Год
2015

Оптимизация технологии контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции на основе оценки анатомо-функциональных изменений глаз у пациентов при терминальной болящей глаукоме


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Глаукома – одно из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, ведущих к слепоте и слабовидению во всем мире. (Quigley H.A. 2006) Несмотря на значительные достижения в ранней диагностике и лечении, глаукома на протяжении многих десятилетий перманентно остается острой медицинской и социальной проблемой (Либман Е.С. с соавт., 2004; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2011; Нероев В.В., Киселева О.А., Бессмертный А.М., 2013).

    Терминальная стадия глаукомы относится к разряду наиболее тяжелых, и составляет значительный удельный вес в слепоте и слабовидении, несмотря на многочисленные попытки добиться сохранения остаточных зрительных функций и глаза как органа (Абрамова Т.В., Епифанова Н.В., Возженникова С.В. 2012; Егоров Е.А., 2013; Нероев В.В., 2009).

    Методы хирургического лечения, эффективные в начальных стадиях глаукомы, не оправдали себя в терминальной стадии, чем, возможно, объясняется повышенный интерес к альтернативным методам лечения (Дулуб Л.В., 2002; Егоров В.В. с соавт., 2007; Жабоедов Г.Б., Коваленко Ю.В., 2006; Чупров А.Д., Гаврилова И.А. 2010; Гаврилова Т.В., 2012).

    Новым этапом в лечении терминальной глаукомы стало появление циклодеструктивных технологий, основной целью которых являлось достижение анальгезирующего эффекта со снижением внутриглазного давления и сохранением глазного яблока как органа (Краснов М.М., Наумиди Л.П. 1989; Волков В.В., Качанов А.Б. 1993; Качанов А.Б., 1995; Мазунин А.Ю., 1999; Bietti G., 1950; Lin S.C. 2002).

    Одной из наиболее востребованных и эффективных технологий стала контактная транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция при тяжелых формах глаукомы (Волков В.В., 1993; Качанов А.Б., 1995; Балашевич Л.И., 2001; Бойко Э.В., 2012).

    Вместе с тем в ряде случаев отмечена неадекватность реакции глаза при применении сопоставимой суммарной энергии лазерного излучения диодного лазера: ареактивное течение послеоперационного периода и стойкий гипотензивный эффект - в одних случаях и выраженность послеоперационной реакции с гемофтальмом, увеитом и субатрофией глаза - в других. (Волков В.В. с соавт., 1993; Качанов А.Б., 1995; Клюев Г.О., 2006,2007; Бойко Э.В. с соавт., 2012)

    По мнению ряда авторов, осложнения методики могут быть обусловлены передозировкой лазерной энергии, диапазоны которой варьируют в широких пределах по мощности, экспозиции и зоне воздействия (Бойко Э.В. с соавт., 2012; Качанов А.Б., 1995,1998; Робустова О.В. с соавт., 2003; Egbert P.R. et al., 2001; Iliev M.E. Gerber S., 2007).

    Патогенетический механизм контактной транссклеральной диод-лазерной коагуляции цилиарного тела основывается на снижении продукции внутриглазной жидкости вследствие частичной атрофии цилиарного тела и его отростков (Волков В.В. с соавт., 1991,1993; Качанов А.Б., 1995,1998; Краснов М.М., Наумиди Л.П., 1988; Бойко Э.В. с соавт., 2012). Однако исходное состояние, степень нарушения анатомо-топографической структуры цилиарного тела у пациентов с глаукомой может быть различной (Тулупов С.Б., 2002; Чупров А.Д., 2010)

    Возможность прижизненной регистрации параметров цилиарного тела методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) привлекла наше внимание (Тахчиди Х.П. с соавт., 2007; Егорова Э.В. с соавт., 2009; Дулуб Л.В. с соавт., 2009; Гундорова Р.А. с соавт., 2012; Pavlin C.J. et al., 1991).

    Однако целенаправленных исследований по использованию УБМ в оценке состояния цилиарного тела и степени её атрофии, необходимого для расчета параметров лазерного воздействия при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у пациентов с терминальной болящей глаукомой, не проводилось, что обосновало цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
    Целью исследования явилось повышение эффективности контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции у пациентов с терминальной болящей глаукомой на базе оптимизации технологии операции с учетом исходного состояния и динамики изменений цилиарного тела в послеоперационном периоде.

    Для реализации поставленной цели определено последовательное решение следующих задач:

    1. Изучить клинико-функциональные параметры и акустические изменения цилиарного тела пациентов с клинической субатрофией глаза на базе ретроспективного анализа пациентов после ранее проведенной контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

    2. Изучить акустические особенности цилиарного тела методом ультразвуковой биомикроскопии до и в различные сроки после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК с учетом его исходного состояния, используемой суммарной лазерной энергии и в сравнительном аспекте с парными - без диагностированной глаукомы глазами.

    3. Изучить особенности регионарного кровообращения глаза у больных с терминальной глаукомой методом ультразвуковой допплерографии в режиме цветного допплеровского картирования до и после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

    4. Изучить клинико-функциональные результаты контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК в зависимости от применяемых параметров суммарной лазерной энергии.

    5. Провести математическое моделирование прогнозируемых акустических изменений цилиарного тела с учетом исходной степени атрофии и используемой суммарной лазерной энергии для оптимизации контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у пациентов с терминальной глаукомой.

    6. На основании математического моделирования прогнозируемой толщины цилиарного тела и результатов клинических исследований разработать номограммы, позволяющие производить индивидуальный расчет параметров контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК для каждого пациента по мощности, количеству применяемых аппликаций и экспозиции.
Научная новизна исследований
    1. Методом ультразвуковой биомикроскопии доказано наличие и различная степень атрофии цилиарного тела у пациентов с терминальной болящей глаукомой, которая акустически проявляется уменьшением толщины цилиарного тела в диапазоне от 1,36 до 74,82 %, составив в среднем 28,03±14,01 % относительно парного (без диагностируемой глаукомы) глаза.

    2. Впервые, методом ультразвуковой биомикроскопии у пациентов с терминальной болящей глаукомой и клинически диагностированной субатрофией глаза после ранее проведенной контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК выявлено резкое уменьшение толщины цилиарного тела вплоть до полного сегментарного отсутствия.

    3. Впервые методом ультразвуковой биомикроскопии доказано, что после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК имеет место прогрессирующая атрофия цилиарного тела, степень выраженности которой зависит от параметров применяемой лазерной энергии.

    4. Математическое моделирование параметров лазерной энергии с учетом исходной степени атрофии цилиарного тела и прогноза её прогрессирования в послеоперационном периоде позволяет устранить болевой синдром, снизить ВГД, сократить частоту осложнений в послеоперационном периоде, предупредить развитие тяжелой гипотонии с переходом в субатрофию глаза.

    5. Впервые, методом ультразвуковой допплерографии, достоверно установлена наибольшая выраженность нарушения регионарного кровообращения в системе задних коротких цилиарных артерий на глазах с терминальной болящей глаукомой в сравнении с парным без клинически диагностированной глаукомы, что отражает тяжесть исходного состояния.
Практическая значимость
    1. Внедрение метода ультразвуковой биомикроскопии в комплекс диагностических исследований у больных с терминальной глаукомой позволит выявить наличие атрофии цилиарного тела и определить её значимость в выборе параметров лазерной энергии при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

    2. Разработанная программа математического моделирования расчёта суммарной лазерной энергии и предложенная номограмма при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК с учётом наличия и степени атрофии цилиарного тела у пациентов с терминальной глаукомой позволяет повысить эффективность вмешательства, устранить болевой синдром, сократив или исключив тяжелые осложнения послеоперационного периода.

    3. Ультразвуковое исследование кровотока глаз с цветным допплеровским картированием дополняет общепринятые методы исследования больных с терминальной глаукомой, объективно отражая тяжесть исходного состояния по степени нарушения кровообращения в различных сосудистых бассейнах глаз.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Выявленная методом ультразвуковой биомикроскопии атрофия цилиарного тела у пациентов с терминальной болящей глаукомой прогрессирует после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

    2. Степень выраженности атрофии цилиарного тела после контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции зависит от суммарной лазерной энергии, используемой при операции.

    3. Оптимизация технологии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК на базе математического моделирования параметров лазерной энергии по мощности, числу аппликаций и экспозиции с учетом исходной степени атрофии цилиарного тела и прогноза её прогрессирования в послеоперационном периоде позволяет уменьшить исходное ВГД, устранить болевой синдром, уменьшить частоту осложнений и предупредить развитие тяжелой гипотонии с переходом в субатрофию глаза.
Внедрение в практику
    Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, а также Областной клинической больницы №1 г.Ростова-на-Дону, Областного консультативно-диагностического центра г. Ростова-на-Дону.
Апробация работы
    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-клинических конференциях ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2014), научно-практической конференции молодых ученых МНТК «МГ» «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2013), Всероссийском конгрессе с международным участием «Глаукома на рубеже веков» (Казань, 2013), Международном конгрессе «Глаукома, теории, тенденции, технологии: HRT-клуб Россия (Москва, 2013)
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ, и 4 – в международной и Российской печати. Получен 1 патент РФ №2521844 от 08.04.2013.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 15 рисунками. Библиографический список использованной литературы включает 224 источника, из них 101 отечественный и 123 зарубежных.

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Исследование базировались на анализе клинико-функционального состояния глаз 92-х пациентов (124 глаз) с терминальной стадией первичной открытоугольной глаукомы, которым было проведено обследование и лечение в ФГБУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова». Из них было 53 мужчины (57,61 %), 39 женщин (42,39%). Возраст больных варьировал в диапазоне от 58 до 87 лет, составив в среднем 69,29±10,77 года.

    Было сформировано три группы исследования. В первую - основную группу были включены 63 глаза 63-х пациентов с терминальной стадией первичной открытоугольной глаукомы, осложнённой болевым синдромом различной степени выраженности.

    К группе сравнения отнесены 32 парных глаза (без клинически диагностированной глаукомы) у пациентов с терминальной болящей глаукомой.

    В третью группу включены 29 глаз 29 пациентов с терминальной болящей глаукомой после ранее выполненной контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК. Проведен ретроспективный анализ клинико-функциональных параметров 29 амбулаторных карт и протоколов. Сроки наблюдения составили от 9 до 18 месяцев.

    Всем пациентам были выполнены следующие методы исследования: визометрия, тонометрия, электронная тонография, компьютерная периметрия, ультразвуковая биометрия, электрофизиологическое исследование, ультразвуковое В-сканирование, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, компьютерная периметрия парных глаз без глаукомы.

    Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) выполнялись по стандартной иммерсионной методике в верхнем и нижнем меридианах на протяжении от 11 до 13 часов и с 17 и до 19 часов (в каждом секторе проводилось по 5 измерений) с постановкой датчика параллельно и перпендикулярно к исследуемым структурам иридоцилиарной зоны. За основу принималась максимальная величина измерения. При этом исследовались следующие линейные параметры: толщина базиса цилиарного тела (мм), которая измерялась по перпендикуляру, идущему в 1500 мкм от склеральной шпоры, от внутренней поверхности склеры до отросчатой части, максимальная длина отросчатой части цилиарного тела (мм) измерялась от внутренней поверхности базиса цилиарного тела к концевой части цилиарного тела

    Ультразвуковая допплерография глаза. Методика применялась в основной группе и группе сравнения. Для проведения ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием (ЦДК) использовали аппарат фирмы Logiq E (США), с датчиком 10 L (10 МГц). В режиме ЦДК регистрировали следующие параметры: максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax), минимальную диастолическую скорость кровотока (V min), пульсовой индекс (Pi) и индекс резистентости (Ri), с локализацией в глазничной артерии (ГА), задних длинных и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА и ЗДЦА).

    Для проведения контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК применялся полупроводниковый диодный лазер АЛОД-01-«АЛКОМ» (Россия), работающий в непрерывном режиме с длиной волны 810 нм.

    Статистический анализ результатов исследований проводился при помощи компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2007.

    Исследование пациентов проводилось до операции, на 3-й день, через 1,3,6 месяцев и 1 год после операции.
Клинико-функциональные результаты обследования пациентов группы ретроспективного анализа
    Проанализировано 29 историй болезни пациентов с терминальной глаукомой, которым ранее (от 9 до 18 месяцев назад) была проведена контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК по стандартной методике в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    У 27 больных (93,1 %) предметное зрение отсутствовало. В 2 глазах (6,9 %) определялось наличие светоощущения с неправильной светопроекцией.

    Офтальмотонус глаз с терминальной глаукомой составил в среднем 30,28±5,4 мм рт. ст. (5-48 мм рт. ст.), при этом в 5 случаях выявлена гипотония, ВГД было менее 10 мм рт. ст.

    Увеит в 5 случаях (17,24 %), сопровождался болевым синдромом, что определяло показания к энуклеации.

    Ультразвуковая биомикроскопия иридоцилиарной зоны выявила резкое истончение цилиарного тела. Цилиарные отростки были атрофичны, резко укорочены, в 5 случаях не визуализировались.

    Толщина ЦТ в группе ретроспективного анализа составила в среднем 0,32±0,21 мм (от 0,16-0,43 мм). Исследование 5-ти глаз с клинически диагностированной субатрофией методом УБМ после ранее произведённой контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК выявило практически полную атрофию цилиарного тела, а именно: акустическая толщина цилиарного тела колебалась от 0,18 до 0,30 мм (в среднем 0,25 мм).

    Таким образом, методом УБМ на глазах с терминальной глаукомой после ЦФК выявлена различная степень атрофии ЦТ глаз с терминальной глаукомой, которая была резко выражена в глазах с клинически диагностированной субатрофией. При этом максимальная акустическая толщина цилиарного тела 0,30 мм, выявленная методом УБМ при исследовании глаз с клинической субатрофией, была условно принята за критическую в прогнозе развития клинической субатрофии глаза и принята за отправную точку при последующих математических расчетах.
Клинико-функциональные результаты обследования пациентов основной и группы сравнения до операции
    Болевой синдром различной степени интенсивности выявлен у всех больных с терминальной глаукомой (63 глаз -100%).

    Зрительные функции у пациентов с терминальной глаукомой (первая группа) были практически утрачены: светоощущение с неправильной светопроекцией (26 глаз) или светоощущение отсутствовало (37 глаз).

    При биомикроскопии у пациентов с терминальной глаукомой выявлены различные изменения переднего сегмента глаза: застойная инъекция конъюнктивы (92,06 %), рубцовые изменения лимбальной зоны роговицы и склеры (61,9 %), эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (68,25 %), васкуляризированное бельмо роговицы (14,28 %), рубеоз радужки (93,33%), передние и задние плоскостные синехии (23,8 %), осложнённая катаракта (85,71 %) и артифакия (9,52 %).

    Внутриглазное давление глаз с терминальной болящей глаукомой до операции колебалось от 29 до 58 мм рт.ст., составив в среднем 40,44 ± 8,00 мм рт.ст.) на фоне приёма гипотензивных препаратов.

    Внутриглазное давление в группе сравнения во всех случаях не превышало 22 мм рт. ст., составив в среднем 18,95± 1,42 мм рт. ст.

    При ультразвуковой биометрии глаз основной группы передне-задняя ось (ПЗО) составила в среднем 23,29 ± 0,17 мм (от 22,58 до 23,93 мм), не имея достоверных отличий от парного глаза без глаукомы (p<0,005), где ПЗО составила 23,16 ± 0,19 мм (от 22,56 до 23,96 мм).

    Тонографические показатели основной группы определить не удавалось в связи с наличием исходно высокого ВГД и буллезными изменениями роговицы у части пациентов.

    Показатели гидродинамики группы сравнения находились в пределах возрастной нормы, составив в среднем: Ро=16,2 ± 0,38 мм рт. ст. (от 12,9 до 19,1 мм рт. ст.), С=0,31 ± 0,03 мм³/мин/ мм рт. ст. (от 0,18 до 0,31 мм³/мин/ мм рт. ст.), F=1,62 ± 0,12 мм³/мин (от 1,18до 2,36 мм³/мин) и коэффициент Беккера (Ро/С) в пределах 59± 7 (от 49 до 91 ).

    Гониоскопия глаз с терминальной болящей глаукомой выявила наличие плоскостных синехий (19 глаз - 30,15 %), частичную или полную облитерацию УПК новообразованными сосудами (29 глаз – 46,03 %).

    Ультразвуковое В-сканирование основной группы выявило наличие выраженной деструкции стекловидного тела в 59 случаях из 63 (93,65 %).

    Ультразвуковое допплерографическое исследование с цветным картированием проведено на аппарате Logiq E (США) у пациентов с терминальной болящей глаукомой для выявления характера изменений регионарного кровообращения в бассейнах глазничной артерии, задних длинных цилиарных артерий и задних коротких цилиарных артерий.

    С учетом критериев отбора, было сформировано 2 группы. В первую – основную группу – вошел 31 глаз 31 пациента с терминальной болящей глаукомой. Во вторую группу вошло 29 парных глазах без клинически диагностированной глаукомы.

    В глазах с терминальной глаукомой выявлено достоверное (p<0,05) снижение максимальной и минимальной диастолической скорости кровотока (Vmax, Vmin) и повышение индекса Ri в различных сосудистых бассейнах глаза, что отражало тяжесть состояния глаз с терминальной глаукомой.

    Выявлен широкий диапазон колебаний показателей гемодинамики как в глазах с терминальной глаукомой, так и в глазах без диагностированной глаукомы, что, возможно, отражало индивидуальные особенности регионарного кровообращения. Аналогичность локализации сосудистых бассейнов на парном и терминальном глазу, регистрируемая допплерографом в режиме цветного картирования, позволила использовать показатели парного глаза - без клинически диагностированной глаукомы - как группы сравнения для более полного отражения специфики изменений регионарного кровообращения глаз с терминальной глаукомой.

    В глазах с терминальной глаукомой выявлено достоверное (p<0,05) снижение Vmax, Vmin и повышение Ri в различных сосудистых бассейнах глаза, что отражало тяжесть исходного состояния глаз с терминальной глаукомой.

    Значение V min ГА глаз с терминальной глаукомой составило в среднем 6,02±1,59 см/с против 8,45±2,9 см/с в парных глазах. Индекс Ri ГА был достоверно выше (p<0,05), составив в среднем 0,91±0,23 против 0,75±0,04 в парных глазах (без диагностированной глаукомы). Индекс Pi составил в среднем 1,4 ± 0,49 против 1,42 ± 0,14 в глазах без диагностированной глаукомы и не имел достоверного различия в обеих группах. При общей тенденции к снижению показателей гемодинамики в 5 из 29 глаз (17,24 %) отмечена сохранность V max в пределах рассчитанной нормы, что свидетельствует о меньшей уязвимости данной области регионарного кровотока к патологическим изменениям при глаукоме.

    В бассейне ЗДЦА выявлено достоверное (p<0,05) уменьшение значения V max в глазах с терминальной глаукомой, составившее 10,52 ±2,01 см/с по сравнению с парным глазом, где его значение было в среднем 13,63 ± 2,36 см/с. Другие показатели не имели достоверного различия (p<0,05), хотя сохранялась тенденция к более низким показателям в сравнении с парным глазом (без глаукомы). Значение V min в среднем составило 2,48 ± 0,4 см/с против 2,6 ± 0,97 см/с в парном глазу. Среднее значение индекса Ri глаз с терминальной глаукомой составило 0,79 ± 0,17 и 0,74 ± 0,09 см/с в парном глазу. Индекс Pi соответственно был 1,61 ± 0,47 см/с и 1,47 ± 0,16 см/с.

    Наибольшая выраженность изменения показателей кровотока глаз с терминальной глаукомой относительно парных глаз выявлена в сосудистом бассейне ЗКЦА, где среднее значение Vmaх составило 7,16±2,35 см/с в глазах с терминальной глаукомой и было достоверно (p<0,01) ниже значений в глазах без диагностированной глаукомы - 13,99±1,64 см/с. Среднее значение Vmin составило 2,75 ± 1,07 см/с и 4,54 ± 0,29 см/с. соотвественно. В четырех случаях (13,79 %) кровоток ЗКЦА на глазах с терминальной глаукомой не определялся, при этом кровоток парного глаза оставался в пределах среднестатистической нормы. Индекс Ri в глазах с терминальной глаукомой был достоверно (p<0,05) большим, составив в среднем 0,81 ± 0,07 и 0,67 ± 0,1 в парном глазу. Значение индекса Pi составило в среднем 1,8 ± 0,14 и 1,59 ± 0,35 соответственно.

    Наилучшая сохранность регионарного кровотока выявлена в бассейне ГА у пациентов с терминальной глаукомой: в 5 случаях (16,12 %) значения показателей кровотока соответствовали или были выше рассчитанной нормы и достоверно отличались от показателей парного глаза без диагностированной глаукомы.

    Наибольшие изменения показателей регионарного кровотока (Vmax, V min и индексов Ri, Pi) глаз с терминальной глаукомой выявлены в бассейне ЗКЦА, среди которых в 12,90 % показатели кровотока регистрировать не удавалось, что отражает степень нарушения кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв глаз с терминальной глаукомой, и может иметь прогностическую значимость в развитии глаукоматозной оптиконейропатии.

    При исследовании глаз с терминальной глаукомой методом УБМ перед операцией у всех больных выявлена различная степень атрофии ЦТ, которая акустически проявлялась уменьшением толщины ЦТ.

    Толщина цилиарного тела глаз с терминальной глаукомой составила в среднем 0,53 ± 0,09 мм (от 0,37 до 0,74 мм), достоверно (p<0,05) отличаясь от толщины цилиарного тела парных (без клинически диагностированной глаукомы) глаз на 1,36-74,82 % (в среднем на 28,03±14,01 %). Толщина цилиарного тела парного глаза без диагностированной глаукомы, составила в среднем 0,74 ± 0,12 мм (от 0,54 и до 1,08 мм).

    Цилиарные отростки на глазах основной группы были атрофичными, с резким укорочением их длины вплоть до полного сегментарного отсутствия. В среднем длина цилиарных отростков глаз с терминальной глаукомой составила 0,42 ± 0,09 мм (от 0,13 до 0,71мм), достоверно (p<0,05) отличаясь от длины цилиарных отростков парного глаза, составившей 0,61 ± 0,22 мм (от 0,32 до 0,72 мм).

    Таким образом, у всех больных на глазах с терминальной глаукомой выявлена различная степень атрофии цилиарного тела, которая по данным УБМ акустически проявлялась уменьшением его толщины в сравнении с парным без диагностированной глаукомы глазом.
Методика контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК
    Зонд лазера прикладывали плотно в 1,5-2,0 мм от лимба и наносили от 6 до 13 аппликаций в верхнем и нижнем сегментах (от 12-26), равномерно обходя зону 3-х и 9-ти часов. Экспозиция воздействия лазерным аппликатором составила 4 секунды, мощность лазерного воздействия одного импульса – 0,6-1,8 Вт, расчетная величина уровня суммарной энергии лазерного излучения находился в диапазоне от 43,2 Дж до 140,4 Дж. При выборе параметров суммарной лазерной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК учитывали степень атрофии ЦТ терминального глаза по сравнению с парным глазом.

    При выраженной исходной атрофии цилиарного тела с уменьшением его толщины меньше средне-рассчитанной – 0,53 мм, применялась суммарная лазерная энергия контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК от 43,2 до 86,4 Дж. При незначительной атрофии ЦТ, когда его толщина незначительно отличалась от парного глаза (0,53 мм и более), использовалась суммарная лазерная энергия в диапазоне от 86,4 Дж до 140,4 Дж.

    Таким образом, учет степени атрофии цилиарного тела глаза с терминальной болящей глаукомой впервые был взят как объективный критерий расчета суммарной лазерной энергии.
Клинико-функциональные результаты контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у пациентов основной группы
     В результате проведенного дооперационного клинико-функционального исследования пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы. Формирование подгрупп проводилось на основе исходной максимальной толщины базиса цилиарного тела, определяемой методом УБМ, и средне-рассчитанного параметра максимальной толщины цилиарного тела у пациентов с терминальной болящей глаукомой - 0,53 мм.

    В 1-ю подгруппу включены 29 пациентов (29 глаз) с терминальной болящей глаукомой, максимальная толщина ЦТ которых составила 0,53 мм и более, во 2-ю подгруппу включены 34 пациента (34 глаза) с максимальной толщиной ЦТ менее 0,53 мм.

    После проведения операции у пациентов основной группы (1-я и 2-я подгруппы) на болевой синдром был устранен через 1-2 суток.

    У больных с терминальной глаукомой остаточные зрительные функции, выявленные до операции, были сохранны в 24 случаях (38,09 %).

    После проведение контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК на 3-и сутки ВГД снизилось в 1-й подгруппе в среднем до уровня 26,20 ± 9,84 мм рт. ст., и во 2-й подгруппе - до 28,32±7,45 мм рт. ст., при колебаниях в широком диапазоне - от 18 до 38 мм рт. ст. в 1-й подгруппе и от 21 до 39 мм рт. ст. - во 2-й подгруппе. Зависимости снижения уровня ВГД от исходного значения и применяемой суммарной лазерной энергии не отмечено.

    Максимальное снижение ВГД отмечено через месяц после лазерного воздействия. В среднем ВГД в 1-й подгруппе составило 24,12 ± 8,25 мм рт. ст., во 2-й подгруппе – 26,7±7,15 мм рт. ст. без достоверной зависимости (p<0,05) от суммарной лазерной энергии. В последующие сроки отмечено некоторое повышение ВГД, которое к 6 месяцам наблюдения в 1-й подгруппе составило в среднем 30,54±7,54 мм рт. ст. и во 2й подгруппе - в среднем 31,05±7,54 мм рт. ст. В последующие сроки наблюдения (12 месяцев) достоверных изменений офтальмотонуса не наблюдалось.

    Контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК через 12 месяцев приводила к снижению ВГД в среднем на 9,78 ± 4,3 мм рт.ст. от исходного уровня в первой подгруппе и на 8,7 ± 4,3 мм рт. ст. во 2-й подгруппе. Однако даже при субкомпенсации ВГД болевой синдром был купирован у всех больных.

    Биомикроскопия в раннем послеоперационном периоде у пациентов с максимальными параметрами контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК (от 86,4 до 140.4 Дж – первая подгруппа) выявила наличие отека роговицы в 25 случаях (86,20 %), преципитатов на эндотелии роговицы в 3 случаях (10,34 %), гифема - в 4-х случаях (13,79 %) и отслойки сосудистой оболочки - в 3-х случаях (10,34 %).

    В подгруппе пациентов с меньшими параметрами суммарной лазерной энергии (от 43,2 до 86,4 Дж – 2-я подгруппа) отек роговицы выявлен в 7 случаях (20,58 %), преципитаты на эндотелии роговицы - в 1 случае (2,94 %), гифема - 1 случай (2,94 %), отслойка сосудистой оболочки - 3 случая (8,82 %).

    Частота осложнений контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК зависела от суммарной лазерной энергией и была больше в 2,9 раз в 1-й подгруппе - при больших параметрах лазерной энергии.

    Ультразвуковое исследование с ЦДК на 3-й день после операции выявило тенденцию к усилению кровотока преимущественно в бассейне ЗДЦА, где параметры V max, V min увеличивались, составив в среднем (V max=12,16±2,74 см/с, V min = 3,07±1,24 см/с), что соответствовало срокам наибольшего отека цилиарного тела, выявляемого УБМ. К сроку наблюдения 1 год (N=12) отмечена тенденция к снижению показателей V max, V min меньше исходного уровня, составив в среднем 9,87±1,53 см/с и 2,27± 1,07 см/с соответственно.

    Методом УБМ во всех случаях, в первые дни после операции выявлен отек ЦТ, который проявлялся увеличением толщины и уменьшением акустической плотности ЦТ, а также его отростков. Пик реакции ЦТ на лазерное воздействие наступал на третий день после операции. Увеличение толщины ЦТ было наибольшим в 1-й подгруппе, постепенно уменьшаясь к завершающим срокам наблюдения (12 месяцев), толщина составила в среднем 0,38±0,08 мм.

    При использовании меньших параметров суммарной лазерной энергии (2-я подгруппа) наблюдался сегментарный отёк цилиарного тела и его отростков непосредственно в месте проекции лазерного аппликатора. Цилиарное тело было похоже на четки с чередованием интактных участков и зоны выбухания. К завершающим срокам наблюдения (12 месяцев) толщина ЦТ составила в среднем 0,36±0,11 мм. (Табл. 1)

    Таким образом, результаты исследований выявили зависимость клинико-функциональных параметров, частоты и тяжести осложнений и прогрессирующей послеоперационной атрофии ЦТ от используемой суммарной лазерной энергии.

    Выбор параметров суммарной лазерной энергии с учетом объективных критериев оценки наличия и степени атрофии ЦТ методом УБМ, позволил сократить частоту послеоперационных осложнений после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК, предупредить тяжелую степень атрофии ЦТ с угрозой перехода её в субатрофию глаза у пациентов с терминальной болящей глаукомой.
Математическое моделирование прогнозируемой толщины ЦТ и энергии лазерного излучения в оптимизации технологии проведения контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК
     Для исследования зависимости величины истончения ЦТ от его исходной толщины приняли во внимание изменение толщины ЦТ (Delta), приведенное к уровню энергии воздействия в каждом клинической случае: Delta/E. Для применения линейной регрессии (Excel 2007) и уменьшения влияния случайных разбросов рассмотрели значения толщины ЦТ H и приведенное к энергии воздействия истончения Delta/H в 1 и 2 группах. Для этих значений получили формулу линейной регрессии (Excel 2007):

    Delta/E=0,0014*H+0,0009.

    Из полученной формулы, получили формулу расчета энергии (E) для заданного значения уменьшения толщины ЦТ Delta:

    E=Delta/(0,0014*H+0,0009).

    Подставляя пороговое значение критической толщины ЦТ, равное 0,3 мм, в полученную выше формулу, получили формулу для расчета энергии, при которой толщина ЦТ в послеоперационный период уменьшится до 0,3 мм. Этот уровень энергии соответствует максимально допустимой (Emax) величине суммарной энергии контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

    Таким образом, при лечении терминальных форм глаукомы методом УБМ измеряли толщину ЦТ H оперируемого глаза и Emax лазерного воздействия определяли по формулам: Emax= (H-Habs)/ 0,0014*H+0,0009

    Где Н(мм) - толщина цилиарного тела больного глаза до операции.

    H abs (мм) – толщина цилиарного тела (0,3 мм) условно принятая за критическую в прогнозе развития субатрофии глаза.

    Уровень минимально достаточной энергии рассчитывали, исходя из прогнозирования минимально возможного уменьшения толщины ЦТ Hmin, который прогнозировали по вышеприведенной функции регрессии, построенной на основании обработанных данных операций с учетом толщины цилиарного тела парного глаза.

    Формула расчета минимально достаточной энергии воздействия (Emin) в зависимости от исходной толщины ЦТ (H) имеет вид:

    E min=(H-H min)/0,0014*H+0,0009, где E min – минимально достаточная суммарная лазерная энергия (Дж); 0,0014*H+0,0009 – функция линейной регрессии, полученная на основании обработанных данных операций; H (мм) - толщина цилиарного тела больного глаза до операции; Hmin (мм) – условно критический уровень толщины цилиарного тела глаза с терминальной болящей глаукомой, необходимый для его сохранения как органа c учётом исходной атрофии ЦТ по отношению к парному (без диагностированной глаукомы) глазу.

    Математическое моделирование зависимости толщины ЦТ глаза с терминальной стадией глаукомы от используемой величины лазерной энергии и по отношению к парному глазу позволили построить номограмму уровня максимально допустимой и минимально достаточной суммарной лазерной энергии в зависимости от исходной толщины ЦТ оперируемого глаза (рис.1).

    Рассчитанный уровень суммарной лазерной энергии, достигался за счет 3х параметров: мощности, экспозиции и количества коагулятов. Экспозиция имеет постоянное значение – 3 секунды. Диапазон мощности одного импульса (P1) от 0,6 Вт до 1,8 Вт, был взято на основе данных литературы.

    Мощность одного импульса P1 при толщине цилиарного тела H мм вычисляли по формуле: P1 = 3,077 * H – 0,477 или определяли по номограмме (рис.2). Количество коагулятов (N) при определении энергии одного импульса P1 и суммарной энергии E вычисляли по формуле: N = E/3* P1, округляя полученное число до ближайшего целого значения.

    Наибольшее соответствие прогнозируемых и реально полученных результатов толщины ЦТ выявлено в режиме использования суммарной энергии лазерного излучения на 30-35 % превосходящей уровень минимально достаточной суммарной лазерной энергии.

Выводы

    1. Выявленная максимальная акустическая толщина ЦТ 0,3 мм в глазах с клинически выраженной субатрофией после контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК условно принята за критическую в прогнозе развития данного осложнения и взята за отправную точку в последующих расчетах суммарной лазерной энергии при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

    2. Методом ультразвуковой биомикроскопии доказано, что у пациентов с терминальной болящей глаукомой выявлена исходно различная степень атрофии ЦТ, которая акустически проявляется уменьшением толщины ЦТ в диапазоне от 1,36-74,82 %, в среднем на 28,03±14,01 % относительно парного (без диагностируемой глаукомы) глаза.

    3. Методом ультразвуковой биомикроскопии доказано, что контактная транссклеральная диод-лазерная ЦФК приводит к прогрессирующей атрофии цилиарного тела, степень выраженности которой зависит от исходных изменений структуры ЦТ и параметров используемой лазерной энергии.

    4. Исследование регионарного кровообращения методом ультразвуковой допплерографии с цветным картированием выявило достоверные изменения показателей кровотока (Vmax, V min и индексов Ri, Pi) в различных сосудистых бассейнах глаз с терминальной болящей глаукомой, по сравнению с парными без глаукомы глазами, что объективно отражает степень нарушения кровообращения в сосудах питающих зрительный нерв глаз с терминальной глаукомой и может иметь прогностическую значимость в развитии глаукоматозной оптиконейропатии.

    5. Выявлена зависимость частоты послеоперационных осложнений контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК от применяемых параметров суммарной лазерной энергии у пациентов с терминальной болящей глаукомой. Купирование болевого синдрома отмечено во всех случаях, в то время как снижение офтальмотонуса составило в среднем на 8,91±5,24 мм рт. ст. и не зависело от применяемых параметров лазерной энергии.

    6. Предложенное математическое моделирование прогнозирования толщины ЦТ с учетом его исходной степени атрофии и параметров суммарной лазерной энергии позволило создать номограмму индивидуального расчета максимально допустимой и минимально достаточной лазерной энергии при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК.

    7. Дифференцированный выбор параметров лазерного излучения при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК с учетом исходной степени атрофии ЦТ и на основе разработанной номограммы расчета энергетических параметров позволяет оптимизировать вмешательство, купировать болевой синдром, добиться снижения офтальмотонуса, предупредить стойкую гипотонию и уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации

    1. Для выбора оптимальных параметров суммарной лазерной энергии при выполнении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК у пациентов с терминальной болящей глаукомой целесообразно всем больным использовать ультразвуковую биомикроскопию переднего отрезка глаза, измеряя толщину базиса ЦТ.

    2. Для проведения расчета лазерной энергии по мощности воздействия, количеству аппликатов и экспозиции при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК необходимо определить толщину базиса ЦТ и по номограммам произвести расчет лазерной энергии.

    3. Проведение операции по полученной номограмме расчета минимально достаточной, максимально допустимой суммарной лазерной энергии и формуле индивидуального расчета контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК позволяют определить мощность, количество аппликатов и экспозицию лазерного воздействия.

    4. Наибольшая степень реально полученных и прогнозируемых результатов измерения толщины ЦТ при выполнении контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК наблюдается при превышении уровня минимально достаточной суммарной лазерной энергии на 30-35 %

    5. Для определения степени нарушения гемодинамики глаз с терминальной болящей глаукомой показатели парного глаза без клинически диагностированной глаукомы, могут быть приняты за индивидуальную норму у данного пациента.

Литература


Список опубликованных работ по теме диссертации
    1. Егорова Э.В., Дробница А.А., Узунян Д.Г. «Оценка влияния лазерной энергии диодного-лазера на цилиарное тело у больных с терминальной болящей глаукомой» // Практическая медицина. Офтальмология – Казань., – 2013., - том 70. - С.18-23.

    2. Егорова Э.В., Соколовская Т.В., Узунян Д.Г., Дробница А.А. «Оценка результатов контактной транссклеральной диод-лазерной циклокоагуляции с учётом изменений цилиарного тела при исследовании методом ультразвуковой биомикроскопии у больных с терминальной глаукомой» // Офтальмохирургия. – М., - 2013., - №3. - С.72-77.

    3. Егорова Э.В., Бессарабов А.Н., Дробница А.А. Расчёт параметров контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции на основе оценки методом ультразвуковой биомикроскопии исходного состояния цилиарного тела у больных с терминальной глаукомой. // Офтальмология. – М., – 2014., - №1. – С.45-50.

    4. Егорова Э.В., Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Дробница А.А. Особенности нарушения гемодинамики у пациентов с терминальной глаукомой. // Офтальмохирургия. – М., – 2014., - №4. – С.55-59.
Изобретения по теме диссертации
    1. Егорова Э.В., Малюгин Б.Э., Дробница А.А., Узунян Д.Г., Соколовская Т.В. Способ выбора параметров лазерного лечения терминальных форм глаукомы. Патент РФ №2521844, приоритет от 08.04.2013.
Автобиография
    Дробница Александр Алексеевич родился 1986 году в г. Ростов-на-Дону. В 2003 году окончил среднюю школу №32 г. Ростова-на-Дону. В 2009 году закончил Ростовский Государственный Медицинский Университет (РостГМУ) по специальности «Педиатрия».

    В 2009 - 2011 проходил обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на кафедре глазных болезней №1 РостГМУ.

    С 2011 по 2014 год обучался в очной аспирантуре на базе отдела хирургии глаукомы ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Автор 8-ти печатных работ, 1-го патента РФ на изобретение.

Список сокращений

    ВГД – внутриглазное давление

    ГА – глазничная артерия

    ЗДЦА – задние длинные цилиарные артерии

    ЗКЦА – задние короткие цилиарные артерии

    ПЗО – передне-задняя ось

    УБМ – ультразвуковая биомикроскопия УЗДГ – ультразвуковая допплерография ЦДК – цветное допплеровское картирование

    ЦТ – цилиарное тело

    ЦФК – циклофотокоагуляция


Город: Москва – 2015
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:28:27, Дата изменения: 01.12.2018 12:28:27

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Top.Mail.Ru


Open Archives