести анализ эпидемиологических показателей заболеваемости, распространенности и инвалидности вследствие глаукомы в РС (Я) в динамике и выявить основные тенденции изменения этих показателей.
    2. Обосновать новый принцип улучшения офтальмологической помощи населению отдаленных территорий в регионе посредством организации выездных офтальмологических бригад для профилактических осмотров коренного населения, выявления больных с ранними стадиями глаукомы, оказания консультативной и хирургической помощи.
    3. Изучить сравнительную характеристику биометрических параметров и анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза при ПГ у коренного населения РС (Я) и лиц европеоидной расы, проживающих в регионе.
    4. Разработать новую микроинвазивную антиглаукомную операцию — модифицированную глубокую склерэктомию с микрошунтированием. Провести анализ ее гипотензивной эффективности и возможные интра- и послеоперационные осложнения.
    5. Определить показания для выполнения модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием.
    Научная новизна
    Впервые проведен анализ распространенности, заболеваемости глаукомой и первичной инвалидности вследствие глаукомы в РС (Я) и отдельных ее районах в динамике и выявлены основные тенденции изменения этих показателей.
    Обоснована необходимость организации постоянно действующих выездных офтальмологических бригад для оказания офтальмологической помощи населению отдаленных территорий в регионе, включающей профилактические осмотры коренного населения, выявление больных с ранними стадиями ПГ и оказания амбулаторной офтальмохирургической помощи.
    Впервые изучены этнические АТО строения глаз у коренных жителей РС (Я) при ПГ и выявлены их отличия от европеоидов.
    Разработан и применен у больных ПГ новый способ хирургического лечения — модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием (патент № 2456970 от 27.07.2012). Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов предложенного хирургического вмешательства. Изучены осложнения операционного и послеоперационного периода.
    На основании клинических результатов применения модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием доказана возможность выполнения предложенного вмешательства в условиях выездной офтальмохирургической помощи на отдаленных территориях РС (Я).
     Теоретическая и практическая значимость
    Научные разработки, представленные в диссертационной работе, внедрены в практическое здравоохранение в РС (Я).
    Проведенный анализ динамики основных эпидемиологических показателей положен в основу организационных преобразований системы оказания помощи больным глаукомой в регионе. В Центральном и Вилюйском регионах созданы межрайонные глаукомные кабинеты, оснащенные современным оборудованием, позволяющие диагностировать глаукому на ранних стадиях (приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-635Б от 17.06.2010, приказ № 01-8/4-49 от 21.01.2013 г.). Для раннего выявления и своевременного оказания медицинской помощи больным глаукомой, для организации учета слепых и слабовидящих разработан и введен в действие республиканский автоматизированный регистр больных с глаукомой, слепых и слабовидящих, содержащий на сегодняшний день информацию о 9050 больных с ПГ (приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-669 от 25.11.2008). В целях повышения доступности высокотехнологичной офтальмологической помощи населению республики издан приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-117 «Об организации выездной офтальмохирургической бригады, оказывающей медицинскую помощь в рамках Территориальной Программы Обязательного Медицинского Страхования (ТП ОМС) РС (Я)» от 10.02.2011. Утверждено положение о выездной офтальмохирургической бригаде (ВОХБ). В работе ВОХБ утверждены стандарты по следующим нозологиям: катаракта, глаукома, аномалии развития и положения век, птеригиум.
    Разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием. Предложенный способ хирургического лечения, характеризующийся простотой выполнения этапов, высокой гипотензивной эффективностью, возможностью выполнения при различных формах глаукомы, расширяет возможности практических офтальмологов в оказании помощи больным не только в условиях крупных офтальмологических стационаров, но и в работе ВОХБ на отдаленных территориях.
    Результаты диссертационной работы позволяют улучшить качество медико-социальной реабилитации больных глаукомой в регионе.
    Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного анализа и проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
    Положения, выносимые на защиту
    1. Выявлен значительный рост основных эпидемиологических показателей по глаукоме в РС (Я) (заболеваемости, распространенности, первичной инвалидности), требующий организационных изменений в системе оказания помощи больным глаукомой в регионе.
    2. Обоснована необходимость организации постоянно действующих выездных офтальмологических бригад для оказания консультативной и амбулаторной офтальмохирургической помощи пациентам с глаукомой на отдаленных территориях в регионе.
    3. Определены некоторые этнические особенности биометрических и анатомо-топографических параметров структур переднего отрезка глаза, характерные для различных форм ПГ и механизмов закрытия УПК у коренного населения РС (Я).
    4. Модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием — эффективный способ нормализации офтальмотонуса и создания условий для стабилизации зрительных функций у больных ПГ.
    5. Предложенная модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием позволяет снизить частоту операционных и послеоперационных осложнений и сроки послеоперационной реабилитации и открывает перспективы амбулаторного хирургического лечения больных с ПГ.
    Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ГБУ РС (Я) «Якутская республиканская офтальмологическая больница» (ЯРОБ). Отдельные теоретические и практические положения диссертационного исследования используются в учебном процессе на курсе офтальмологии медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова (г. Якутск).
    Предложенная методика хирургического лечения ПГ была внедрена в практику стационара ЯРОБ и отделения глаукомы ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
    Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования.
    Основные материалы доложены и обсуждены на: IV межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские офтальмологические чтения-2012» (г. Улан-Удэ); V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (г. Москва, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической офтальмологии: Эндогенные увеиты, глаукома» (г. Якутск, 2012); научно-практической конференции «Современные аспекты высокотехнологичной медицинской помощи больным с ретинопатией недоношенных и глаукомой в РС (Я)» (г. Якутск, 2013); межотделенческой конференции ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России (г. Москва, 16 октября 2013 г.).
    Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 10 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МОиН РФ. Получен патент РФ на изобретение № 2456970 от 27 июля 2012 г. "Способ хирургического лечения первичной глаукомы".
    Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 12 диаграммами и 17 рисунками. Список литературы содержит 285 источников (170 отечественных и 115 иностранных).
    Диссертация выполнена в ГБУ РС (Я) «Якутская республиканская офтальмологическая больница» (главный врач — Назаров А.Н.) и в отделении глаукомы (руководитель — д.м.н. Киселева О.А.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор ? профессор, д.м.н. В.В. Нероев).
    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
    
Материал и методы
исследования

    В соответствии с целью и задачами работы были проведены эпидемиологические исследования на основе анализа годовых отчетов, изучена работа ВОХБ ЯРОБ, исследованы этнические АТО строения глаз у лиц коренной национальности, а также результаты применения нового хирургического метода лечения пациентов с ПГ.
    Ретроспективный анализ годовых отчётов за 2001-2010 гг. формы № 12, 14, 14ДС, 16 ВН, 17, 30, включал сведения о 85773 больных глаукомой, зарегистрированных в этот период на территории РС (Я) и актов медико-социальной экспертизы граждан Бюро медико-социальной экспертизы РС (Я). Проведен расчет и анализ основных эпидемиологических показателей по глаукоме в РС (Я) в динамике: заболеваемости, распространенности, охвата диспансерным наблюдением, уровня первичной инвалидности вследствие глаукомы, как в целом по региону, так и в различных группах районов РС (Я).
    Анализ результатов работы ВОХБ ЯРОБ за 11 лет в период 2002-2012 гг. выполнялся на основании первичной документации стационарного больного, пролеченного ВОХБ (3011 историй болезни) и амбулаторных карт пациентов (6745 карт).
    Для изучения этнических биометрических особенностей, обследованы коренные жители Вилюйской группы районов (Нюрбинский, Сунтарский и Вилюйский районы), состоящие на диспансерном учёте по глаукоме. Обследовано 133 больных (264 глаза) в возрасте от 51 года до 84 лет (1-я группа). Для изучения динамики толщины хрусталика и глубины ПК в различных возрастных группах была проведена УБ 65 коренным жителям (90 глаз) с ПЗУГ в возрасте от 43 до 75 лет (2-я основная группа) и 64 европеоидам (82 глаза) с ПГ в возрасте от 56 до 74 лет (2-я группа сравнения).
    Для изучения биометрических параметров структур переднего сегмента глаз у коренного населения с ПГ и выявления особенностей в зависимости от формы глаукомы были проведены УБМ исследования у 48 человек (на 65 глазах) с ПГ (3-я основная группа). Для сравнения полученных данных УБМ также была выполнена у 20 человек (35 глаз) европеоидов с ПГ (3-я группа сравнения).
    Клиническая часть работы также включала исследование офтальмологического статуса, ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 62 больных (73 глаза) с субкомпенсированной или декомпенсированной ПГ (4-я (хирургическая) группа) в возрасте от 40 до 72 лет (в среднем — 59,02±7,26 лет). Из них мужчин было 36 (58,1%), женщин — 26 (41,9%).
    По форме глаукомы исследуемые глаза распределились следующим образом: 38 глаз (52,1%) — с ПОУГ; 35 глаз (47,9%) — с ПЗУГ. Среди оперированных больных с ПОУГ преобладали глаза со II стадией ? 35,6% и остротой зрения от 0,1 до 0,4 в 23,3%, с умеренно повышенным ВГД в 46,6%. Среди ПЗУГ большинство составили также глаза со II стадией ? 30,1%; с остротой зрения от 0,5 до 1,0 в 20,5%; с умеренно повышенным ВГД в 43,8%.
    Уровень тонометрического ВГД (Рt) перед операцией составил 25-35 мм рт.ст. (в среднем — 28,15±2,25 мм рт.ст.). Гидродинамические показатели указывали на повышенный уровень истинного ВГД (в среднем P0 составляло 24,42±2,94 мм рт.ст.), основной причиной повышения которого была выраженная ретенция камерной влаги (средний коэффициент легкости оттока (КЛО) — 0,08±0,02 мм3/мин•мм рт.ст.).
    Сопутствующая патология выявлена в 51 глазу (69,9%), из них на 29 глазах (в 56,9%) — помутнение хрусталика. 13 пациентам (21% случаев) ранее была выполнена лазерная иридэктомия.
    Из системных сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь отмечалась у 35 (56,5%) пациентов, ишемическая болезнь сердца у 20 (32,3%) больных, сахарный диабет 2 типа у 7 (11,3%) больных, патология щитовидной железы у 5 (8,1%) больных.
    У пациентов этой группы в связи с отсутствием компенсации офтальмотонуса, несмотря на максимальный гипотензивный режим, была выполнена модифицированная глубокая склерэктомия (МГСЭ) с микрошунтированием (патент № 2456970 от 27 июля 2012 г., авторы В.В. Нероев, Е.К. Захарова, О.А. Киселева, А.М. Бессмертный, О.В. Робустова).
    Техника операции. В верхнем сегменте глазного яблока выполняли разрез конъюнктивы по лимбу, осуществляли ее отсепаровывание и гемостаз. Из поверхностных слоев склеры выкраивали лоскут склеры четырехугольной формы размером 5х4 мм на ? толщины склеры до роговичной части лимба на 1,0 мм в прозрачные слои роговицы. Из подлежащих слоев склеры формировали глубокий склеральный лоскут треугольной формы, основанием к лимбу. Затем его отделяли вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани, обнажая периферию десцеметовой мембраны. В склеральном ложе на стороне, обращенной к своду, проводили сквозной разрез склеры длиной 4 мм. Через этот разрез шпателем осуществляли циклодиализ. В области трабекулы выполняли парацентез передней камеры, дозировано, во избежание декомпрессии глазного яблока. Выполнение базальной иридэктомии не являлось обязательным этапом операции. Ее проводили у пациентов с узкоугольной и закрытоугольной формами глаукомы. Формировали из полимерной пластинки «Репегель-1» дренаж в виде песочных часов. Подготовленный дренаж узким концом имплантировали через парацентез в переднюю камеру, а более широкий помещали через склеральный разрез в циклодиализную щель, таким образом, что узкий перешеек оказывался в зоне парацентеза. Фиксацию поверхностного склерального лоскута к ложу осуществляли с помощью 2 узловых швов. Операцию завершали наложением 2 узловых швов на конъюнктиву у лимба и субконъюнктивальной инъекцией глюкокортикоида и антибиотика (рис. 1, 2).
    В качестве импланта, который подвергали моделированию, использовали дренаж «Репегель-1» в виде прямоугольной пластики длиной 6,0 мм, шириной 4,0 мм, толщиной 0,1 мм (производство ООО «Репер-НН», Нижний Новгород). Дренаж выполнен из эластичного прозрачного материала «Дигель» — пространственно сшитого блоксополимера полиоксипропилена. Имплантация дренажа в ходе предложенной операции препятствует блокаде парацентеза корнем радужки, способствует сохранению интрасклерального канала и оттоку водянистой влаги из передней камеры по путям, сформированным в ходе операции: часть внутриглазной жидкости проходит в супрахориоидальное пространство, часть в субконъюнктивальное.
    Методы исследования в клинике включали комплексное офтальмологическое клинико-функциональное обследование: визометрию, рефрактометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, гониоскопию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую биометрию (УБ), ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) переднего отрезка глаза.
    Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программных продуктов «Биостатистика для Windows» и «Statistica for Windows 6.0», StatSoft Inc. (США).
    РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
    Анализ эпидемиологических показателей глаукомы в РС (Я)
    В период 2001-2010 гг. на территории РС (Я) было зарегистрировано 85773 больных глаукомой, в т.ч. 9372 (10,9%) с диагнозом, установленным впервые. Отмечено увеличение абсолютного количества больных глаукомой, обратившихся за медицинской помощью, на 32,9%, впервые выявленных на 58,2% (в РФ прирост указанных показателей составил 7,6% и 4,6% соответственно).
    Интенсивный показатель (ИП) общей заболеваемости (ОЗ) среди взрослого населения в РС (Я) за десять лет вырос на 32,5% (с 1052,9 до 1394,9 на 100 тыс.). В структуре ОЗ глаз в РС (Я) глаукома занимает третье место после миопии и катаракты.
    Высокие показатели и рост ОЗ свидетельствуют о высокой выявляемости больных глаукомой, хотя укомплектованность офтальмологами по РС (Я) в данный период снизилась с 83,8 до 79,4%.
    Показатели ОЗ глаукомой в различных группах районов РС (Я) неоднородны. Выявлены высокие значения показателей ОЗ глаукомой в Центральном (1557,2 на 100 тыс.) и Арктическом (1479,1 на 100 тыс.) регионах, превышающие республиканские на 24,8 и 18,5% соответственно. Прирост ИП ОЗ глаукомой в регионах составил: в Арктическом на 77,3%, в Центральном на 45%, в Вилюйском на 56,5%, в Южном на 43%.
    За исследуемый период ИП первичной заболеваемости (ПЗ) увеличился на 57,7% (с 104,8 на 100 тыс. в 2001 г. до 165,3 на 100 тыс. в 2010 г.), а максимума достигал в 2008 г. (181,6 на 100 тыс.). Показатели ПЗ в регионах республики были следующими: высокие значения за период наблюдения отмечены в Арктическом регионе (190,8 на 100 тыс.), превышающие данные по РС (Я) на 19,6 %. В Центральном (155,1 на 100 тыс.), Вилюйском (114,3 на 100 тыс.), в Южном (94,4 на 100 тыс.) регионах ИП ПЗ значительно ниже республиканского показателя на 2,7%, 39,4% и 68,8% соответственно.
    Выявлена высокая распространённость ПГ в республике среди коренного этноса (якутов) в Арктическом (1524,9 на 100 тыс.) и Южном (1694,7 на 100 тыс.) регионах, которая выше показателей по РС (Я) на 9,3 и 21,4% соответственно.
    При распределении больных глаукомой по гендерному составу отмечено, что влияние пола на частоту глаукомы не столь велико. По данным 2010 г. мужчины составили 45,1%, женщины — 54,9%.
    В РС (Я) за десять лет удельный вес пациентов с глаукомой в возрастной категории 40-49 лет уменьшился с 7,7 до 6,1%; 50-59 лет — увеличился на 4,7% с 16,9 до 21,6%; 60-69 лет — уменьшился на 6,3% с 37,3 до 31%, старше 70 лет — увеличился на 3,1% с 36,9 до 40%. В целом, в самой многочисленной возрастной категории больных глаукомой, старше 60 лет, отмечается снижение показателя с 74,2 до 71%.
    За период исследования выявлен рост абсолютного числа больных глаукомой, состоящих на диспансерном («Д») учёте, который составил 44% (с 5745 до 8278). Охват «Д» наблюдением увеличился на 43,6% (с 825,1 до 1184,8 на 100 тыс.).
    В «Д» группе больных глаукомой отмечена тенденция к увеличению доли пациентов с I стадией на 3,8%, II — на 2,6%, III — на 0,6%, с одновременным снижением количества больных IV стадии на 7%. Однако в Арктическом регионе выявлена негативная тенденция роста количества пациентов с далекозашедшей и терминальной стадиями заболевания.
    Несмотря на снижение удельного веса глаукомы в структуре слепоты и слабовидения на 2,1% (с 36,8 до 34,7%), эта патология на протяжении всего периода исследования занимала первое ранговое место.
    ИП общей и первичной инвалидности (ПИ) вследствие глаукомы за 10 лет увеличился на 7,2% (с 15,2 до 16,3 на 10 тыс.) и 25% (с 1,2 до 1,6 на 10 тыс.) соответственно. Глаукома на протяжении исследуемого периода сохраняла лидирующую позицию среди причин ПИ вследствие заболеваний глаз. Удельный вес глаукомы в структуре ПИ в целом увеличился с 35,0 до 37,3%, достигнув максимального значения 52,6% в 2006 г.
    Во всех регионах республики рост ИП ПИ наблюдался в 2005 г. после вступления в силу закона, изменившего назначение пенсии по инвалидности, и закона, утвердившего инвалидам ежемесячные денежные выплаты. Самые высокие значения ИП ПИ выявлены в Арктическом регионе с приростом показателя с 2002 г. по 2010 г. на 16% (с 1,9 до 2,2 на 10 тыс.) и максимумом в 2008 г. (3,2 на 10 тыс.).
    В период 2007-2010 гг. доля инвалидов первой группы из числа впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие глаукомы снизилась на 5% (с 50,4 до 45,4%), второй — на 0,8% (с 22,0 до 21,2%), третьей — увеличилась на 5,8% (с 27,6 до 33,4%). Женщины в возрасте от 55 лет и старше и мужчины возрасте от 60 лет и старше составляли доминирующую часть ВПИ: в 2007 г. — 85,3%, в 2008 г. — 83,6%, в 2009 г. — 86,0%, в 2010 г. — 81%.
    Таким образом, анализ основных эпидемиологических показателей глаукомы в РС (Я) в период 2001-2010 гг. показал необходимость адекватного мониторинга больных глаукомой, особенно в отдалённых Арктических районах республики, для чего необходима реорганизация офтальмологической службы в РС (Я).
    Внедрение форм высокотехнологичной помощи больным ПГ в работе выездных офтальмологических бригад на территории РС (Я)
    Проведен сравнительный анализ результатов и объемов хирургической помощи, выполненной ВОХБ на базе ЯРОБ в период с 2002 по 2012 гг.
    В 2002 г. в ЯРОБ из состава хирургов стационара созданы выездные бригады в составе двух микрохирургов и одной операционной медсестры. В период с 2002 по 2008 гг. выезды осуществлялись в районы, где на базе центральных районных больниц (ЦРБ) существовали оснащённые офтальмологические кабинеты и врач-офтальмолог, проводящий подбор и подготовку больных к операции, а так же ведение пациентов после оперативного лечения.
    За данный период выполнено 1111 операций, из них по поводу катаракты 822 (74%), глаукомы — 95 (8,5%), прочих — 194 (17,5%). Количество операций, выполняемых за год, увеличилось на 27,7% (с 159 в 2002 г. до 203 в 2008 г.). Длительность командировок в районы составляла от 8 до 14 дней. В хирургии катаракты выполнялась экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) с имплантацией жёстких моделей интраокулярных линз (ИОЛ) с последующим наложением шва. С 2004 г. больным с далекозашедшей стадией глаукомы выполняли операцию проникающего типа — глубокую склерэктомию с задней трепанацией склеры (ГСЭ с ЗТС). Основным осложнением в хирургии глаукомы являлась цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), которая наблюдалась в 30%. Выездная работа в период с 2002 г. по 2008 г. проводилась в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС).
    С 2009 г. в работе ВОХБ внедрена ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией гибких моделей ИОЛ.
    В хирургии глаукомы, учитывая высокий процент осложнений после операций проникающего типа (ЦХО — 30%), выполняемых на выезде и необходимость длительного пребывания мобильной бригады для послеоперационного ведения больных, операцией выбора стала непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Так как данный вид операции выполняется только при ПОУГ и малоэффективен при узкоугольной форме и ПЗУГ, количество операций, выполняемых по поводу глаукомы, с 2008 г. сократилось.
    В период 2009-2012 гг. ВОХБ выполнено 1900 операций, из них 1694 (89,2%) — ФЭ с ИОЛ, 23 (1,2%) — ФЭ с ИОЛ и НГСЭ, 51 (2,7%) — НГСЭ, прочие — 132 (6,9%).
    С 2011 г. ВОХБ осуществляла бесплатную медицинской помощь в рамках ТП ОМС и внедрения «законченного случая» лечения по стандартам медицинской помощи в условиях реализации программы «Модернизации здравоохранения РС (Я) 2011-2012 гг.».
    Всего за 11 лет (в период с 2002 г. по 2012 г.) ВОХБ ЯРОБ выполнила 3011 операций, из них 2539 (84,3%) по поводу катаракты, 146 (4,9%) — антиглаукомных, прочих — 326 (10,8%). В динамике количество операций выполняемых в год увеличилось в 3 раза (на 275,5%). Помимо хирургической деятельности врачи ВОХБ выполняли консультативную работу, всего осмотрено и консультировано 6745 больных.
    Работа ВОХБ является одной из перспективных форм оказания высококвалифицированной офтальмологической помощи жителям отдаленных районов. На сегодняшний день одной из основных задач ВОХБ является наращивание объема выполняемых эффективных и безопасных антиглаукомных операций.
    Этнические особенности анатомо-топографических параметров структур глазного яблока у коренных жителей РС (Я), больных глаукомой
    На 264 глазах 133 коренных жителей (саха), находящихся на диспансерном наблюдении по глаукоме, проведена ультразвуковая биометрия (УБ). В результате исследования выявлено, что передне-задний размер глаз (ПЗР) до 23,0 мм зарегистрирован в 47% (гиперметропическая рефракция), от 23,0 до 24,0 мм — в 27,3% (эмметропическая рефракция), более 24,0 мм — в 25,7% (миопическая рефракция), т. е. среди больных глаукомой у лиц коренной национальности преобладали короткие глаза с гиперметропической рефракцией.
    Биометрические данные на глазах с различными видами рефракции пациентов 1-й группы отражены в табл. 1.
    ПОУГ с узким УПК среди пациентов группы с гиперметропической рефракцией диагностирована в 57,2% глаз, ПЗУГ — в 31,5%, СГ ? в 11,3%. У всех пациентов с эмметропией и миопией диагностирована ПОУГ.
    Анализ динамики толщины хрусталика и глубины ПК в различных возрастных группах на 90 глазах 60 коренных жителей (саха) с ПЗУГ (2-я основная группа) выявил, что толщина хрусталика с возрастом достоверно увеличивалась и превышала значения, полученные на глазах европеоидов с ПОУГ (2-я группа сравнения). Увеличение толщины хрусталика при его помутнениях сопровождалось достоверным уменьшением глубины ПК у пациентов якутской национальности с ПЗУГ в старших (более 60 лет) возрастных группах.
    По данным УБМ отличительными особенностями пациентов с ПЗУГ явились достоверно меньшие (p=0,000) значения всех исследуемых линейных (за исключением толщины радужки) и углового параметров по сравнению с группой европеоидов с ПОУГ. УБМ исследования выявили переднее положение цилиарного тела относительно склеральной шпоры у пациентов с ПЗУГ по сравнению с группой европеоидов с ПОУГ, чем вероятно можно объяснить достоверно меньшую ГПК при развитии ПЗУГ. По сравнению с группой пациентов якутской национальности с ПОУГ достоверные различия (p=0,000) выявлены в величине УПК, глубины ПК, дистанций «трабекула-радужка» и «трабекула-цилиарные отростки», в то время как значения толщины радужки и глубины задней камеры не имели достоверной разницы (табл. 2).
    Среди больных ПЗУГ коренной народности в 65% случаев механизмом закрытия УПК являлось наличие относительного зрачкового блока, а в 35% ? синдрома плоской радужки.
    В группе коренного населения с ПОУГ УПК в большинстве случаев (60%, 15 глаз) был узкий, составляя в среднем (17,98±6,45°), профиль радужки слегка выпуклый.
    Клиническая оценка операции модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием
    Изучено состояние офтальмотонуса и гидродинамики в разные сроки после операции у 62 больных (73 глаза) с ПГ (4-я (хирургическая) группа). Период наблюдения за пациентами составил от 12 до 24 мес. (в среднем 16,7±1,28 мес.).
    Все пациенты были выписаны из стационара на 7-9 день с нормализованным офтальмотонусом. К этому сроку его уровень по сравнению с предоперационным достоверно снизился на 11-25 мм рт.ст. (в среднем — на 16,03 мм рт.ст., т.е. 57% от исходного (p=0,000)). Среднее значение ВГД не превышало 12,45±1,58 мм рт.ст. (9-15 мм рт.ст.).
    В дальнейшем отмечена тенденция к постепенному повышению офтальмотонуса, но среднее значение ВГД во все сроки наблюдения не превышало границ нормы и было достоверно ниже по сравнению с исходным уровнем (рис. 3).
    Через 1 мес. после операции у всех пациентов сохранялась компенсация офтальмотонуса, средний уровень ВГД не превышал 15,95±1,95 мм рт.ст.
    Первое повышение ВГД до уровня субкомпенсации, требующее назначения дополнительно местной гипотензивной терапии, было зарегистрировано через 6 мес. у 2 пациентов (2 глаза) с III стадией ПЗУГ и 1 — с III стадией ПОУГ. В целом средний уровень тонометрического ВГД в этот период составлял 16,74±2,55 мм рт.ст.
    В срок 12 мес. после вмешательства средний показатель офтальмотонуса составил 17,91±2,87 мм рт.ст. На гипотензивном режиме находились 6 (9,7%) пациентов (6 (8,2%) глаз), из них четверо с ПЗУГ III ст. и двое с ПОУГ III ст.
    К 18 мес. после операции тонометрическое давление было достоверно снижено по сравнению с исходным уровнем и составляло в среднем 18,72±2,77 мм рт.ст. (p=0,000). При этом на гипотензивном режиме находились 8 (14,5%) человек (13 (21,3%) глаз). На 4-х глазах, несмотря на гипотензивный режим, ВГД составляло от 26 до 29 мм рт.ст., что потребовало проведения повторных антиглаукомных вмешательств.
    Динамическое наблюдение за ВГД в течение 18 мес. после проведенного вмешательства показало его хорошую гипотензивную эффективность. Средние значения офтальмотонуса представлены на рис. 3.
    В соответствии с рекомендациями, изложенными в «Национальном руководстве по глаукоме для практикующих врачей», придерживались следующих критериев гипотензивной эффективности: полный успех — ВГД (Pt) ? 22 мм рт.ст. без использования местной гипотензивной терапии (МГТ); частичный успех — ВГД (Pt) ? 22 мм рт.ст. с использованием МГП, неуспех — ВГД (Pt) > 22 мм рт.ст. несмотря на медикаментозный режим и/или необходимость в повторной антиглаукомной операции.
    Полный успех в отдаленные сроки наблюдения (12 и 18 мес.) составил 91,8% (67 глаз) и 78,7% (48 глаз) соответственно. Частичный гипотензивный успех в те же сроки — 4,1% (3 глаза) и 11,5% (7 глаз) соответственно. В 4,1 (3 глаза) и 9,8% (6 глаз) случаев в указанные сроки гипотензивная эффективность признана неуспехом.
    Гипотензивную эффективность предложенного хирургического вмешательства также оценивали по результатам электронной тонографии. Исследование гидродинамики в различные сроки показало, что причиной высокого тонометрического и истинного ВГД (Р0) перед операцией являлась выраженная ретенция камерной влаги (КЛО в среднем составлял 0,08±0,02 мм3/мин • мм рт.ст). В результате выполняемой операции, наблюдалось достоверное снижение уровня истинного ВГД за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости (р=0,000). Максимальное снижение Р0 наблюдалось через 1 мес. после операции. Истинное ВГД в этот срок составляло в среднем 12,95±0,35 мм рт.ст. КЛО, значительно сниженный до операции, через 1 мес. повысился в 2,5 раза, а к концу срока наблюдения вновь постепенно снизился, составляя в среднем 0,17±0,03 мм3/мин • мм рт.ст., что достоверно выше по сравнению с исходными данными (р=0,000). Колебания показателя продукции камерной влаги были статистически недостоверны (p>0,05) (табл. 3).
    Таким образом, результаты исследования гидродинамики оперированных глаз показали, что основным гипотензивным механизмом при МГСЭ с микрошунтированием является усиление оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).
    На 50 (68,5%) глазах (у 45 (72,6%) пациентов) в послеоперационном периоде была выполнена УБМ зоны сформированных путей оттока ВГЖ. Оценивали наличие интрасклеральной и субконъюнктивальной полостей и положение дренажа. Ни в одном случае не определялось смещения дренажа.
    Оценка функционального состояния оперированных глаз проводилась на основе исследования остроты центрального зрения и границ периферического поля зрения (ПЗ). К 12 и 18 мес. стабилизация зрительных функций отмечена на 60 (82,2%) и 52 (85,3%) глазах соответственно, повышение остроты зрения — на 5 (6,8%) и 4 (6,5%) глазах соответственно. Ухудшение зрительных функций, объясняемое прогрессированием ранее имевшихся помутнений в хрусталике, выявлено на 8 (11%) и 5 (8,2%) глазах соответственно в эти же сроки.
    Данные исследования периферических ПЗ в отдаленном периоде (12 мес.) указывают на стабилизацию глаукомного процесса на 56 (76,7%) глазах: ПЗ незначительно расширилось на 32 (43,8%) глазах (различие статистически недостоверно), не изменилось — на 24 (32,9%). На 17 (23,3%) глазах отмечено сужение периферических границ ПЗ, из них на 6 (4 — с III стадией и 2 — со II стадией глаукомы) — эти изменения были статистически достоверными. Колебания показателя суммарных границ поля зрения по 8 меридианам во все сроки наблюдения были статистически недостоверны.
    После МГСЭ с микрошунтированием, занимающей промежуточное положение между непроникающими и фистулизирующими операциями, нами отмечен ряд осложнений, характерных для вмешательств фильтрующего типа.
    Интраоперационных осложнений при проведении операций не было. По результатам клинических исследований в послеоперационном периоде каких-либо специфических осложнений нами не зарегистрировано. Уровень ранних послеоперационных осложнений был относительно низким (6 случаев — 8,2%). Гифема, не оказавшая отрицательного эффекта на результат операции, наблюдалась в 4 (5,5%) глазах на 1 сутки после операции у больных с ПЗУГ III стадии ранее оперированных лазером. Уровень гифемы составлял от 0,5 до 2,0 мм. Рассасывание при применении традиционных методов терапии происходило в сроки 3-5 дней.
    В 2 (2,7%) глазах с ПЗУГ II и III стадий, ранее перенесших лазерную иридэктомию, на 3 сутки после операции была выявлена ЦХО. Во всех случаях произведена задняя трепанация склеры.
    Появление признаков избыточного рубцевания наблюдали на 11 (15,1%) глазах в сроки от 2 до 5 мес., что биомикроскопически выражалось в отсутствии фильтрационной подушечки. При УБМ отмечали уменьшение площади и высоты интрасклерального пространства и отсутствие субконъюнктивальной полости. При этом на 8 глазах не было выявлено декомпенсации офтальмотонуса, что, вероятно, можно объяснить функционированием увеосклерального пути оттока ВГЖ.
    За время исследования не было выявлено случаев индуцированной катаракты, лишь на 8 (11%) глазах отмечали прогрессирование уже имевшихся помутнений в хрусталике.
    На основании клинических результатов применения МГСЭ с микрошунтированием у пациентов как с ПОУГ, так и ПЗУГ, выявлена ее высокая гипотензивная и функциональная эффективность, при относительно низком проценте послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными проникающими операциями, что определяет возможность её широкого применения в клинической практике при различных формах глаукомы не только в условиях крупных офтальмологических стационаров, но и в работе ВОХБ на отдаленных территориях.
    В целом результаты проведенного диссертационного исследования позволили определить основные направления оптимизации медицинской помощи больным первичной глаукомой в РС (Я):
    - необходимость организационных преобразований системы оказания медицинской помощи больным глаукомой посредством широкого внедрения мобильных офтальмологических структур для ранней диагностики, своевременного проведения профилактических мероприятий и адекватных методов лечения;
    - раннее хирургическое лечение с применением разработанной эффективной и безопасной антиглаукомной операции, позволяющей получить длительный гипотензивный эффект.
    ВЫВОДЫ:
    1. Анализ основных эпидемиологических показателей глаукомы в РС (Я) в период 2001-2010 гг. выявил: превышение уровня общей и первичной заболеваемости глаукомой по сравнению с данными по РФ; прирост показателя общей заболеваемости на 32,5%, первичной заболеваемости — на 57,7%, охвата диспансерным наблюдением — на 43,6%; высокую распространённость ПГ среди коренного этноса (якутов); рост общей и первичной инвалидности населения вследствие глаукомы на 7,2 и 25% соответственно. Глаукома в регионе занимает первое ранговое место в структуре слепоты и слабовидения и лидирующую позицию в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие заболеваний глаз. Выявленные тенденции обуславливают необходимость организационных преобразований системы оказания помощи больным глаукомой в РС (Я).
    2. Доказана высокая медицинская и социальная эффективность мобильной структуры — выездной офтальмохирургической бригады: за 11 лет выполнено 3011 операций, проконсультировано 6745 больных.
    3. У больных глаукомой коренных жителей (саха) выявлены анатомо-топографические особенности. Наиболее часто встречается ПОУГ с характерным узким «клювовидным» профилем УПК, с выраженной экзогенной пигментацией дренажной системы. Преобладают короткие глаза с ПЗР менее 23,0 мм и относительно толстым хрусталиком. У пациентов с ПЗУГ выявлены достоверно меньшие значения всех исследуемых при УБМ линейных (за исключением толщины радужки) параметров по сравнению с группой европеоидов с ПГ. Среди больных ПЗУГ коренной народности в 65% случаев механизмом закрытия УПК является наличие относительного зрачкового блока, а в 35% ? синдрома плоской радужки.
    4. Разработан и применен у больных ПГ новый способ хирургического лечения — модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием. Клинико-функциональные результаты операции в раннем и отдаленном послеоперационном периодах показали ее высокую клиническую эффективность. Нормализация офтальмотонуса в отдаленные сроки достигнута у 78,7% больных без использования гипотензивной терапии и в 88,5% случаев с учетом пациентов, получающих дополнительную МГТ, что способствовало сохранности зрительных функций и стабилизации глаукомного процесса у большинства пациентов.
    5. Предложенная операция — модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием — отличается относительно низким процентом (8,2%) ранних послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными проникающими операциями. Частота развития гифемы и ЦХО составила 5,5 и 2,7% соответственно. В отдаленные сроки в небольшом проценте случаев наблюдали появление признаков избыточного рубцевания и прогрессирование уже имевшихся помутнений в хрусталике.
    6. Показанием к проведению модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием являются начальная, развитая и далекозашедшая стадии первичной глаукомы любой формы (открытоугольной, смешанноугольной и закрытоугольной).
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
    1. При реализации организационных изменений в системе оказания помощи больным глаукомой в регионе необходимо опираться на состояние основных эпидемиологических показателей этого заболевания.
    2. Трудности, обусловленные спецификой региона РС (Я), определяют необходимость развития и совершенствования противоглаукомной работы.
    3. Целесообразно широкое внедрение мобильных структур в организацию офтальмологической помощи населению отдаленных районов, способствующее приближению своевременной квалифицированной помощи, уменьшению экономических затрат и психо-эмоциональных нагрузок на больного, а также повышению квалификации врачей-офтальмологов на местах.
    4. С учетом низкой экономической и географической доступности медицинской помощи у пациентов с глаукомой на отдаленных территориях при выборе метода лечения рекомендовано отдавать предпочтение ранним хирургическим вмешательствам.
    5. Выявленные этнические особенности анатомо-топографических параметров структур глаза и иридоцилиарной зоны, характерные для различных форм ПГ и механизмов закрытия УПК, следует учитывать в работе врача-офтальмолога для выявления факторов риска глаукомного процесса, своевременного проведения профилактических мероприятий и применения дифференцированных адекватных методов лечения.
    6. Разработанная операция — модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием, — может быть использована в клинической практике при различных формах глаукомы при отсутствии нормализации ВГД и/или отрицательной динамике зрительных функций не только в условиях крупных офтальмологических стационаров, но и амбулаторных условиях, и в работе выездных офтальмохирургических бригад на отдаленных территориях.
    СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
    1. Поскачина Т.Р., Прокопьева А.М., Захарова Е.К., Внукова Л.Е. О работе выездной хирургической помощи офтальмологическим больным в РС (Я) // Матер. Республ. зональной науч.-практич. конф. (Якутск) «Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению». — Якутск, 2003. — С. 166-167.
    2. Поскачина Т.Р., Прокопьева А.М., Еникеева С.А., Захарова Е.К. Выездная хирургическая помощь офтальмологическим больным в Республике Саха // VIII съезд офтальмологов России: Тез. докл. — М., 2005. — С. 69-70.
    3. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Глаукома — основная причина слепоты и слабовидения в РС (Я) // Сб. матер. юбилейной науч.-практич. конф. «Офтальмологии Якутии-80: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты» — Якутск, 2005. — С. 79-83.
    4. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Организация выездной высокоспециализированной офтальмологической помощи в РС (Я) // Сб. матер. юбилейной науч.-практич. конф. «Офтальмологии Якутии-80: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты». — Якутск, 2005. — С. 40-41.
    5. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных первичной глаукомой в РС (Я) // Актуальные вопросы охраны здоровья населения: Сб. тр. городск. науч.-практич. конф., посвящ. 80-летию Комитета здравоохранения г. Якутска и 50-летию ЯГУ «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в РС (Я). — Якутск, 2006. — С. 205-207.
    6. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Факоэмульсификация как метод хирургического лечения катаракты в работе выездной офтальмологической бригады в РС (Я) // Сб. тр. науч-практич. конф. с междунар. участием «II Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ)». — М., 2009. — Т. 2. — С. 292-295.
    7. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К., Малышева Л.Б. Этнические особенности глаукомы у коренного населения (саха) в Вилюйской группе районов РС (Я) // Матер. науч.-практич. конф. «Офтальмологии Якутии-85: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты» — Якутск, 2010. — С. 31-37.
    8. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К., Прокопьева А.М. Факоэмульсификация — как метод хирургического лечения катаракты в работе выездной офтальмологической бригады в РС (Я) // Матер. науч.-практич. конф. «Офтальмологии Якутии-85: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты». — Якутск, 2010. — С. 79-82.
    9. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Руководство по первичной глаукоме // Руководство для врачей, клинических интернов, студентов медицинских институтов. — Якутск, 2010.
    10. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К., Малышева Л.Б. Распространенность глаукомы в Якутии // Якутский медицинский журнал. — Якутск, 2010. — № 2. — С. 69-72.
    11. Захарова Е.К., Поскачина Т.Р. Комбинированная хирургия катаракты и закрытоугольной глаукомы // Глаукома. — 2011. — № 1. — С. 23-25.
    12. Захарова Е.К., Назаров А.Н., Прокопьева А.М., Литвинцева Н.Е., Соловьева Т.П., Поскачина Т.Р. Новые формы организации офтальмологической помощи в РС (Я): создание выездной офтальмологической хирургической бригады и передвижного операционно-диагностического комплекса // Якутский медицинский журнал. — 2012. — № 1. — С. 55-57.
    13. Захарова Е.К., Назаров А.Н., Нероев В.В., Киселева О.А., Бессмертный А.М., Поскачина Т.Р. Оценка эффективности микроинвазивного дренирующего вмешательства в хирургии первичной глаукомы // Якутский медицинский журнал. — 2012. — № 2. — С. 52-54.
    14. Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселёва О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М. Прошлое и настоящее мобильной офтальмологической помощи в России // Российский офтальмол. журнал. — 2012. — № 3. — С.107-111.
    15. Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселёва О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М. Микроинвазивное дренирующее вмешательство в лечении первичной глаукомы // Сб. научн. ст. IX междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб России-2011». — 2011. — С. 220-222.
    16. Киселёва О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М., Захарова Е.К. Некоторые исторические аспекты развития офтальмологической службы в России // XI Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. — М., 2012. — С.305-310.
    17. Захарова Е.К., Нероев В.В., Киселёва О.А., Бессмертный А.М., Поскачина Т.Р., Робустова О.В. Отдалённые результаты микроинвазивного дренирующего вмешательства в хирургии глаукомы // Сб. тр. науч.-практич. конф. с междунар. участием «V Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ)». — М., 2012. — Т. 1. — С. 42-44.
    18. Захарова Е.К., Поскачина Т.Р., Киселёва О.А, Робустова О.В., Бессмертный А.М. Этнические анатомо-топографические особенности строения глазного яблока у коренных жителей РС, больных глаукомой // Сб. научн. ст. X междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб России-2012». — 2012. — С. 142-148
    19. Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселёва О.А., Бессмертный А.М., Робустова О.В. Микроинвазивная операция с имплантацией дренажа в лечении первичной глаукомы // Матер. науч.-практ. конф., посвящённой 70-летию образования курганского областного госпиталя для ветеранов войн. — Курган, 2011. — С. 78-79.
    20. Нероев В.В., Захарова Е.К., Назаров А.Н, Поскачина Т.Р., Киселёва О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М. Эпидемиология глаукомы в РС (Я) // Якутский медицинский журнал. — 2013. — № 2 (42). — С. 73-76.
    21. Нероев В.В., Захарова Е.К., Поскачина Т.Р., Киселева О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М. Некоторые этнические особенности анатомо-топографических параметров структур глазного яблока у коренных жителей РС, больных глаукомой // Российский офтальмол. журнал. — 2013. — № 2. — С.52-57.
    22. Захарова Е.К., Нероев В.В., Поскачина Т.Р., Назаров А.Н., Киселева О.А., Бессмертный А.М., Робустова О.В. Одиннадцатилетний опыт работы выездной офтальмохирургической бригады Якутской Республиканской офтальмологической больницы // Практическая медицина. — 2013. — № 1-3. — С. 60-62.
    23. Нероев В.В., Захарова Е.К., Назаров А.Н., Поскачина Т.Р., Киселева О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М. Основные показатели инвалидности вследствие глаукомы в РС (Я) // Якутский медицинский журнал. — 2013. — № 3. — С. 95-97.
    24. Киселева О.А., Робустова О.А., Бессмертный А.М., Захарова Е.К., Авдеев Р.В. Распространенность первичной глаукомы у представителей разных рас и этнических групп в мире // Офтальмология. — 2013. — № 3. — С. 5-8.
    ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
    Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселёва О.А., Бессмертный А.М., Робустова О.В. Способ хирургического лечения первичной глаукомы // Патент РФ № 2456970 от 27.07.12.
    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
    АТО —анатомо-топографические особенности
    ВОХБ —выездная офтальмохирургическая бригада
    ГПК —глубина передней камеры
    ГСЭ —глубокая склерэктомия
    МГСЭ —модифицированная глубокая склерэктомия
    НГСЭ —непроникающая глубокая склерэктомия
    ПГ —первичная глаукома
    ПК —передняя камера
    ПЗР —передне-задний размер
    ПЗУГ —первичная закрытоугольная глаукома
    ПОУГ —первичная открытоугольная глаукома
    РС(Я) —Республика Саха (Якутия)
    СГ —смешанная глаукома
    УБ —ультразвуковая биометрия
    УБМ —ультразвуковая биомикроскопия
    УПК —угол передней камеры


Издатель: Издательство «Офтальмология»
Город: Москва, 2014 год
Темы: Глаукома
Дата добавления: 01.12.2018 12:27:57, Дата изменения: 01.12.2018 12:27:57