Год
2014

Клинико-иммуннологические характеристики прогрессирующих дистрофических процессов при первичной глаукоме (Автореферат)


Органзации: В оригинале: ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской федерации



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность и степень разработанности темы
    Последнее десятилетие в разных странах наблюдается значительный рост заболеваемости глаукомой. Так, по данным H. Quigly за период 1996-2006 гг. число больных глаукомой в мире составила 66 млн человек, а к 2020 г. их количество, возможно, возрастет до 79,6 млн. К 2030 году число больных глаукомой может увеличиться в 2 раза (Либман Е.С., Чумаева Е.А., Елькина Я.Э., 2006). Первичная глаукома занимает ведущее место в нозологической структуре причин инвалидности вследствие офтальмопатологии (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000, 2006; Чумаева Е.А., 2000, 2006). Этиология первичной глаукомы по настоящее вре-мя остается неизвестной, а патогенез данного заболевания до конца не изучен (Вол-ков В.В., 2001; Курышева Н.И., 2002; Нестеров А.П., 2008; Еричев В.П. 2008; Стра-хов В.В., Алексеев В.В., 2012; Quigley H.A., 1995; Tezel G, Wax MB., 1999, 2000, 2004; Yang J., 2001, 2004; Schwartz M., 2003). Патологические изменения при глау-коме разнообразны и локализуются в различных структурах глаза, существуют про-тиворечивые представления о взаимосвязи этих патофизиологических факторов и последовательности их развития (Нестеров А.П., 2008).

    В последние годы накапливается все больше данных, указывающих на активное участие в развитии дистрофических процессов различных структур иммунной сис-темы. Известно, что любая ткань, в том числе и в органе зрения, – это филогенетически сложившаяся система гистологических элементов, объединенных общей структурой, функцией и происхождением. Дисплазия соединительной ткани– генетически детерминированный системный процесс, который в период онтогенеза определяет межклеточные и межтканевые взаимодействия, формообразование тканей, органов, объемов, полостей, то есть геометрию и симметрию всего организма и его составляющих (Яковлев В.М., Глотов А.В., Ягода А.В., 2005). Роль иммунной системы при глаукоме представлена нейропротектор-ными и нейродеструктивными процессами. Баланс между ними в конечном итоге может определить судьбу морфофункционального состояния практически всех структур глазного яблока (Стукалов С.Е., Захарова И.А.,1989; Журавлева А.Н., 2007; Yang J. et al., 2001; Tezel G. et al., 2004, 2007, 2009; Wax M.B. et al., 2009; Chua J. etal., 2012). По результатам проведенных ранее исследований было установлено, что у больных глаукомой выявлены те или иные иммунные нарушения на локальном и системном уровнях, при этом выявлена зависимость между характером иммунологических сдвигов и выраженностью глаукомного процесса (Стукалов С.Е., Захарова И.А.,1989; Балашова Л.М., 1997; Курышева Н.И., 2006; Еричев В.П., Ган-ковская Л.В., Дугина А.Е., 2008; Tezel G, Wax MB., 1999, 2000, 2004; Yang J., 2001, 2004). Разработка данного направления имеет не только научное, но и практическое значение для прогнозирования прогрессирования функциональных и дистрофических процессов при первичной глаукоме и патогенетически обоснованного назначения иммунотропного лечения. Безусловно, новые факты,полученные в результате исследования иммунного звена патогенеза первичной глаукомы, могут открыть новые возможности для диагностики, профилактики и лечения этого заболевания.
Цель и основные задачи работы
    Цель работы - изучение клинико-иммунологических характеристик дистрофиче-ских процессов в глазном яблоке в зависимости от формы и стадии первичной гла у-комы.

    

    Основные задачи работы:

    1. Провести анализ клинико-иммунологических признаков вторичной иммунной недостаточности в зависисмости от формы и стадии первичной глаукомы.

    2. Оценить микроскопическое состояние формы, размера и количества эндотелиальных клеток роговицы при различных стадиях и формах первичной глаукомы.

    3. Исследовать цитокиновый статус сыворотки крови при различных стадиях и формах первичной глаукомы и определить влияние провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на клинико-функциональные показатели при первичной глаукоме.

    4. Исследовать влияние провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на термометрические характеристики глазного яблока при перивичной глаукоме.
Основные положения выносимые на защиту
    1. Морфофункциональное состояние иммунной системы оказывает влияние на те-чение глаукомного процесса вне зависимости от формы первичной глаукомы. При наличии клинических признаков вторичной иммунной недостаточности и аллергических состояний достоверно чаще встречается сужение полей зрения с височной и нижневисочной стороны.

    2. Первичная открытоугольная и закрытоугольная глаукома сопровождается по-вышением уровня цитокинов ИЛ-1, -2, -4 и -10 и снижением ИЛ-6 и ИЛ-8 в сы-воротке крови. Рост содержания в сыворотке крови ИЛ-8 напрямую ассоцииру-ется с выраженностью глаукомной экскавации диска зрительного нерва, а ИЛ-6 – с прогрессированием глаукомного процесса.

    3. При первичной глаукоме имеет место наличие дистрофических процессов рого-вой оболочки - уменьшается плотность эндотелиальных клеток с изменением их формы (полиморфизм) и размеров (полимегатизм), выраженность которых усиливается при нарастании расстройства регуляции внутриглазного давления, прогрессирования глаукомного процесса и наличия клинических признаков вторичной иммунной недостаточности.
Научная новизна работы
    Впервые было установлено, что вторичная иммунная недостаточность и нали-чие аллергических состояний оказывают влияние на тяжесть течения глаукомного процесса как при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), так и при первич-ной закрытоугольной глаукоме (ПЗУГ), вызывая сужение полей зрения с височной и нижневисочной стороны.

    Впервые выявлено, что с прогрессированием глаукомного процесса, нарастани-ем расстройства регуляции внутриглазного давления появляются микроскопические признаки эндотелиальной дистрофии роговой оболочки (уменьшение количестваклеток с изменением формы и увеличением их размеров), которые более выражены при вторичной иммунной недостаточности (ВИН).

    Впервые у больных с первичной открытоугольной и закрытоугольной глауко-мой обнаружено повышение уровня цитокинов ИЛ-1, -2, -4 и -10. С ростом степени выраженности глаукомного процесса установлено повышение ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыво-ротке крови.Впервые сопоставлены термометрические характеристики глазного яблока с уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с первичной глаукомой и показано отсутствие у них признаков, указывающие на наличие восп а-лительных реакций.
Практическая значимость работы
    Результаты проведенного клинико-иммунологического исследования расширя-ют представления об активном участии иммунной системы в патогенезе первичной глаукомы. Наличие клинических признаков вторичной иммунной недостаточности при первичной глаукоме обосновывают целесообразность использования иммуно-тропной терапии для коррекции дистрофических процессов, а также разработки м е-тодов контроля течения глаукомного процесса с целью достижения значительного позитивного терапевтического эффекта.

    Выявленные изменения состояние формы, размера и количества эндотелиальных клеток роговицы при различных формах и стадиях первичной глаукомы являются дополнительной основой для интерпретации дистрофических изменений роговицы и клинических проявлений глаукомного процесса.
Методология и методы исследования
    В работе применялся комплексный подход к оценке иммунологической харак-теристики прогрессирующих дистрофических процессов при первичной глаукоме. В программу диссертации включены исследования: клинико-анамнестические, оф-тальмологические, иммунологические. Проведено исследование уровня цитокинов в сыворотке крови при различных стадиях и формах первичной глаукомы.

    Сопоставлены термометрические характеристики глазного яблока с уровнем про-воспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с первичной глаукомой.
Степень достоверности результатов и апробация работы
    Материалы работы и основные положения диссертации доложены на следую-щих научно-практических конференциях: IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010); 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием сту-дентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, эксперименталь-ной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2011); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011); XIX научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (Екатерин-бург, 2011); 46-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, эксперимен-тальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2012); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад»(Уфа, 2012); научно-практической конференции с международным участием «VРоссийский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2012); XXнаучно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (Екатеринбург, 2012); VII те-рапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее рас-пространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2013); заседание ассо-циации офтальмологов Тюменской области (Тюмень, 2013). Диссертация апробиро-вана на заседании проблемной комиссии при государственном бюджетном образо-вательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская госу-дарственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (11 декабря 2013г)
Публикации и внедрение результатов исследования
    Материалы диссертации представлены в 15-и научных работах, в том числе в 4-х статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых на-учных журналах. Результаты исследования внедрены в учебном процессе кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, а также в работе офтальмологического отделения и поликлиникиГБУЗ ТО «ОКБ № 2» г. Тюмени.
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомен-даций, списка сокращений и списка литературы, включающего 178 источников (68 –отечественных и 110 – иностранных). Работа иллюстрирована 26 таблицами и 10рисунками.

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Исследование проводилось в период с 2010 по 2012 гг. во взрослом офтальмо-логическом отделении и поликлинике ГБУЗ ТО Областной клинической больницы №2 г. Тюмени. Обследовано 212 человек (419 глаз) в возрасте с 37 до 86 лет, сред-ний возраст составил 71,3+0,64 года. Женщин –138 чел. (65, 1%), мужчин – 74 чел.(34,9 %). Для проведения анализа результатов были сформированы 2 группы: I группа– больные с I-IV стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) –155 человека; II группа– больные с I-IV стадиями первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) – 57 человек. Разделение больных глаукомой по стадиям осущест-влялось по общепринятой классификации, основываясь на состояние поля зрения и диска зрительного нерва (ДЗН) (Нестеров А.П., 2008). Группы обследованных боль-ных с глаукомой были репрезентативные по полу и возрасту.Критерии включения: в исследовании включаются пациенты с верифицирован-ным диагнозом первичной глаукомы в различных формах и стадиях, поступающие в офтальмологическое отделение, а также находящиеся на диспансерном учете в по-ликлинике, с наличием или отсутствием признаков вторичных иммунодефицитных состояний. Дополнительными критериями отбора служило отсутствие какой-либо экстренной офтальмопатологии. Критерии исключения: наличие в анамнезе сахар-ного диабета, острая офтальмологическая или соматическая патология, декомпенса-ция сопутствующей патологии. Контрольную группу составили 20 добровольцев, не имеющих офтальмологи-ческой патологии, возраст которых был сопоставим с контингентом больных глау-комой – 69± 1,8 года. Сопутствующая общесоматическая патология во всех группах имела преимущественно возрастной характер и была представлена, в основном, ишемической болезнью сердца, атеросклеротическими поражениями, гипертониче-ской болезнью I–III стадий, остеохондрозом. У всех обследуемых лиц сопутствую-щая патология находилась в стадии компенсации.Обследованным лицам проводились клинико-анамнестическое обследование, в том числе: установление даты диагноза, течение заболевания, динамика режима ги-потоников, перенесенные операции; выявление наличия аллергических реакции, ви-русных инфекции (острые респираторные заболевания (ОРЗ), герпетические пора-жения кожи и слизистых), хронических неспецифических заболевании (тонзиллит, отит, синусит, ларингит, фарингит, бронхит, трахеит, пиелонефрит, цистит, остео-миелит, рожа), гнойных заболеваний (фурункулы, карбункулы, стрептодермия, пио-дермия, панариции, ячмени), частоты их встречаемости и обострении, характера и длительности их течения. Анкета для выявления клинических признаков ВИН раз-работана в НИИ клинической иммунологии СО РАМН (программный пакет «Сове-тующая экспертная система: вторичные иммунодефициты» 1992 (версия 1,2) – НИИ КИ СО РАМН).

    Офтальмологическое обследование включало визометрию, периметрию, термо-метрию глазного яблока в области проекции цилиарного тела, офтальмотономет-рию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, исследование состояния эн-дотелиальных клеток роговицы методом зеркальной микроскопии с помощью эндо-телиального микроскопа EM-3000 (Tomey, Япония). В зависимости от компенсации внутриглазного давления (ВГД) пациенты распределились следующим образом (по классификации приведенной в национальном руководстве по глаукоме под редакци-ей Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко, 2008): 1) ВГД в пределах нормальных значений (до 25 мм рт.ст.) – 77,5%; 2) умеренно повышенное ВГД (от 26 до 32 мм рт.ст.) – 16,3 %; 3) высокое ВГД (от 33 мм рт.ст.) – 6,2 %.

    Иммунологическое исследование включало определение содержания в сыво-ротке крови цитокинов (ИЛ-1, -2, -4, -6, -8, -10 и TNF-α) ИФА-методом с использо-ванием набора реагентов «PrCon IFgamma» (С.-Петербург). Полученные данные об-рабатывались на ПЭВМ IBM/РС при помощи стандартных статистических пакетов «SPSS 11,5 for Windows» (среднее значение, дисперсия средних, параметрическое сравнение по критерию Стъюдента, коэффициента корреляций Спирмена с опреде-лением коэффициентов ранговой корреляции, частотный анализ, многофакторный регрессионный анализ).
Результаты работы и обсуждение
     Анализ клинико-иммунологических характеристик у больных первичной глаукомойАнализ клинических проявлений ВИН у пациентов с различными формами и стадиями первичной глаукомы проведен в сравнении с контрольной группой. В таб-лице 1 приведена характеристика частоты, тяжести и течения острых респираторных заболеваний у больных с ПОУГ.

    Установлено, что больные ПОУГ реже (менее 3 раз в год) болеют ОРЗ по срав-нению с контролем. У них при I стадии ОРЗ 1-2 раза в год протекает в 40,9 + 6,05 % случаев, при II стадии – в 23,5+7,27%, при III стадии в 33,4+9,08%, а при IV стадии в 32,1+8,82% по сравнению с контролем. Тем не менее, у больных с ПОУГ I и III ста-дии ОРЗ протекает в более тяжелой форме (p<0,05), но без характерных для лиц с ВИН длительных остаточных явлений.

    При анализе частоты герпетических проявлений выявлено, что у пациентов с ПОУГ герпес встречается примерно на 10% чаще, чем у лиц контрольной группы. У пациентов с IV стадией ПОУГ герпес кожи и слизистых с частотой 1 раз в несколько лет отмечается в 42,9+9,35% случаев, у больных I стадией ПОУГ частота герпети-ческих проявлении более 3 раз в год отмечается в 9,1% случаев по сравнению с кон-тролем (р<0,05). Другим клиническим признаком ВИН являются воспалительные процессы внутренних органов. Хронические неспецифические воспалительные за-болевания (ХНВЗ) при всех стадиях ПОУГ встречаются реже (от 28,6+8,53 до 58,8+8,44% случаев), чем в контрольной группе (80,0+8,94 при р<0,05). При I ста-дии ПОУГ в 81,8+6,71% ХНВЗ протекают вяло, при других стадиях ПОУГ течение ХНВЗ практически одинаковое с контрольной группой (56,25+11,09). Установлено, что у лиц с ПОУГ достоверно чаще встречаются различные аллергические реакции. При этом у больных с I стадией в 19,7+4,89% при p<0,001, а при II стадии – в 23,5+7,27% случаев при p<0,01 по сравнению с контрольной группой.

     Кроме того, с целью изучения клинико-иммунологической характеристики глаукомного процесса проведен анализ инфекционно-воспалительных и аллергиче-ских проявлений у пациентов с различными стадиями ПЗУГ. Среди пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой ОРЗ в анамнезе встречается у всех обследо-ванных пациентов. Но при этом частота повторяющихся ОРЗ была меньше у паци-ентов с ПЗУГ по сравнению с контролем. При I стадии ПЗУГ ОРЗ 1 раз в несколько лет протекает у 60,0+12,65% больных, при II стадии у 62,5+12,10%, при III стадии у 64,3+12,8%, а при IV стадии у 66,7+13,6% (р<0,05) больных по сравнению с контро-лем (25,0+9,68). С частотой 1-2 раза в год ОРЗ у больных ПЗУГ I и II стадии встре-чается в 2 раза реже (26,7+11,42 и 31,3+11,59 соответственно), а при IV стадии поч-ти в 4 раза реже (16,7+10,77) по сравнению с контрольной группой (65,0+10,67 при р<0,05). Течение ОРЗ преимущественно легкое и длительность не более одной неде-ли в обеих группах. Анализ частоты герпетических поражений кожи и слизистых показал, что при всех стадиях ПЗУГ герпес кожи и слизистых встречается реже по сравнению с контролем, а при II стадии ПЗУГ частота герпеса в 3,5 раза меньше, чем в контрольной группе (р<0,05). Частота рецидивов в течение года в контроль-ной группе больше по сравнению с пациентами ПЗУГ. В таблице 2 приведена харак-теристика частоты и течения ХНВЗ у пациентов с разными стадиями ПЗУГ. Установлено, что ростом тяжести ПЗУГ количество больных с наличием ХНВЗ также увеличивается (с 66,7+12,16 до 83,3+10,77%). Тем не менее, статистический значимых различий в частоте встречаемости клинических признаков, характер и-зующих наличие вторичной иммунной недостаточности, у больных с ПЗУГ по срав-нению с контрольной группой обнаружено не было. У пациентов с ПЗУГ воспали-тельные процессы внутренних органов повторяются в течение года с меньшей час-тотой, при I стадии ХНВЗ 1 раз в несколько лет протекает у 40,0+12,65% пациентов, при II стадии у 37,5+12,10%, а при III стадии у 71,4+12,07% больных по сравнению с контролем (р<0,05). При анализе течения ХНВЗ закономерностей по стадиям и достоверных отличий от контрольной группы не выявлено, так при I, III и IV стади-ях ПЗУГ у большинства пациентов ХНВЗ протекает остро, а при II стадии чаще имеет место вялотекущий процесс. Установлено также, что у лиц с ПЗУГ чаще встречаются различные аллергические реакции. При этом у больных со II стадией аллергические реакции имеют место в 25,0+10,83% случаев при p<0,05 по сравне-нию с контрольной группой. Сравнительная характеристика клинико-иммунологических признаков при первич-ной открытоугольной глаукоме и первичной закрытоугольной глаукомеПри изучении клинических проявлении ВИН у больных первичной глаукомой в зависимости от формы и стадии заболевания было установлено следующее. При анализе частоты встречаемости ОРЗ выявлено, что при I-III стадиях ПЗУГ острые респираторные заболевания встречаются чаще по сравнению с ПОУГ (p<0,05) (ри-сунок 1). При построении кривой тренда (аппроксимации и сглаживания) с использова-нием линейного уравнения y = 5x + 75,95 было установлено, что с увеличением ста-дии ПОУГ имеет тенденция к росту частоты встречаемости ОРЗ. При этом величина достоверности аппроксимации составила – R<sup>2</sup>На рисунке 2 приведены данные по характеру течения ОРЗ, где видно, что при II и IV стадиях ПОУГ течение ОРЗ легкое, по сравнению с теми же стадиями ПЗУГ (p<0,05).При сравнительном анализе данных, характеризующих длительность течения ОРЗ у больных с ПОУГ и ПЗУГ, статистический значимых различий между этими двумя формами глаукомы не выявлено (рисунок 3). При рассмотрении линии тренда на 2 и 3 рисунках видно, что с прогрессирова-нием ПОУГ отмечается более легкое течение ОРЗ и уменьшение длительности про-цесса, при ПЗУГ отмечается противоположное направление линии тренда, указы-вающие на более тяжелое и длительное течение ОРЗ с увеличением стадии глауко-мы. Выявлено, что при I-IV стадиях ПОУГ герпес кожи и слизистых встречается чаще по сравнению со стадиями ПЗУГ, при этом у больных II стадией ПОУГ часто-та встречаемости герпеса в 4,5 раза преобладает по сравнению со II стадией ПЗУГ при p<0,01 (рисунок 4).

     Как показывают данные, ХНВЗ чаще встречается у пациентов с ПЗУГ по сравнению с пациентами ПОУГ. При начальной и развитой стадии глаукомы разни-ца в частоте встречаемости ХНВЗ не выражена, при III стадии у пациентов с ПЗУГ ХНВЗ преобладает в 1,4 раза, а при IV стадии – в 3 раза по сравнению с соответст-вующими стадиями ПОУГ (рисунок 5). Линии тренда при ПОУГ и ПЗУГ ориенти-рованы разнонаправлено, при ПОУГ с прогрессированием глаукомного процесса частота встречаемости ХНВЗ уменьшается с 50,0% до 28,6%, при ПЗУГ с ростом стадии глаукомы видим увеличение случаев ХНВЗ с 66,7% до 83,3%. Полученные результаты при сравнении частоты повторяющихся рецидивов ХНВЗ показывают, что у пациентов с I-III стадиями ПОУГ ХНВЗ с частотой 3 и бо-лее раза в год встречается в 3,7-11,8% случаев. При этом у больных с ПЗУГ частота ХНВЗ во всех стадиях отмечается в большинстве случаев 1 раз в несколько лет (37,5-71,4%), а в остальных случаях – 1-2 раза в год. Как показывают результаты исследования (рисунок 6) ХНВЗ протекают остро у больных начальной стадией ПЗУГ в 70,0+14,49% случаев, по сравнению с той же стадией ПОУГ, где острое течение заболевании встречается в 18,2+6,71% (p<0,01).При II-IV стадиях статистический значимых различии в течение ХНВЗ между фор-мами глаукомы не выявлены. Аллергические реакции встречаются у пациентов с I-III стадиями глаукомы в обеих группах, при этом в частоте встречаемости между пациентами с ПОУГ и ПЗУГ статистический значимых различии не выявлены.

     Полученные результаты сравнительного анализа подтверждает и проведенный корреляционный анализ, в результате которого было обнаружено, что наличие кли-нических признаков ВИН сопряжено с сужением полей зрения с носовой (КК=-0,24при p<0,02), нижненосовой (КК=-0,21 при p<0,04), нижней (КК=-0,24 при p<0,02), верхневисочной стороны (КК=-0,23 при p<0,02) и соответственно суммарного (КК=-0,27 при p<0,007) поля зрения. Сравнительная характеристика дистрофических изменений при первичной глаукоме Глаукомное поражение ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов играет важную роль в возникновении слепоты от первичной глаукомы. Известно, что пато-логические изменения при глаукоме затрагивают также все структуры глазного яб-лока, одной из важных точек приложения патологического воздействия является пе-редний отрезок глазного яблока. В результате проведения сравнительного анализа дистрофических изменений в структурах глазного яблока в зависимости от формы первичной глаукомы мы обнаружили, что при открытоугольной глаукоме катаракта встречается в 95,49+1,80% случаев, что достоверно превышает количество случаев выявления катаракты при закрытоугольной глаукоме – 82,5+6,0% при p<0,05. При этом дистрофические процессы радужной оболочки выявляются при ПОУГ досто-верно чаще по сравнению с ПЗУГ при p<0,05 (92,0+ 3,84 и 73,3+8,08% случаев со-ответственно). Дистрофические изменения сетчатки, такие как центральная и периферическая хориоретинальная дистрофия, в обследованной группе больных ПОУГ выявляются у 6,02+2,06% и 4,51+1,80% больных ПОУГ. При ПЗУГ у обследованных пациентов дистрофические изменения сетчатки не обнаружены.

     У больных с первичной глаукомой наблюдаются признаки, указывающие на на-личие дистрофических процессов клеток эндотелия роговицы (таблица 3). Установлено, что с прогрессированием глаукомного процесса уменьшается плотность эндотелиальных клеток, нарастают признаки полиморфизма (изменение формы) и полимегатизма (изменение размера) клеток эндотелия. Данные представ-лены в таблице 4. При I стадии глаукомы среднее количество эндотелиальных клеток на 1 мм2(cd\mm2) составляет 2290,29+71,92, при II стадии – 2236,55+101,50, а при III стадии уменьшается до 2081,80+112,01. При III стадии глаукомы средний размер (avg\um2507,10+26,90) и стандартное отклонение в размерах эндотелиальных клеток (sd 276,70+27,26) достоверно больше по сравнению с I стадией (avg\um2446,15+15,84; sd 197,70+13,75) при p<0,05. Кроме того, средний размер самой большой эндотели-альной клетки при II стадии глаукомы достоверно больше по сравнению с аналогич-ными клетками у больных I стадией глаукомы (p<0,05). При сравнительном анализе по формам глаукомы выявлено, что средний размер самой маленькой клетки при ПОУГ (151,56+7,76 um2) достоверно больше по сравнению с ЗУГ (131,76+7,50 um2)при p<0,05. Количество клеток до 200 um2при ЗУГ преобладает по сравнению с ПОУГ (p<0,05).

    В группе лиц с глаукомой, у которых имелись различные хирургические вме-шательства (антиглаукоматозные операции, экстракция катаракты) выраженных признаков изменения эндотелиальных клеток не выявлено по сравнению с пациен-тами первичной глаукомой без хирургических вмешательств. Корреляционный ана-лиз показал, что состояния полей зрения и плотность эндотелиальных клеток нахо-дятся в прямой взаимосвязи, при сужении верхней, верхне-носовой, носовой и сум-марной границ полей зрения уменьшается плотность эндотелиальных клеток рого-вицы (p<0,05). При этом выявлены обратные корреляционные связи с вышеуказан-ными границами полей зрения и средним размером эндотелиальной клетки, коэф-фициентом вариации (cv) и стандартным отклонением в размерах проанализирован-ных эндотелиальных клеток (sd) (p<0,05). Характеристика содержания цитокинов в сыворотке крови у больных с первичной глаукомой.

    Уровень содержания про- и противовоспалительных цитокинов в организме может служить одним из критериев участия иммунной системы в патогенезе того или иного заболевания. Как видно из таблицы 5, у больных с ПОУГ, как и с ПЗУГ отмечается значительное повышение уровня ИЛ-2 и ИЛ-4 по сравнению с норма-тивными значениями. Уровень таких интерлейкинов, как ИЛ-1, -6, -8 и -10 при обеих формах пер-вичной глаукомы ниже по сравнению с нормативными данными производителя на-бора реагентов «PrCon IFgamma» (С.-Петербург). При ПОУГ уровень ФНО- α в 2 раза ниже чем в норме, при ПЗУГ существенной разницы в содержании ФНО- α по сравнению с нормативными значениями не выявлено. По сравнению с контрольной группой у больных с ПОУГ, как и с ПЗУГ, отмечается статистически достоверное повышение ИЛ-1, -2, -4 и -10. Уровень ИЛ-6 и ИЛ-8 при обеих формах глаукомы значительно ниже по сравнению с контролем. Таким образом, при первичной глау-коме наблюдается стресс-реакция, сопровождающаяся включением специфических механизмов клеточной и гуморальной защиты и звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, на что указывает явное повышение в сыворотке крови ИЛ-1.Известно, что под действием ИЛ-1 активируется экспрессия генов около 100 цитокинов, гормонов, ферментов, ростовых факторов и других биологических ак-тивных веществ. В частности мы наблюдаем достоверное повышение в сыворотке крови ИЛ-2, который продуцируется в основном Th1 клоном лимфоцитов и стиму-лирует тканевые макрофагальные клетки, в каждом случае при первичной глаукоме направленную на выполнение их главных функции в защитных реакциях органа зрения. Уникальная роль ИЛ-2 связана с контролем за гиперактивацией иммунной системы и индукцией толерантности за счет стимуляции дифференцировки Т-регуляторных лимфоцитов in vivo (Кетлинский С. А., Симбирцев А.С., 2008). Дру-гим ключевым регулятором иммунного ответа, способным подавлять продукцию цитокинов макрофагами и лимфоцитами, является ИЛ-10. Он является, в первую очередь, иммуносупрессорным цитокином (Кетлинский С. А., Симбирцев А.С., 2008).Регулируя функцию макрофагов, ИЛ-10 репрессирует Th1 и Th2 лимфоциты, но Th1 лимфоциты репрессирует гораздо сильнее и тем самым может вызвать изме-нения направленности иммунитета, выводя его из Th1 в Th2-зависимый иммунный ответ, что мы и видим при анализе результатов исследования – достоверное повы-шение в сыворотке крови ИЛ-4, который является репертурным цитокином Th2-зависимого иммунного ответа. Его действие существенно возрастает при совмест-ном использовании с ИЛ-2. ИЛ-4 подавляет продукцию ИЛ-8, усиливает продукцию кислородных радикалов, стимулирует пролиферацию фибробластов и гуморальное звено специфического иммунитета. Совместно с ИЛ-10, ИЛ-4 индуцирует IgG4, но ингибирует синтез IgE. Важность подавления ИЛ-8 в первую очередь связана с тем, что ИЛ-8 обладает ангиогенными свойствами (Кетлинский С. А., Симбирцев А.С., 2008) и может способствовать развитию псевдоэксфолиативной глаукомы. Досто-верное снижение ИЛ-6 у больных с первичной глаукомой, который является репер-турным цитокином Th2, на первый взгляд является парадоксальным, если при этом учитывать все вышеперечисленные факты, указывающие на активацию Th2-зависимого иммунного ответа. Однако известно, что подключение ИЛ-6 представля-ет собой своеобразную и аварийную регуляцию (Черешнев В.А. с соавт., 2002), до которой, по-видимому, дело не дошло у обследованных нами пациентов с первич-ной глаукомой. При оценке уровня интерлейкинов в периферической крови у больных с ПОУГ по сравнению ПЗУГ выявлено, что уровень ИЛ-2 почти в 2,8 раз больше при ПЗУГ (34,893+6,861 и 97,0+28,993 соответственно при р<0,05), а содержание ИЛ-10 в 2 раза преобладает по сравнению с ПОУГ (7,343+0,866 и 14,886+3,415 соответственно при р<0,05). При сравнении уровня интерлейкинов в группах пациентов с I, II и III стадиямипервичной глаукомы выявлено, что при прогрессировании глаукомного процесса повышается уровень ИЛ-6 (таблица 6).

     Вышеперечисленные эндогенные полипептидные медиаторы межклеточного взаимодействия активно участвуют в развитии и поддержании нарушенного гомео-стаза при глаукоме и соответственно должны оказывать влияние на такой патогно-моничный признак первичной глаукомы как состояние границ поля зрения. Для ре-шения данной задачи был проведен корреляционный анализ с определением коэф-фициента корреляции Спирмена и коэффициентов ранговой корреляции. Получен-ные результаты показали, что сужение поля зрения с носовой и верхненосовой сто-рон тесно связано с повышением уровня содержания в сыворотке крови ИЛ-1 (КК=-0,45 при p<0,05 и КК=-0,42 при p<0,05 соответственно) и ИЛ-6 (КК=-0,6 при p<0,001 и КК=-0,5 при p<0,001 соответственно).

     Кроме того, повышение количества данных сывороточных молекул сочетается также с сужением поля зрения с височной и верхневисочной сторон. Известно, чтоИЛ-1 и ИЛ-6 – это провоспалительные цитокины, которые активируются при по-вреждении тканей острой инфекцией и играют важную патогенную роль. Тем не менее, исследование цитокинового статуса у больных первичной глаукомой прово-дилось в период отсутствия каких либо острых проявлений воспалительных процес-сов в организме. Для исключения наличия воспаления органа зрения при первичной глаукомебыла проведена термометрия глазного яблока в 4-х точках лимба при различных формах и стадиях первичной глаукомы. При анализе полученных данных нами не было обнаружено явных различий температурных характеристик у больных первичой глаукомой в зависисмости от формы патологического процесса. Из литературных источников (Антончик С.Л., 2005) известно, что средние показатели температуры глазного яблока в исследуемом нами возрастном промежутке составляет 32,7 + 0,05°С с размахом от 32,41 до 32,86 °С. При этом у обследованных боль-ных с первичной глаукомой средние показатели температуры глазного яблока в об-ласти проекции цилиарного тела были несколько выше – 33,15 + 0,05°С (при сиг-мальном отклонении 0,3°С). Поэтому все пациенты, в зависимости от средней температуры глазного яблока (t°ср) были разделены на 3 группы: в 1 -ую группу были включены больные глаукомой со средней температурой глазного яблока менее t°ср–1σ; во 2-ую группу – со средней температурой глазного яблока равной t°ср+1σ; в 3-ю группу – со средней температурой глазного яблока больше t°ср+1σ (таблица 7). Проведенный корреляционный анализ показал, что повышение температуры глаза в проекции цилиарного тела связано в первую очередь с высоким содержанием в сыворотке крови таких цитокинов как ИЛ-1 (КК=0,34 при p<0,05) и ИЛ-6 (КК=0,43 при p<0,01). У больных первичной глаукомой содержание ИЛ-1 в сыво-ротке крови было следующее: в первой группе (при t°ср менее 32,8°С) – 0 пг/мл, во второй группе – 2,77 + 1,17 пг/мл. Содержание сывороточного ИЛ-2 составило у боьных в 1-ой и 2-ой группах 22,67 + 1,87 МЕ/мл и 74,19 + 22,31 МЕ/мл соответст-венно при p<0,05; ИЛ-4 – 0,53 + 0,09 пг/мл и 1,38 + 0,28 пг/мл соответственно при p<0,01; TNF-α – 1,87 + 0,73 пг/мл и 24,82 + 10,63 пг/мл соответственно при p<0,05. В третье группе больных первичной глаукомой (при t°ср более 33,17°С) наблюдается повышение в сыворотке крови по сравнению со 2-ой группой ИЛ-1 и снижение ИЛ-8. Но по сравнению с контролем уровень цитокинов ИЛ-1 (p<0,001) и ИЛ-6 (p<0,001) остается значительно низким во всех группах. Поэтому можно сделать вы-вод, что повышение температуры в проекции цилиарного тела при глаукоме не свя-зано с воспалительной реакцией. Очевидно, в патогенезе данных больных ведущее место занимают дистрофические процессы, а цитокины играют важную роль в био-химических и функциональных характеристиках органа зрения при первичной глау-коме.

Выводы

    1. Вторичная иммунная недостаточность и наличие аллергических состояний оказывают влияние на тяжесть течения глаукомного процесса и зрительные функции – сужение полей зрения с носовой (КК=-0,24 при p<0,02), нижнено-совой (КК=-0,21 при p<0,04), нижней (КК=-0,24 при p<0,02), верхневисочной стороны (КК=-0,23 при p<0,02) и соответственно суммарного (КК=-0,27 при p<0,007) поля зрения. Для больных первичной открытоугольной глаукомой характерны вялое затяжное течение воспалительных процессов внутренних органов и частые рецидивы герпетических высыпаний, которые не зависели от стадии глаукомного процесса. При открытоугольной глаукоме частота встре-чаемости острых респираторных инфекций практически при всех стадиях за-болевания значительно ниже, чем при первичной закрытоугольной глаукоме.Тяжесть течения глаукомного процесса при закрытоугольной глаукоме напря-мую ассоциировалась с тяжестью течения хронических неспецифических вос-палительных заболеваний.

    2. При первичной открытоугольной глаукоме по сравнению с закрытоугольной глаукомой в 1,2-2,5 раза чаще регистрируется дистрофические изменения во всех структурах глазного яблока (хрусталика, радужки и сетчатки). У больных с первичной глаукомой имеет место также наличие дистрофических процессов роговой оболочки – уменьшается количество эндотелиальных клеток (до2295,6 + 67,1 по сравнению с 2868,1 + 34,92 в контроле) с изменением их фор-мы и размеров, выраженность которых усиливается при наличии клинических признаков вторичных иммунодефицитных состоянии.

    3. Морфофункциональное состояние иммунной системы оказывает влияние на течение глаукомного процесса при различных формах первичной глаукомы. У больных с первичной открытоугольной и закрытоугольной глаукомой отмеча-ется значительное снижение в сыворотке крови уровня ИЛ-6 и -8 и повышение ИЛ-1, -2, -4 и -10. При этом рост уровня ИЛ-8 в сыворотке крови напрямую ассоциируется с выраженностью глаукомной экскавации диска зрительного нерва (КК=0,37 при p<0,05), а ИЛ-6 – с прогрессирование глаукомного про-цесса (при III стадии 7,66 МЕ/мл, а при I стадии 5,1 МЕ/мл (р<0,05)).

    4. Повышение температуры глаза в проекции цилиарного тела коррелирует в первую очередь с высоким содержанием в сыворотке крови таких цитокинов как ИЛ-1 (КК=0,34 при p<0,05) и ИЛ-6 (КК=0,43 при p<0,01). У больных первичной глаукомой вне зависисмости от формы патологического процессаотсутствуют термометрические и иммунные признаки (повышение провоспа-лительных цитокинов), указывающие на наличие воспалительных реакций.

Практические рекомендации

    1. Для комплексной оценки выраженности дистрофических изменений структур глазного яблока при первичной глаукоме необходимо в комплекс клин ико-диагностического исследования больных включать эндотелиальную микроско-пию роговицы наряду с объективными методами обследования больных.

    2. При наличии клинических признаков вторичной иммунной недостаточности (часто рецидивирующих бактериальных, грибковых, вирусных инфекций с дли-тельным и вялым течением, плохо поддающимися традиционным методам лече-ния) необходимо консультация иммунолога, проведение обследования с целью определения иммунного статуса пациента с первичной глаукомой и решение во-проса о проведении соответствующей иммунотропной терапии для профилакти-ки дистрофических изменений при первичной глаукоме.

    3. С целью контроля прогрессирования глаукомного процесса целесообразно опре-делять в динамике содержание в сыворотке крови ИЛ-6.

Литература


Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Тезелашвили Т.Н., Петров С.А. Рефракционный статус больных с первичной глаукомой при различных состояниях иммунной системы // Тезисы докладов IXсъезда офтальмологов России. – Москва, 16-18 июня 2010. – С. 178

    2. Казакова А.А., Васильев В.А., Тезелашвили Т.Н. Хронические фолликулярные конъюнктивиты при вторичных иммунодефицитных состояниях и патологии рефракции // Материалы 45-й Всероссийской научной конференции с междуна-родным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теорети-ческой, экспериментальной, клинической медицины и фармации». – Тюмень: ООО «Печатник». – 2011. – С. 119-120

    3. Клиндюк Т.С., Тезелашвили Т.Н. Состояние эндотелия роговицы при открыто-угольной глаукоме // Материалы 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». – Тю-мень: ООО «Печатник». – 2011. – С. 120-121

    4. Петров С.А., Тезелашвили Т.Н., Рухлова С.А., Клиндюк Т.С. Дистрофические изменения роговицы при первичной открытоугольной глаукоме // Сборник науч-ных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с междуна-родным участием. – Уфа, 2011. – С. 194-197

    5. Петров С.А., Тезелашили Т.Н., Рухлова С.А. Особенности цитокиновой регуля-ции внутриглазного давления у больных с гипертонической болезнью // Меди-цинская наука и образование Урала. – 2011. - № 3(67), вып., Т. 12. – С. 67-69

    6. Петров С.А., Тезелашвили Т.Н. Цитокиновая регуляция внутриглазного давле-ния у больных с гипертонической болезнью //Сборник статей XIX научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и кон-сервативного лечения заболеваний органа зрения (г. Екатеринбург, 23.12.2011 г.). – Екатеринбург, Издательский дом «Автограф», 2011. – С. 74-76

    7. Петров С.А., Тезелашили Т.Н., Рухлова С.А., Антончик С.Л. Влияние цитокинов на термотопографическую картину органа зрения при первичной глаукоме // Вестник уральской медицинской академической науки. – 2012. - № 2(39). – С. 26-27

    8. Петров С.А., Тезелашвили Т.Н. Роль медиаторов межклеточного взаимодейст-вия при первичной глаукоме в сочетании с артериальной гипертонией //Сб. науч-ных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с междуна-родным участием «Восток-Запад». – Уфа, 7-8 июня 2012. – С. 236-238

    9. Петров С.А., Тезелашвили Т.Н., Костоломова Е.Г. Влияние цитокинов сыворот-ки крови на термометрические характеристики глаза при первичной глаукоме //Российский иммунологический журнал. – 2012. – Т. 6(14), № 3(1). – С. 126-129

    10. Петров С.А., Тезелашвили Т.Н., Костоломова Е.Г., Рухлова С.А. Цитокины в терморегуляции глаза при первичной глаукоме // Сборник научных трудов науч-но-практической конференции с международным участием «V Российский обще-национальный офтальмологический форум» /Под ред. В.В. Нероева. – М.: Ап-рель, 2012. – Т. 1. – С.98-102

    11. Петров С.А., Корнева О.В., Воробьев И.А., Васильев В.А., Тезелашвили Т.Н.Влияние потребления витаминов, макро- и микроэлементов на рефракционный и иммунный статус // Медицинская наука и образование Урала. – 2012. - № 4(72). – С. 36-39

    12. Пат. 2471185 С 1 Российская Федерация Способ получения тест-объекта из кле-ток роговицы цыплят для оценки цитотоксичности лекарственных средств / Су-ховей Ю.Г., Петров С.А., Костоломова Е.Г., Тезелашвили Т.Н., Шуман А.А., Гизатулина Г.М., Васильев В.А. - № 2011138429/15; заявл. 19.09.2011; опубл. 27.12.2012, Бюл. № 36. – 8 с.

    13. Петров С.А., Тезелашвили Т.Н., Рухлова С.А., Петров Е.Б. Особенности дис-пансерного ведения пациентов с первичной глаукомой в сельской местности Тю-менской области //Сборник статей XX научно-практической конференции оф-тальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболева-ний органа зрения, г. Екатеринбург, 25 дек. 2012 г. – Екатеринбург: Издательский дом «Автограф», 2012. – С. 84-87

    14. Щукина М.Ю., Ложникова И.Е., Тезелашвили Т.Н. Возможности эндотелиаль-ной микроскопии роговицы при обследовании больных первичной глаукомой //Материалы 46-й Всероссийской научной конференции с международным уча-стием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экс-периментальной, клинической медицины и фармации», Тюмень, 12-13 апреля 2012. – Тюмень: ООО «Печатник», 2012. – С. 128

    15. Тезелашвили Т.Н. Цитокиновые показатели у больных первичной глаукомой // Материалы VII Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». – Тю-мень: РИЦ «Айвек», 2013. – С.81-82

Список сокращений

    ВГД – внутриглазное давление

    ВИН – вторичная иммунная недостаточность

    ДЗН – диск зрительного нерва

    ИЛ - интерлейкин

    ИФА – иммуноферментный анализ

    КК – коэффициент корреляции

    ОРЗ - острое респираторное заболевание

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    ПЗВ – параметры зрительного восприятия

    ПЗУГ – первичная закрытоугольная глаукома

    ПЭВМ – персональная электронная вычислительная машина

    ФНО – фактор некроза опухоли

    ХНВЗ – хронические неспецифические воспалительные заболевания

    Th – T-хелпер


Город: Москва – 2014 г
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:28:21, Дата изменения: 01.12.2018 12:28:21

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Top.Mail.Ru


Open Archives