Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
Год
2014

Клинико-иммуннологические характеристики прогрессирующих дистрофических процессов при первичной глаукоме (Автореферат)


Органзации: В оригинале: ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской федерации



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность и степень разработанности темы
    Последнее десятилетие в разных странах наблюдается значительный рост заболеваемости глаукомой. Так, по данным H. Quigly за период 1996-2006 гг. число больных глаукомой в мире составила 66 млн человек, а к 2020 г. их количество, возможно, возрастет до 79,6 млн. К 2030 году число больных глаукомой может увеличиться в 2 раза (Либман Е.С., Чумаева Е.А., Елькина Я.Э., 2006). Первичная глаукома занимает ведущее место в нозологической структуре причин инвалидности вследствие офтальмопатологии (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000, 2006; Чумаева Е.А., 2000, 2006). Этиология первичной глаукомы по настоящее вре-мя остается неизвестной, а патогенез данного заболевания до конца не изучен (Вол-ков В.В., 2001; Курышева Н.И., 2002; Нестеров А.П., 2008; Еричев В.П. 2008; Стра-хов В.В., Алексеев В.В., 2012; Quigley H.A., 1995; Tezel G, Wax MB., 1999, 2000, 2004; Yang J., 2001, 2004; Schwartz M., 2003). Патологические изменения при глау-коме разнообразны и локализуются в различных структурах глаза, существуют про-тиворечивые представления о взаимосвязи этих патофизиологических факторов и последовательности их развития (Нестеров А.П., 2008).

    В последние годы накапливается все больше данных, указывающих на активное участие в развитии дистрофических процессов различных структур иммунной сис-темы. Известно, что любая ткань, в том числе и в органе зрения, – это филогенетически сложившаяся система гистологических элементов, объединенных общей структурой, функцией и происхождением. Дисплазия соединительной ткани– генетически детерминированный системный процесс, который в период онтогенеза определяет межклеточные и межтканевые взаимодействия, формообразование тканей, органов, объемов, полостей, то есть геометрию и симметрию всего организма и его составляющих (Яковлев В.М., Глотов А.В., Ягода А.В., 2005). Роль иммунной системы при глаукоме представлена нейропротектор-ными и нейродеструктивными процессами. Баланс между ними в конечном итоге может определить судьбу морфофункционального состояния практически всех структур глазного яблока (Стукалов С.Е., Захарова И.А.,1989; Журавлева А.Н., 2007; Yang J. et al., 2001; Tezel G. et al., 2004, 2007, 2009; Wax M.B. et al., 2009; Chua J. etal., 2012). По результатам проведенных ранее исследований было установлено, что у больных глаукомой выявлены те или иные иммунные нарушения на локальном и системном уровнях, при этом выявлена зависимость между характером иммунологических сдвигов и выраженностью глаукомного процесса (Стукалов С.Е., Захарова И.А.,1989; Балашова Л.М., 1997; Курышева Н.И., 2006; Еричев В.П., Ган-ковская Л.В., Дугина А.Е., 2008; Tezel G, Wax MB., 1999, 2000, 2004; Yang J., 2001, 2004). Разработка данного направления имеет не только научное, но и практическое значение для прогнозирования прогрессирования функциональных и дистрофических процессов при первичной глаукоме и патогенетически обоснованного назначения иммунотропного лечения. Безусловно, новые факты,полученные в результате исследования иммунного звена патогенеза первичной глаукомы, могут открыть новые возможности для диагностики, профилактики и лечения этого заболевания.
Цель и основные задачи работы
    Цель работы - изучение клинико-иммунологических характеристик дистрофиче-ских процессов в глазном яблоке в зависимости от формы и стадии первичной гла у-комы.

    

    Основные задачи работы:

    1. Провести анализ клинико-иммунологических признаков вторичной иммунной недостаточности в зависисмости от формы и стадии первичной глаукомы.

    2. Оценить микроскопическое состояние формы, размера и количества эндотелиальных клеток роговицы при различных стадиях и формах первичной глаукомы.

    3. Исследовать цитокиновый статус сыворотки крови при различных стадиях и формах первичной глаукомы и определить влияние провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на клинико-функциональные показатели при первичной глаукоме.

    4. Исследовать влияние провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на термометрические характеристики глазного яблока при перивичной глаукоме.
Основные положения выносимые на защиту
    1. Морфофункциональное состояние иммунной системы оказывает влияние на те-чение глаукомного процесса вне зависимости от формы первичной глаукомы. При наличии клинических признаков вторичной иммунной недостаточности и аллергических состояний достоверно чаще встречается сужение полей зрения с височной и нижневисочной стороны.

    2. Первичная открытоугольная и закрытоугольная глаукома сопровождается по-вышением уровня цитокинов ИЛ-1, -2, -4 и -10 и снижением ИЛ-6 и ИЛ-8 в сы-воротке крови. Рост содержания в сыворотке крови ИЛ-8 напрямую ассоцииру-ется с выраженностью глаукомной экскавации диска зрительного нерва, а ИЛ-6 – с прогрессированием глаукомного процесса.

    3. При первичной глаукоме имеет место наличие дистрофических процессов рого-вой оболочки - уменьшается плотность эндотелиальных клеток с изменением их формы (полиморфизм) и размеров (полимегатизм), выраженность которых усиливается при нарастании расстройства регуляции внутриглазного давления, прогрессирования глаукомного процесса и наличия клинических признаков вторичной иммунной недостаточности.
Научная новизна работы
    Впервые было установлено, что вторичная иммунная недостаточность и нали-чие аллергических состояний оказывают влияние на тяжесть течения глаукомного процесса как при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), так и при первич-ной закрытоугольной глаукоме (ПЗУГ), вызывая сужение полей зрения с височной и нижневисочной стороны.

    Впервые выявлено, что с прогрессированием глаукомного процесса, нарастани-ем расстройства регуляции внутриглазного давления появляются микроскопические признаки эндотелиальной дистрофии роговой оболочки (уменьшение количестваклеток с изменением формы и увеличением их размеров), которые более выражены при вторичной иммунной недостаточности (ВИН).

    Впервые у больных с первичной открытоугольной и закрытоугольной глауко-мой обнаружено повышение уровня цитокинов ИЛ-1, -2, -4 и -10. С ростом степени выраженности глаукомного процесса установлено повышение ИЛ-6 и ИЛ-8 в сыво-ротке крови.Впервые сопоставлены термометрические характеристики глазного яблока с уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с первичной глаукомой и показано отсутствие у них признаков, указывающие на наличие восп а-лительных реакций.
Практическая значимость работы
    Результаты проведенного клинико-иммунологического исследования расширя-ют представления об активном участии иммунной системы в патогенезе первичной глаукомы. Наличие клинических признаков вторичной иммунной недостаточности при первичной глаукоме обосновывают целесообразность использования иммуно-тропной терапии для коррекции дистрофических процессов, а также разработки м е-тодов контроля течения глаукомного процесса с целью достижения значительного позитивного терапевтического эффекта.

    Выявленные изменения состояние формы, размера и количества эндотелиальных клеток роговицы при различных формах и стадиях первичной глаукомы являются дополнительной основой для интерпретации дистрофических изменений роговицы и клинических проявлений глаукомного процесса.
Методология и методы исследования
    В работе применялся комплексный подход к оценке иммунологической харак-теристики прогрессирующих дистрофических процессов при первичной глаукоме. В программу диссертации включены исследования: клинико-анамнестические, оф-тальмологические, иммунологические. Проведено исследование уровня цитокинов в сыворотке крови при различных стадиях и формах первичной глаукомы.

    Сопоставлены термометрические характеристики глазного яблока с уровнем про-воспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с первичной глаукомой.
Степень достоверности результатов и апробация работы
    Материалы работы и основные положения диссертации доложены на следую-щих научно-практических конференциях: IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010); 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием сту-дентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, эксперименталь-ной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2011); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011); XIX научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (Екатерин-бург, 2011); 46-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, эксперимен-тальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2012); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад»(Уфа, 2012); научно-практической конференции с международным участием «VРоссийский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2012); XXнаучно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения (Екатеринбург, 2012); VII те-рапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее рас-пространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2013); заседание ассо-циации офтальмологов Тюменской области (Тюмень, 2013). Диссертация апробиро-вана на заседании проблемной комиссии при государственном бюджетном образо-вательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская госу-дарственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (11 декабря 2013г)
Публикации и внедрение результатов исследования
    Материалы диссертации представлены в 15-и научных работах, в том числе в 4-х статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых на-учных журналах. Результаты исследования внедрены в учебном процессе кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, а также в работе офтальмологического отделения и поликлиникиГБУЗ ТО «ОКБ № 2» г. Тюмени.
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомен-даций, списка сокращений и списка литературы, включающего 178 источников (68 –отечественных и 110 – иностранных). Работа иллюстрирована 26 таблицами и 10рисунками.

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Исследование проводилось в период с 2010 по 2012 гг. во взрослом офтальмо-логическом отделении и поликлинике ГБУЗ ТО Областной клинической больницы №2 г. Тюмени. Обследовано 212 человек (419 глаз) в возрасте с 37 до 86 лет, сред-ний возраст составил 71,3+0,64 года. Женщин –138 чел. (65, 1%), мужчин – 74 чел.(34,9 %). Для проведения анализа результатов были сформированы 2 группы: I группа– больные с I-IV стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) –155 человека; II группа– больные с I-IV стадиями первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) – 57 человек. Разделение больных глаукомой по стадиям осущест-влялось по общепринятой классификации, основываясь на состояние поля зрения и диска зрительного нерва (ДЗН) (Нестеров А.П., 2008). Группы обследованных боль-ных с глаукомой были репрезентативные по полу и возрасту.Критерии включения: в исследовании включаются пациенты с верифицирован-ным диагнозом первичной глаукомы в различных формах и стадиях, поступающие в офтальмологическое отделение, а также находящиеся на диспансерном учете в по-ликлинике, с наличием или отсутствием признаков вторичных иммунодефицитных состояний. Дополнительными критериями отбора служило отсутствие какой-либо экстренной офтальмопатологии. Критерии исключения: наличие в анамнезе сахар-ного диабета, острая офтальмологическая или соматическая патология, декомпенса-ция сопутствующей патологии. Контрольную группу составили 20 добровольцев, не имеющих офтальмологи-ческой патологии, возраст которых был сопоставим с контингентом больных глау-комой – 69± 1,8 года. Сопутствующая общесоматическая патология во всех группах имела преимущественно возрастной характер и была представлена, в основном, ишемической болезнью сердца, атеросклеротическими поражениями, гипертониче-ской болезнью I–III стадий, остеохондрозом. У всех обследуемых лиц сопутствую-щая патология находилась в стадии компенсации.Обследованным лицам проводились клинико-анамнестическое обследование, в том числе: установление даты диагноза, течение заболевания, динамика режима ги-потоников, перенесенные операции; выявление наличия аллергических реакции, ви-русных инфекции (острые респираторные заболевания (ОРЗ), герпетические пора-жения кожи и слизистых), хронических неспецифических заболевании (тонзиллит, отит, синусит, ларингит, фарингит, бронхит, трахеит, пиелонефрит, цистит, остео-миелит, рожа), гнойных заболеваний (фурункулы, карбункулы, стрептодермия, пио-дермия, панариции, ячмени), частоты их встречаемости и обострении, характера и длительности их течения. Анкета для выявления клинических признаков ВИН раз-работана в НИИ клинической иммунологии СО РАМН (программный пакет «Сове-тующая экспертная система: вторичные иммунодефициты» 1992 (версия 1,2) – НИИ КИ СО РАМН).

    Офтальмологическое обследование включало визометрию, периметрию, термо-метрию глазного яблока в области проекции цилиарного тела, офтальмотономет-рию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, исследование состояния эн-дотелиальных клеток роговицы методом зеркальной микроскопии с помощью эндо-телиального микроскопа EM-3000 (Tomey, Япония). В зависимости от компенсации внутриглазного давления (ВГД) пациенты распределились следующим образом (по классификации приведенной в национальном руководстве по глаукоме под редакци-ей Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко, 2008): 1) ВГД в пределах нормальных значений (до 25 мм рт.ст.) – 77,5%; 2) умеренно повышенное ВГД (от 26 до 32 мм рт.ст.) – 16,3 %; 3) высокое ВГД (от 33 мм рт.ст.) – 6,2 %.

    Иммунологическое исследование включало определение содержания в сыво-ротке крови цитокинов (ИЛ-1, -2, -4, -6, -8, -10 и TNF-α) ИФА-методом с использо-ванием набора реагентов «PrCon IFgamma» (С.-Петербург). Полученные данные об-рабатывались на ПЭВМ IBM/РС при помощи стандартных статистических пакетов «SPSS 11,5 for Windows» (среднее значение, дисперсия средних, параметрическое сравнение по критерию Стъюдента, коэффициента корреляций Спирмена с опреде-лением коэффициентов ранговой корреляции, частотный анализ, многофакторный регрессионный анализ).
Результаты работы и обсуждение
     Анализ клинико-иммунологических характеристик у больных первичной глаукомойАнализ клинических проявлений ВИН у пациентов с различными формами и стадиями первичной глаукомы проведен в сравнении с контрольной группой. В таб-лице 1 приведена характеристика частоты, тяжести и течения острых респираторных заболеваний у больных с ПОУГ.

    Установлено, что больные ПОУГ реже (менее 3 раз в год) болеют ОРЗ по срав-нению с контролем. У них при I стадии ОРЗ 1-2 раза в год протекает в 40,9 + 6,05 % случаев, при II стадии – в 23,5+7,27%, при III стадии в 33,4+9,08%, а при IV стадии в 32,1+8,82% по сравнению с контролем. Тем не менее, у больных с ПОУГ I и III ста-дии ОРЗ протекает в более тяжелой форме (p<0,05), но без характерных для лиц с ВИН длительных остаточных явлений.

    При анализе частоты герпетических проявлений выявлено, что у пациентов с ПОУГ герпес встречается примерно на 10% чаще, чем у лиц контрольной группы. У пациентов с IV стадией ПОУГ герпес кожи и слизистых с частотой 1 раз в несколько лет отмечается в 42,9+9,35% случаев, у больных I стадией ПОУГ частота герпети-ческих проявлении более 3 раз в год отмечается в 9,1% случаев по сравнению с кон-тролем (р<0,05). Другим клиническим признаком ВИН являются воспалительные процессы внутренних органов. Хронические неспецифические воспалительные за-болевания (ХНВЗ) при всех стадиях ПОУГ встречаются реже (от 28,6+8,53 до 58,8+8,44% случаев), чем в контрольной группе (80,0+8,94 при р<0,05). При I ста-дии ПОУГ в 81,8+6,71% ХНВЗ протекают вяло, при других стадиях ПОУГ течение ХНВЗ практически одинаковое с контрольной группой (56,25+11,09). Установлено, что у лиц с ПОУГ достоверно чаще встречаются различные аллергические реакции. При этом у больных с I стадией в 19,7+4,89% при p<0,001, а при II стадии – в 23,5+7,27% случаев при p<0,01 по сравнению с контрольной группой.

     Кроме того, с целью изучения клинико-иммунологической характеристики глаукомного процесса проведен анализ инфекционно-воспалительных и аллергиче-ских проявлений у пациентов с различными стадиями ПЗУГ. Среди пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой ОРЗ в анамнезе встречается у всех обследо-ванных пациентов. Но при этом частота повторяющихся ОРЗ была меньше у паци-ентов с ПЗУГ по сравнению с контролем. При I стадии ПЗУГ ОРЗ 1 раз в несколько лет протекает у 60,0+12,65% больных, при II стадии у 62,5+12,10%, при III стадии у 64,3+12,8%, а при IV стадии у 66,7+13,6% (р<0,05) больных по сравнению с контро-лем (25,0+9,68). С частотой 1-2 раза в год ОРЗ у больных ПЗУГ I и II стадии встре-чается в 2 раза реже (26,7+11,42 и 31,3+11,59 соответственно), а при IV стадии поч-ти в 4 раза реже (16,7+10,77) по сравнению с контрольной группой (65,0+10,67 при р<0,05). Течение ОРЗ преимущественно легкое и длительность не более одной неде-ли в обеих группах. Анализ частоты герпетических поражений кожи и слизистых показал, что при всех стадиях ПЗУГ герпес кожи и слизистых встречается реже по сравнению с контролем, а при II стадии ПЗУГ частота герпеса в 3,5 раза меньше, чем в контрольной группе (р<0,05). Частота рецидивов в течение года в контроль-ной группе больше по сравнению с пациентами ПЗУГ. В таблице 2 приведена харак-теристика частоты и течения ХНВЗ у пациентов с разными стадиями ПЗУГ. Установлено, что ростом тяжести ПЗУГ количество больных с наличием ХНВЗ также увеличивается (с 66,7+12,16 до 83,3+10,77%). Тем не менее, статистический значимых различий в частоте встречаемости клинических признаков, характер и-зующих наличие вторичной иммунной недостаточности, у больных с ПЗУГ по срав-нению с контрольной группой обнаружено не было. У пациентов с ПЗУГ воспали-тельные процессы внутренних органов повторяются в течение года с меньшей час-тотой, при I стадии ХНВЗ 1 раз в несколько лет протекает у 40,0+12,65% пациентов, при II стадии у 37,5+12,10%, а при III стадии у 71,4+12,07% больных по сравнению с контролем (р<0,05). При анализе течения ХНВЗ закономерностей по стадиям и достоверных отличий от контрольной группы не выявлено, так при I, III и IV стади-ях ПЗУГ у большинства пациентов ХНВЗ протекает остро, а при II стадии чаще имеет место вялотекущий процесс. Установлено также, что у лиц с ПЗУГ чаще встречаются различные аллергические реакции. При этом у больных со II стадией аллергические реакции имеют место в 25,0+10,83% случаев при p<0,05 по сравне-нию с контрольной группой. Сравнительная характеристика клинико-иммунологических признаков при первич-ной открытоугольной глаукоме и первичной закрытоугольной глаукомеПри изучении клинических проявлении ВИН у больных первичной глаукомой в зависимости от формы и стадии заболевания было установлено следующее. При анализе частоты встречаемости ОРЗ выявлено, что при I-III стадиях ПЗУГ острые респираторные заболевания встречаются чаще по сравнению с ПОУГ (p<0,05) (ри-сунок 1). При построении кривой тренда (аппроксимации и сглаживания) с использова-нием линейного уравнения y = 5x + 75,95 было установлено, что с увеличением ста-дии ПОУГ имеет тенденция к росту частоты встречаемости ОРЗ. При этом величина достоверности аппроксимации составила – R<sup>2</sup>На рисунке 2 приведены данные по характеру течения ОРЗ, где видно, что при II и IV стадиях ПОУГ течение ОРЗ легкое, по сравнению с теми же стадиями ПЗУГ (p<0,05).При сравнительном анализе данных, характеризующих длительность течения ОРЗ у больных с ПОУГ и ПЗУГ, статистический значимых различий между этими двумя формами глаукомы не выявлено (рисунок 3). При рассмотрении линии тренда на 2 и 3 рисунках видно, что с прогрессирова-нием ПОУГ отмечается более легкое течение ОРЗ и уменьшение длительности про-цесса, при ПЗУГ отмечается противоположное направление линии тренда, указы-вающие на более тяжелое и длительное течение ОРЗ с увеличением стадии глауко-мы. Выявлено, что при I-IV стадиях ПОУГ герпес кожи и слизистых встречается чаще по сравнению со стадиями ПЗУГ, при этом у больных II стадией ПОУГ часто-та встречаемости герпеса в 4,5 раза преобладает по сравнению со II стадией ПЗУГ при p<0,01 (рисунок 4).

     Как показывают данные, ХНВЗ чаще встречается у пациентов с ПЗУГ по сравнению с пациентами ПОУГ. При начальной и развитой стадии глаукомы разни-ца в частоте встречаемости ХНВЗ не выражена, при III стадии у пациентов с ПЗУГ ХНВЗ преобладает в 1,4 раза, а при IV стадии – в 3 раза по сравнению с соответст-вующими стадиями ПОУГ (рисунок 5). Линии тренда при ПОУГ и ПЗУГ ориенти-рованы разнонаправлено, при ПОУГ с прогрессированием глаукомного процесса частота встречаемости ХНВЗ уменьшается с 50,0% до 28,6%, при ПЗУГ с ростом стадии глаукомы видим увеличение случаев ХНВЗ с 66,7% до 83,3%. Полученные результаты при сравнении частоты повторяющихся рецидивов ХНВЗ показывают, что у пациентов с I-III стадиями ПОУГ ХНВЗ с частотой 3 и бо-лее раза в год встречается в 3,7-11,8% случаев. При этом у больных с ПЗУГ частота ХНВЗ во всех стадиях отмечается в большинстве случаев 1 раз в несколько лет (37,5-71,4%), а в остальных случаях – 1-2 раза в год. Как показывают результаты исследования (рисунок 6) ХНВЗ протекают остро у больных начальной стадией ПЗУГ в 70,0+14,49% случаев, по сравнению с той же стадией ПОУГ, где острое течение заболевании встречается в 18,2+6,71% (p<0,01).При II-IV стадиях статистический значимых различии в течение ХНВЗ между фор-мами глаукомы не выявлены. Аллергические реакции встречаются у пациентов с I-III стадиями глаукомы в обеих группах, при этом в частоте встречаемости между пациентами с ПОУГ и ПЗУГ статистический значимых различии не выявлены.

     Полученные результаты сравнительного анализа подтверждает и проведенный корреляционный анализ, в результате которого было обнаружено, что наличие кли-нических признаков ВИН сопряжено с сужением полей зрения с носовой (КК=-0,24при p<0,02), нижненосовой (КК=-0,21 при p<0,04), нижней (КК=-0,24 при p<0,02), верхневисочной стороны (КК=-0,23 при p<0,02) и соответственно суммарного (КК=-0,27 при p<0,007) поля зрения. Сравнительная характеристика дистрофических изменений при первичной глаукоме Глаукомное поражение ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов играет важную роль в возникновении слепоты от первичной глаукомы. Известно, что пато-логические изменения при глаукоме затрагивают также все структуры глазного яб-лока, одной из важных точек приложения патологического воздействия является пе-редний отрезок глазного яблока. В результате проведения сравнительного анализа дистрофических изменений в структурах глазного яблока в зависимости от формы первичной глаукомы мы обнаружили, что при открытоугольной глаукоме катаракта встречается в 95,49+1,80% случаев, что достоверно превышает количество случаев выявления катаракты при закрытоугольной глаукоме – 82,5+6,0% при p<0,05. При этом дистрофические процессы радужной оболочки выявляются при ПОУГ досто-верно чаще по сравнению с ПЗУГ при p<0,05 (92,0+ 3,84 и 73,3+8,08% случаев со-ответственно). Дистрофические изменения сетчатки, такие как центральная и периферическая хориоретинальная дистрофия, в обследованной группе больных ПОУГ выявляются у 6,02+2,06% и 4,51+1,80% больных ПОУГ. При ПЗУГ у обследованных пациентов дистрофические изменения сетчатки не обнаружены.

     У больных с первичной глаукомой наблюдаются признаки, указывающие на на-личие дистрофических процессов клеток эндотелия роговицы (таблица 3). Установлено, что с прогрессированием глаукомного процесса уменьшается плотность эндотелиальных клеток, нарастают признаки полиморфизма (изменение формы) и полимегатизма (изменение размера) клеток эндотелия. Данные представ-лены в таблице 4. При I стадии глаукомы среднее количество эндотелиальных клеток на 1 мм2(cd\mm2) составляет 2290,29+71,92, при II стадии – 2236,55+101,50, а при III стадии уменьшается до 2081,80+112,01. При III стадии глаукомы средний размер (avg\um2507,10+26,90) и стандартное отклонение в размерах эндотелиальных клеток (sd 276,70+27,26) достоверно больше по сравнению с I стадией (avg\um2446,15+15,84; sd 197,70+13,75) при p<0,05. Кроме того, средний размер самой большой эндотели-альной клетки при II стадии глаукомы достоверно больше по сравнению с аналогич-ными клетками у больных I стадией глаукомы (p<0,05). При сравнительном анализе по формам глаукомы выявлено, что средний размер самой маленькой клетки при ПОУГ (151,56+7,76 um2) достоверно больше по сравнению с ЗУГ (131,76+7,50 um2)при p<0,05. Количество клеток до 200 um2при ЗУГ преобладает по сравнению с ПОУГ (p<0,05).

    В группе лиц с глаукомой, у которых имелись различные хирургические вме-шательства (антиглаукоматозные операции, экстракция катаракты) выраженных признаков изменения эндотелиальных клеток не выявлено по сравнению с пациен-тами первичной глаукомой без хирургических вмешательств. Корреляционный ана-лиз показал, что состояния полей зрения и плотность эндотелиальных клеток нахо-дятся в прямой взаимосвязи, при сужении верхней, верхне-носовой, носовой и сум-марной границ полей зрения уменьшается плотность эндотелиальных клеток рого-вицы (p<0,05). При этом выявлены обратные корреляционные связи с вышеуказан-ными границами полей зрения и средним размером эндотелиальной клетки, коэф-фициентом вариации (cv) и стандартным отклонением в размерах проанализирован-ных эндотелиальных клеток (sd) (p<0,05). Характеристика содержания цитокинов в сыворотке крови у больных с первичной глаукомой.

    Уровень содержания про- и противовоспалительных цитокинов в организме может служить одним из критериев участия иммунной системы в патогенезе того или иного заболевания. Как видно из таблицы 5, у больных с ПОУГ, как и с ПЗУГ отмечается значительное повышение уровня ИЛ-2 и ИЛ-4 по сравнению с норма-тивными значениями. Уровень таких интерлейкинов, как ИЛ-1, -6, -8 и -10 при обеих формах пер-вичной глаукомы ниже по сравнению с нормативными данными производителя на-бора реагентов «PrCon IFgamma» (С.-Петербург). При ПОУГ уровень ФНО- α в 2 раза ниже чем в норме, при ПЗУГ существенной разницы в содержании ФНО- α по сравнению с нормативными значениями не выявлено. По сравнению с контрольной группой у больных с ПОУГ, как и с ПЗУГ, отмечается статистически достоверное повышение ИЛ-1, -2, -4 и -10. Уровень ИЛ-6 и ИЛ-8 при обеих формах глаукомы значительно ниже по сравнению с контролем. Таким образом, при первичной глау-коме наблюдается стресс-реакция, сопровождающаяся включением специфических механизмов клеточной и гуморальной защиты и звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, на что указывает явное повышение в сыворотке крови ИЛ-1.Известно, что под действием ИЛ-1 активируется экспрессия генов около 100 цитокинов, гормонов, ферментов, ростовых факторов и других биологических ак-тивных веществ. В частности мы наблюдаем достоверное повышение в сыворотке крови ИЛ-2, который продуцируется в основном Th1 клоном лимфоцитов и стиму-лирует тканевые макрофагальные клетки, в каждом случае при первичной глаукоме направленную на выполнение их главных функции в защитных реакциях органа зрения. Уникальная роль ИЛ-2 связана с контролем за гиперактивацией иммунной системы и индукцией толерантности за счет стимуляции дифференцировки Т-регуляторных лимфоцитов in vivo (Кетлинский С. А., Симбирцев А.С., 2008). Дру-гим ключевым регулятором иммунного ответа, способным подавлять продукцию цитокинов макрофагами и лимфоцитами, является ИЛ-10. Он является, в первую очередь, иммуносупрессорным цитокином (Кетлинский С. А., Симбирцев А.С., 2008).Регулируя функцию макрофагов, ИЛ-10 репрессирует Th1 и Th2 лимфоциты, но Th1 лимфоциты репрессирует гораздо сильнее и тем самым может вызвать изме-нения направленности иммунитета, выводя его из Th1 в Th2-зависимый иммунный ответ, что мы и видим при анализе результатов исследования – достоверное повы-шение в сыворотке крови ИЛ-4, который является репертурным цитокином Th2-зависимого иммунного ответа. Его действие существенно возрастает при совмест-ном использовании с ИЛ-2. ИЛ-4 подавляет продукцию ИЛ-8, усиливает продукцию кислородных радикалов, стимулирует пролиферацию фибробластов и гуморальное звено специфического иммунитета. Совместно с ИЛ-10, ИЛ-4 индуцирует IgG4, но ингибирует синтез IgE. Важность подавления ИЛ-8 в первую очередь связана с тем, что ИЛ-8 обладает ангиогенными свойствами (Кетлинский С. А., Симбирцев А.С., 2008) и может способствовать развитию псевдоэксфолиативной глаукомы. Досто-верное снижение ИЛ-6 у больных с первичной глаукомой, который является репер-турным цитокином Th2, на первый взгляд является парадоксальным, если при этом учитывать все вышеперечисленные факты, указывающие на активацию Th2-зависимого иммунного ответа. Однако известно, что подключение ИЛ-6 представля-ет собой своеобразную и аварийную регуляцию (Черешнев В.А. с соавт., 2002), до которой, по-видимому, дело не дошло у обследованных нами пациентов с первич-ной глаукомой. При оценке уровня интерлейкинов в периферической крови у больных с ПОУГ по сравнению ПЗУГ выявлено, что уровень ИЛ-2 почти в 2,8 раз больше при ПЗУГ (34,893+6,861 и 97,0+28,993 соответственно при р<0,05), а содержание ИЛ-10 в 2 раза преобладает по сравнению с ПОУГ (7,343+0,866 и 14,886+3,415 соответственно при р<0,05). При сравнении уровня интерлейкинов в группах пациентов с I, II и III стадиямипервичной глаукомы выявлено, что при прогрессировании глаукомного процесса повышается уровень ИЛ-6 (таблица 6).

     Вышеперечисленные эндогенные полипептидные медиаторы межклеточного взаимодействия активно участвуют в развитии и поддержании нарушенного гомео-стаза при глаукоме и соответственно должны оказывать влияние на такой патогно-моничный признак первичной глаукомы как состояние границ поля зрения. Для ре-шения данной задачи был проведен корреляционный анализ с определением коэф-фициента корреляции Спирмена и коэффициентов ранговой корреляции. Получен-ные результаты показали, что сужение поля зрения с носовой и верхненосовой сто-рон тесно связано с повышением уровня содержания в сыворотке крови ИЛ-1 (КК=-0,45 при p<0,05 и КК=-0,42 при p<0,05 соответственно) и ИЛ-6 (КК=-0,6 при p<0,001 и КК=-0,5 при p<0,001 соответственно).

     Кроме того, повышение количества данных сывороточных молекул сочетается также с сужением поля зрения с височной и верхневисочной сторон. Известно, чтоИЛ-1 и ИЛ-6 – это провоспалительные цитокины, которые активируются при по-вреждении тканей острой инфекцией и играют важную патогенную роль. Тем не менее, исследование цитокинового статуса у больных первичной глаукомой прово-дилось в период отсутствия каких либо острых проявлений воспалительных процес-сов в организме. Для исключения наличия воспаления органа зрения при первичной глаукомебыла проведена термометрия глазного яблока в 4-х точках лимба при различных формах и стадиях первичной глаукомы. При анализе полученных данных нами не было обнаружено явных различий температурных характеристик у больных первичой глаукомой в зависисмости от формы патологического процесса. Из литературных источников (Антончик С.Л., 2005) известно, что средние показатели температуры глазного яблока в исследуемом нами возрастном промежутке составляет 32,7 + 0,05°С с размахом от 32,41 до 32,86 °С. При этом у обследованных боль-ных с первичной глаукомой средние показатели температуры глазного яблока в об-ласти проекции цилиарного тела были несколько выше – 33,15 + 0,05°С (при сиг-мальном отклонении 0,3°С). Поэтому все пациенты, в зависимости от средней температуры глазного яблока (t°ср) были разделены на 3 группы: в 1 -ую группу были включены больные глаукомой со средней температурой глазного яблока менее t°ср–1σ; во 2-ую группу – со средней температурой глазного яблока равной t°ср+1σ; в 3-ю группу – со средней температурой глазного яблока больше t°ср+1σ (таблица 7). Проведенный корреляционный анализ показал, что повышение температуры глаза в проекции цилиарного тела связано в первую очередь с высоким содержанием в сыворотке крови таких цитокинов как ИЛ-1 (КК=0,34 при p<0,05) и ИЛ-6 (КК=0,43 при p<0,01). У больных первичной глаукомой содержание ИЛ-1 в сыво-ротке крови было следующее: в первой группе (при t°ср менее 32,8°С) – 0 пг/мл, во второй группе – 2,77 + 1,17 пг/мл. Содержание сывороточного ИЛ-2 составило у боьных в 1-ой и 2-ой группах 22,67 + 1,87 МЕ/мл и 74,19 + 22,31 МЕ/мл соответст-венно при p<0,05; ИЛ-4 – 0,53 + 0,09 пг/мл и 1,38 + 0,28 пг/мл соответственно при p<0,01; TNF-α – 1,87 + 0,73 пг/мл и 24,82 + 10,63 пг/мл соответственно при p<0,05. В третье группе больных первичной глаукомой (при t°ср более 33,17°С) наблюдается повышение в сыворотке крови по сравнению со 2-ой группой ИЛ-1 и снижение ИЛ-8. Но по сравнению с контролем уровень цитокинов ИЛ-1 (p<0,001) и ИЛ-6 (p<0,001) остается значительно низким во всех группах. Поэтому можно сделать вы-вод, что повышение температуры в проекции цилиарного тела при глаукоме не свя-зано с воспалительной реакцией. Очевидно, в патогенезе данных больных ведущее место занимают дистрофические процессы, а цитокины играют важную роль в био-химических и функциональных характеристиках органа зрения при первичной глау-коме.

Выводы

    1. Вторичная иммунная недостаточность и наличие аллергических состояний оказывают влияние на тяжесть течения глаукомного процесса и зрительные функции – сужение полей зрения с носовой (КК=-0,24 при p<0,02), нижнено-совой (КК=-0,21 при p<0,04), нижней (КК=-0,24 при p<0,02), верхневисочной стороны (КК=-0,23 при p<0,02) и соответственно суммарного (КК=-0,27 при p<0,007) поля зрения. Для больных первичной открытоугольной глаукомой характерны вялое затяжное течение воспалительных процессов внутренних органов и частые рецидивы герпетических высыпаний, которые не зависели от стадии глаукомного процесса. При открытоугольной глаукоме частота встре-чаемости острых респираторных инфекций практически при всех стадиях за-болевания значительно ниже, чем при первичной закрытоугольной глаукоме.Тяжесть течения глаукомного процесса при закрытоугольной глаукоме напря-мую ассоциировалась с тяжестью течения хронических неспецифических вос-палительных заболеваний.

    2. При первичной открытоугольной глаукоме по сравнению с закрытоугольной глаукомой в 1,2-2,5 раза чаще регистрируется дистрофические изменения во всех структурах глазного яблока (хрусталика, радужки и сетчатки). У больных с первичной глаукомой имеет место также наличие дистрофических процессов роговой оболочки – уменьшается количество эндотелиальных клеток (до2295,6 + 67,1 по сравнению с 2868,1 + 34,92 в контроле) с изменением их фор-мы и размеров, выраженность которых усиливается при наличии клинических признаков вторичных иммунодефицитных состоянии.

    3. Морфофункциональное состояние иммунной системы оказывает влияние на течение глаукомного процесса при различных формах первичной глаукомы. У больных с первичной открытоугольной и закрытоугольной глаукомой отмеча-ется значительное снижение в сыворотке крови уровня ИЛ-6 и -8 и повышение ИЛ-1, -2, -4 и -10. При этом рост уровня ИЛ-8 в сыворотке крови напрямую ассоциируется с выраженностью глаукомной экскавации диска зрительного нерва (КК=0,37 при p<0,05), а ИЛ-6 – с прогрессирование глаукомного про-цесса (при III стадии 7,66 МЕ/мл, а при I стадии 5,1 МЕ/мл (р<0,05)).

    4. Повышение температуры глаза в проекции цилиарного тела коррелирует в первую очередь с высоким содержанием в сыворотке крови таких цитокинов как ИЛ-1 (КК=0,34 при p<0,05) и ИЛ-6 (КК=0,43 при p<0,01). У больных первичной глаукомой вне зависисмости от формы патологического процессаотсутствуют термометрические и иммунные признаки (повышение провоспа-лительных цитокинов), указывающие на наличие воспалительных реакций.

Практические рекомендации

    1. Для комплексной оценки выраженности дистрофических изменений структур глазного яблока при первичной глаукоме необходимо в комплекс клин ико-диагностического исследования больных включать эндотелиальную микроско-пию роговицы наряду с объективными методами обследования больных.

    2. При наличии клинических признаков вторичной иммунной недостаточности (часто рецидивирующих бактериальных, грибковых, вирусных инфекций с дли-тельным и вялым течением, плохо поддающимися традиционным методам лече-ния) необходимо консультация иммунолога, проведение обследования с целью определения иммунного статуса пациента с первичной глаукомой и решение во-проса о проведении соответствующей иммунотропной терапии для профилакти-ки дистрофических изменений при первичной глаукоме.

    3. С целью контроля прогрессирования глаукомного процесса целесообразно опре-делять в динамике содержание в сыворотке крови ИЛ-6.

Литература


Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Тезелашвили Т.Н., Петров С.А. Рефракционный статус больных с первичной глаукомой при различных состояниях иммунной системы // Тезисы докладов IXсъезда офтальмологов России. – Москва, 16-18 июня 2010. – С. 178

    2. Казакова А.А., Васильев В.А., Тезелашвили Т.Н. Хронические фолликулярные конъюнктивиты при вторичных иммунодефицитных состояниях и патологии рефракции // Материалы 45-й Всероссийской научной конференции с междуна-родным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теорети-ческой, экспериментальной, клинической медицины и фармации». – Тюмень: ООО «Печатник». – 2011. – С. 119-120

    3. Клиндюк Т.С., Тезелашвили Т.Н. Состояние эндотелия роговицы при открыто-угольной глаукоме // Материалы 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». – Тю-мень: ООО «Печатник». – 2011. – С. 120-121

    4. Петров С.А., Тезелашвили Т.Н., Рухлова С.А., Клиндюк Т.С. Дистрофические изменения роговицы при первичной открытоугольной глаукоме // Сборник науч-ных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с междуна-родным участием. – Уфа, 2011. – С. 194-197

    5. Петров С.А., Тезелашили Т.Н., Рухлова С.А. Особенности цитокиновой регуля-ции внутриглазного давления у больных с гипертонической болезнью // Меди-цинская наука и образование Урала. – 2011. - № 3(67), вып., Т. 12. – С. 67-69

    6. Петров С.А., Тезелашвили Т.Н. Цитокиновая регуляция внутриглазного давле-ния у больных с гипертонической болезнью //Сборник статей XIX научно-практической конференции офтальмологов по вопросам хирургического и кон-сервативного лечения заболеваний органа зрения (г. Екатеринбург, 23.12.2011 г.). – Екатеринбург, Издательский дом «Автограф», 2011. – С. 74-76

    7. Петров С.А., Тезелашили Т.Н., Рухлова С.А., Антончик С.Л. Влияние цитокинов на термотопографическую картину органа зрения при первичной глаукоме // Вестник уральской медицинской академической науки. – 2012. - № 2(39). – С. 26-27

    8. Петров С.А., Тезелашвили Т.Н. Роль медиаторов межклеточного взаимодейст-вия при первичной глаукоме в сочетании с артериальной гипертонией //Сб. науч-ных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с междуна-родным участием «Восток-Запад». – Уфа, 7-8 июня 2012. – С. 236-238

    9. Петров С.А., Тезелашвили Т.Н., Костоломова Е.Г. Влияние цитокинов сыворот-ки крови на термометрические характеристики глаза при первичной глаукоме //Российский иммунологический журнал. – 2012. – Т. 6(14), № 3(1). – С. 126-129

    10. Петров С.А., Тезелашвили Т.Н., Костоломова Е.Г., Рухлова С.А. Цитокины в терморегуляции глаза при первичной глаукоме // Сборник научных трудов науч-но-практической конференции с международным участием «V Российский обще-национальный офтальмологический форум» /Под ред. В.В. Нероева. – М.: Ап-рель, 2012. – Т. 1. – С.98-102

    11. Петров С.А., Корнева О.В., Воробьев И.А., Васильев В.А., Тезелашвили Т.Н.Влияние потребления витаминов, макро- и микроэлементов на рефракционный и иммунный статус // Медицинская наука и образование Урала. – 2012. - № 4(72). – С. 36-39

    12. Пат. 2471185 С 1 Российская Федерация Способ получения тест-объекта из кле-ток роговицы цыплят для оценки цитотоксичности лекарственных средств / Су-ховей Ю.Г., Петров С.А., Костоломова Е.Г., Тезелашвили Т.Н., Шуман А.А., Гизатулина Г.М., Васильев В.А. - № 2011138429/15; заявл. 19.09.2011; опубл. 27.12.2012, Бюл. № 36. – 8 с.

    13. Петров С.А., Тезелашвили Т.Н., Рухлова С.А., Петров Е.Б. Особенности дис-пансерного ведения пациентов с первичной глаукомой в сельской местности Тю-менской области //Сборник статей XX научно-практической конференции оф-тальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболева-ний органа зрения, г. Екатеринбург, 25 дек. 2012 г. – Екатеринбург: Издательский дом «Автограф», 2012. – С. 84-87

    14. Щукина М.Ю., Ложникова И.Е., Тезелашвили Т.Н. Возможности эндотелиаль-ной микроскопии роговицы при обследовании больных первичной глаукомой //Материалы 46-й Всероссийской научной конференции с международным уча-стием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экс-периментальной, клинической медицины и фармации», Тюмень, 12-13 апреля 2012. – Тюмень: ООО «Печатник», 2012. – С. 128

    15. Тезелашвили Т.Н. Цитокиновые показатели у больных первичной глаукомой // Материалы VII Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». – Тю-мень: РИЦ «Айвек», 2013. – С.81-82

Список сокращений

    ВГД – внутриглазное давление

    ВИН – вторичная иммунная недостаточность

    ДЗН – диск зрительного нерва

    ИЛ - интерлейкин

    ИФА – иммуноферментный анализ

    КК – коэффициент корреляции

    ОРЗ - острое респираторное заболевание

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    ПЗВ – параметры зрительного восприятия

    ПЗУГ – первичная закрытоугольная глаукома

    ПЭВМ – персональная электронная вычислительная машина

    ФНО – фактор некроза опухоли

    ХНВЗ – хронические неспецифические воспалительные заболевания

    Th – T-хелпер


Город: Москва – 2014 г
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:28:21, Дата изменения: 01.12.2018 12:28:21


Bausch + Lomb
thea
Johnson & Johnson
ОптоСистемы