Год
2015

Клинико-патогенетическое обоснование диагностики и лечения центральной серозной хориоретинопатии


Органзации: В оригинале: Иркутский филиал ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР), несмотря на значительное количество исследований, остается одним из наименее изученных заболеваний органа зрения. Согласно обобщенным данным, представленным в Basic and Clinical Course Retina and Vitreous, 2001, заболевание имеет многофакторную этиологию, сложный патогенез и характеризуется формированием участка локальной или мультифокальной фильтрации жидкости преимущественно в макулярной области сетчатки в результате нарушения барьерной и насосной функции пигментного эпителия.

    Наличие большого количества разнообразных и в некоторых случаях противоречащих друг другу теорий формирования ЦСХР свидетельствует о том, что этиология заболевания до конца не изучена. Л.И. Балашевич с соавторами (2007), обобщая представления об этиопатогенезе ЦСХР, показал, что до сих пор параллельно существуют следующие гипотезы ее формирования: неврогенная, гормональная, токсическая, сосудистая, аллергическая, инфекционная и наследственная (Yannuzzi L.A.,1979; Marmor M., 1990; Gass J.D., 1991; Guyer D.R., 1994; Moschos M., 2007), большинство из которых не нашли подтверждения в связи с отсутствием достаточного количества доказательного материала.

    Предложенное в 1968 г. J.D. Gass и существующее на сегодняшний день разделение центральной серозной хориоретинопатии на острую и хроническую формы не отражает в полной мере клиническую картину заболевания и тяжесть патологического процесса, так как в основе этого деления лежит единственный признак - наличие или отсутствие точки ликеджа на флюоресцентной ангиограмме (Кацнельсон Л.А., 1977; Gass J.M., 1968; Coscas G., 1970; Cohen D., 1983; Marmor M.F., 1988).

    Возможно, именно отсутствие целостного представления об особенностях этиопатогенетических механизмов формирования центральной серозной хориоретинопатии и определяет недостаточную эффективность лечебных мероприятий (Gass J.D., 1987, 1992; Iide T., 2003; Sekiryu T., 2010). Так, широко распространенные и общепринятые методы лечения - медикаментозная терапия, фокальная лазеркоагуляция точки ликеджа носят временный симптоматический характер, не всегда позволяют добиться желаемого клинического эффекта и избежать рецидивов заболевания в 25-44% случаев (ImamuraY., 2009).

    Хронический или рецидивирующий характер течения заболевания, а также значительная распространенность ЦСХР среди лиц молодого трудоспособного возраста еще раз подчеркивает медицинскую и социальную значимость проводимого исследования.

    В связи с этим представлялось актуальным провести всестороннее изучение офтальмологического статуса пациентов с ЦСХР и, сопоставив полученные результаты с данными исследования эндокринного статуса, показателями эндогенного воспаления, эндотелиальной дисфункции и состоянием регионарной гемодинамики, выявить факторы риска и предикторы данного заболевания, закономерности формирования патологического процесса и классификационные критерии, определяющие эффективность лечебных мероприятий при ЦСХР.
Цель и задачи работы
    Все это позволило сформулировать цель работы: выявить особенности клинического течения различных форм центральной серозной хориоретинопатии, доказать патогенетическую направленность, эффективность и безопасность транспупиллярной термотерапии ДЗН в лечении хронической формы заболевания.

    Для реализации цели последовательно решались следующие задачи:

    1. Провести сравнительный анализ изменения структуры сетчатки, зрительных функций и регионарной гемодинамики у пациентов с различными формами ЦСХР.

    2. Оценить исходную реактивность организма у пациентов с разными формами ЦСХР по результатам исследования эндокринного статуса, показателей эндогенного воспаления сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции.

    3. Разработать метод транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении хронической формы ЦСХР, доказать его патогенетическую направленность и клиническую эффективность.

    4. На основании сравнительного анализа результатов лечения пациентов с разными формами ЦСХР разработать прогностические критерии течения заболевания и эффективности лечебных мероприятий.
Научная новизна работы
    1. Доказано, что нарушение нейроэндокринной регуляции, хроническое воспаление сосудистой стенки и эндотелиальная дисфункция, являясь неотъемлемыми компонентами измененной реактивности организма, играют важную роль в формировании ЦСХР и свидетельствуют о системности патологического процесса.

    2. Новыми являются данные о том, что нарушение регионарной гемодинамики в виде снижения скорости кровотока и увеличения сопротивления сосудистой стенки в системе задних коротких цилиарных артерий и в центральной вене сетчатки наиболее выражены при хронической форме центральной серозной хориоретинопатии.

    3. Приоритетное значение имеют данные о патогенетической направленности, клинической эффективности и безопасности транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении хронической формы центральной серозной хориоретинопатии.

    4. Доказано, что основными критериями, обусловливающими особенности клинического течения заболевания и эффективность лечебных мероприятий, являются степень изменения ретинального пигментного эпителия, а также наличие его отслойки.
Практическая значимость работы
    1. Выявление на этапе первичной диагностики прогностических критериев течения ЦСХР по данным ФАГ и ОСТ позволяет оптимизировать алгоритм лечебных мероприятий, сократить сроки лечения.

    2. Разработка и внедрение в клиническую практику метода транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва при ЦСХР существенно повышают эффективность лечения хронической формы заболевания.

    3. Определение исходной реактивности организма позволяет персонифицировать лечебную тактику.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Измененная реактивность организма, характеризующаяся эндотелиальной дисфункцией, хроническим воспалением сосудистой стенки, гормональным дисбалансом и нарушением регионарной гемодинамики, является важным звеном патогенеза ЦСХР.

    2. Транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва является патогенетически ориентированным, клинически эффективным и безопасным методом лечения хронической формы ЦСХР.

    3. Степень и характер альтерационных изменений ретинального пигментного эпителия являются классификационными и прогностическими критериями различных форм ЦСХР, определяя алгоритм и эффективность лечебных мероприятий, а также функциональный прогноз.
Апробация работы
    Материалы диссертации представлены и обсуждены на расширенном заседании научно-медицинского совета Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России и кафедры глазных болезней ГБОУ «Иркутского государственного медицинского университета» Минздрава России (Иркутск, 2013), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы в офтальмологии» (Москва, 2011), междисциплинарной научно-практической конференции, посвящённой 350-летию Иркутска «Молодые учёные – практическому здравоохранению» (Иркутск, 2011), Всероссийской конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2012), конференции «Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2012), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2013), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы в офтальмологии» (Москва, 2014).
Внедрение результатов исследования
    Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациентов с различными формами ЦСХР внедрен в клиническую практику Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры глазных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
    По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 6 статей в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 140 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, пяти глав результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 17 таблицами. Указатель литературы содержит 224 работы (70 отечественных и 154 иностранных источников).

Содержание работы


Клиническая характеристика обследуемых пациентов
     Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964 г. с поправками 2000 г.) и Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

    В рамках представленной работы был обследован 121 мужчина, которые были распределены на 2 основные клинические группы и одну группу контроля (табл.1).

    Пациентам с острой формой ЦСХР выполнялась фокальная лазеркоагуляция точки просачивания. Пациентам с хронической формой ЦСХР выполнялась транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва диодным лазером с длиной волны 810 нм по разработанной технологии. После лазерного лечения контрольные диагностические обследования проводились через 1, 3 и 6 месяцев.
Методы исследования
    Для достижения поставленной цели всем пациентам и лицам группы контроля проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее: определение остроты зрения вдаль, поля зрения методом кинетической кампиметрии, биомикроскопию переднего отрезка глаза, прямую и обратную бинокулярную офтальмоскопию, кераторефрактометрию, ультразвуковое А-сканирование, тонометрию, для оценки электрофизиологических показателей зрительной системы исследовали фосфен, электрическую лабильность, критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ). В работе использовались высокоинформативные методы визуализации состояния глазных структур: оптическая когерентная томография (ОСТ-HD Cirrus фирмы «Zeiss Meditec Inc» (США) с определением толщины сетчатки в макулярной зоне, высоты отслойки ретинального пигментного и нейроэпителия сетчатки, флуоресцентная ангиография (фундус-камера «Topcon» TRC-50DX, Япония) с определением степени повреждения пигментного эпителия.

    Состояние регионарной гемодинамики оценивали с помощью ультразвуковой допплерографии с определением систолической, диастолической, общей скорости кровотока и индекса резистентности в глазничной артерии, задних коротких цилиарных артериях, центральной артерии и вене сетчатки.

    Исследование эндокринного статуса включало: определение концентрации кортизола, тестостерона, тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови.

    Исследование степени эндогенного воспаления сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции проводилось на основании: определения концентрации hsCRP (С-реактивного белка высокочувствительным методом) в сыворотке крови и микроальбумина в моче.
Статистическая обработка результатов
    Для достижения поставленной цели всем пациентам и лицам группы контроля проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее: определение остроты зрения вдаль, поля зрения методом кинетической кампиметрии, биомикроскопию переднего отрезка глаза, прямую и обратную бинокулярную офтальмоскопию, кераторефрактометрию, ультразвуковое А-сканирование, тонометрию, для оценки электрофизиологических показателей зрительной системы исследовали фосфен, электрическую лабильность, критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ). В работе использовались высокоинформативные методы визуализации состояния глазных структур: оптическая когерентная томография (ОСТ-HD Cirrus фирмы «Zeiss Meditec Inc» (США) с определением толщины сетчатки в макулярной зоне, высоты отслойки ретинального пигментного и нейроэпителия сетчатки, флуоресцентная ангиография (фундус-камера «Topcon» TRC-50DX, Япония) с определением степени повреждения пигментного эпителия.

    Состояние регионарной гемодинамики оценивали с помощью ультразвуковой допплерографии с определением систолической, диастолической, общей скорости кровотока и индекса резистентности в глазничной артерии, задних коротких цилиарных артериях, центральной артерии и вене сетчатки.

    Исследование эндокринного статуса включало: определение концентрации кортизола, тестостерона, тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови.

    Исследование степени эндогенного воспаления сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции проводилось на основании: определения концентрации hsCRP (С-реактивного белка высокочувствительным методом) в сыворотке крови и микроальбумина в моче.

Результаты исследований и их обсуждение


Структурно-функциональные изменения офтальмологического статуса у пациентов с центральной серозной хориоретинопатией
     Всестороннее исследование зрительной системы у пациентов с ЦСХР выявило изменение основных зрительных функций. Так, острота зрения при острой форме заболевания была снижена до 0,66±0,22, при хронической до 0,56±0,3 (p<0,01), показатель фосфена составил 84,0±14,29 мкА и 111,53±33,6 мкА (p<0,01) соответственно. Выявлено снижение критической частоты слияния мельканий при острой ЦСХР до 35,76±1,96 Гц, при хронической до 32,9±3,16 Гц (p<0,01), увеличение объема и глубины центральных скотом до 32±12,4 дБ deg2 и 68±16,4 дБ deg2 (p<0,01) соответственно. Такие изменения показателей зрительной системы у пациентов с ЦСХР по сравнению с лицами группы контроля свидетельствуют о нарушении фотохимических процессов, сопровождающихся снижением сенсорной чувствительности и нейропроводимости фоторецепторов, ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва, более выраженные при хронической форме ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия.

    Анализ компьютерных томограмм больных с ЦСХР показал, что толщина сетчатки в центральных отделах при острой форме ЦСХР в среднем составляет 224,9±85,3мкм, превышая данный показатель при хронической форме заболевания - 213±26,45мкм.

    Кроме того, по данным оптической когерентной томографии было установлено, что ЦСХР может протекать не только с изолированной отслойкой нейроэпителия, но и в комбинации с отслойкой пигментного эпителия сетчатки. Сочетанное изменение ретинальной архитектоники наблюдалось у пациентов с острой формой заболевания в 45% случаев и в 67% у больных с хронической ЦСХР. Морфологическими особенностями отслойки пигментного эпителия являются ее изолированное положение и небольшие размеры: протяженность от 10 до 50 мкм и высота, как правило, не более 60 мкм.

    Проведение флуоресцентной ангиографии показало, что для острой формы ЦСХР в ранней фазе исследования характерна визуализация одного или нескольких фокусов гиперфлуоресценции без признаков поражения окружающей ткани, что свидетельствует о наличии локальных дефектов пигментного эпителия и о повреждении внешнего гематоретинального барьера.

    При хронической ЦСХР в ранней фазе исследования определились очаги пятнистой гиперфлуоресценции размером от ¼ до 2 ДД, что соответствовало площади атрофии пигментного эпителия. По данным ФАГ было выделено две клинические формы заболевания.

    Первая форма наблюдалась у 59 пациентов (63,9 %). В этих случаях в поздней венозной фазе исследования определялось диффузное просачивание флуоресцеина в проекции измененного пигментного эпителия, с дальнейшим накоплением красителя под отслоенным нейроэпителием сетчатки.

    Вторая форма наблюдалась у 20 пациентов (36,1 %), у которых в поздней венозной фазе исследования на фоне диффузной атрофии пигментного эпителия визуализировалась четко выраженная точка просачивания флуоресцеина, с дальнейшим накоплением красителя под отслоенным нейроэпителием сетчатки.

    Это позволяет говорить о клинических формах ЦСХР, отличающихся степенью альтерационных изменений ретинального пигментного эпителия.

    При проведении цветного допплеровского картирования орбитальных сосудов выявлено достоверное изменение гемодинамических показателей в системе задних коротких цилиарных артерий: снижение систолической скорости кровотока при хронической форме ЦСХР на 46,6%, при острой – на 32,7%, диастолической скорости кровотока на 18,6% и 14,1%, а также средней скорости кровотока в течение сердечного цикла на 33,2% и 20,2% соответственно, а также значительное увеличение индекса резистентности сосудистой стенки. Такие нарушения напрямую указывают на наличие значительной хориоидальной ишемии, которая, возможно, запускает и поддерживает процесс хориоидальной дисфункции, приводя к повышению проницаемости хориокапилляров и образованию отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной области.

    Дальнейшее выяснение факторов риска и этиологической детерминанты развития ЦСХР было основано на изучении состояния различных звеньев эндокринной регуляции, показателей хронического эндогенного воспаления сосудистой стеки, в целом отображающих степень эндотелиальной дисфункции.

    Установлено, что ЦСХР сопровождается значительным изменением эндокринного статуса (табл.2). Так, уровень кортизола крови при острой форме заболевания превышал референтное значение на 124,1%, а при хронической - на 85,1%. Кроме того, при острой форме ЦСХР выявлено повышение тестостерона на 40%, а при хроническом течении заболевания его резкое снижение на 48,6% по сравнению с показателями группы контроля, что свидетельствует о нарушении взаимодействия симпатической и парасимпатической систем, которые участвуют в поддержании метаболизма тканей, а их дисбаланс вызывает ангиоспазм, значительную задержку NaCl в тканях, что может поддерживать их отек (Холодова Е.А., 2011).

    В ходе исследования были выявлены изменения в функционировании и гипофизарно-тиреоидной системы. Установлено, что интегральные индексы, отражающие функцию щитовидной железы, у пациентов с острой и хронической формами ЦСХР были меньше такового показателя контрольной группы в 2 и 4 раза соответственно. Такое состояние можно характеризовать как субклиническую эутиреоидную гипотиремию, которая стимулирует продукцию эндотелиального оксида азота, повышение концентрации которого лежит в основе развития эндотелиальной дисфункции (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2013).

    Многочисленные современные исследования показали, что в клинической практике в отличие от короткоживущих цитокинов, наиболее информативным и показательным маркером эндогенного воспаления сосудистой стенки является hsСRP – высокочувствительный С-реактивный белок (Paimany B., 2002; Paran Y., 2009; Pääkkönen, M., 2013). Определение концентрации hsСRP методом иммунотурбидиметрии с латексным усилением в сыворотке крови у пациентов с ЦСХР позволило выявить значительное увеличение его концентрации на 144,6% при хронической форме заболевания и на 33,3 % при острой форме ЦСХР по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о наличии воспаления и ишемии в интиме сосуда.

    С целью выявления системных микрососудистых нарушений у пациентов с ЦСХР было проведено исследование микроальбумина в моче. Установлено, что уровень микроальбумина при хронической форме ЦСХР превышал данный показатель группы контроля в 5 раз, а при острой - в 4 раза. Причем в 95% случаев у пациентов с распространенным поражением пигментного эпителия этот показатель был выше референтного значения (20 мг/л). Такие изменения свидетельствуют о начальных стадиях поражения клеточных мембран почечного клубочка и могут подтверждать наличие у пациентов с ЦСХР системной эндотелиальной дисфункции.

    Дальнейшая статистическая обработка полученных результатов методом дискриминантного анализа с расчетом F-критерия Фишера позволила выделить наиболее информативные и значимые признаки, обусловливающие формирование острой и хронической форм ЦСХР. Выявлено, что основными критериями дискриминации пациентов с острой формой ЦСХР и лиц группы контроля является изменение эндокринного статуса: уровень кортизола (F-критерий – 50,1, р<0,00001) и гормонов щитовидной железы в крови (Т3 — F-критерий – 16,5, р<0,00001 и ТТГ — F-критерий – 11,9, р<0,004). Высокий уровень значимости имели признаки микроальбумин в моче (F-критерий – 23,9, р<0,00001) и средняя и диастолическая скорость кровотока в ЗКЦА (F-критерий – 23,3, р<0,00001 и F-критерий – 9,9, р<0,001). С практически равной степенью в построении канонической величины участвовали такие признаки, как острота зрения (F-критерий – 7,0, р<0,03) и высота отслойки нейроэпителия сетчатки (F-критерий – 9,9, р<0,01).

    В отличие от острой формы ЦСХР, наибольший информационный вклад в разделение пациентов с хронической формой ЦСХР и лицами группы контроля вносят критерии, характеризующие состояние регионарного кровотока: скоростные показатели кровотока в системе ЗКЦА – систолическая (F-критерий – 9,9, р<0,01), общая (F-критерий – 9,9, р<0,01) и диастолическая скорость кровотока (F-критерий – 9,9, р<0,01); и диастолической скорости кровотока в системе ЦВС (F-критерий – 9,9, р<0,01), что свидетельствует о глубоких гемодинамических нарушениях не только хориоидального, но и ретинального кровотока у пациентов с ЦСХР при распространенном поражении пигментного эпителия.

    На основании всей совокупности результатов проведенных исследований была разработана концептуальная схема включения некоторых патогенетических механизмов формирования центральной серозной хориоретинопатии (рис.1).

    Из схемы видно, что ЦСХР является системным патологическим процессом, важную роль в патогенезе которого, независимо от этиологического фактора, играют нарушения эндокринной регуляции, наличие хронического воспаления в сосудистой стенке, которые поддерживают, а возможно и запускают эндотелиальную дисфункцию, а эндотелий хориокапилляров и пигментный эпителий выступают своеобразной мишенью в реализации патологического процесса.

    Хориоидальная ишемия и эндотелиальная дисфункция приводят к повышению проницаемости хориокапилляров и вызывают формирование отслойки пигментного эпителия, а в случаях формирования сквозных дефектов напрямую приводят к отслойке нейросенсорной сетчатки. Длительные ишемия и гипоксия тканей сопровождаются формированием дегенеративных изменений пигментного эпителия, а также нарастающей функциональной депрессией колбочек и ганглиозных клеток сетчатки и, в конечном счете, снижением остроты зрения.

    Полученные результаты показали, что при ЦСХР, особенно при хронической форме заболевания, вектор лечебных мероприятий должен быть направлен не только на симптоматическое закрытие точки ликеджа при её наличии, но и на улучшение регионарной гемодинамики и стабилизацию выявленных соматических нарушений, что, возможно, позволит разорвать «патологический круг» и запустить процессы резорбции субретинальной жидкости.
Разработка медицинской технологии транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва в лечении центральной серозной хориоретинопатии. Оценка клинической эффективности
    С учетом имеющихся сведений о том, что транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва оказывает непосредственное влияние на регионарную гемодинамику при таких заболеваниях, как передняя ишемическая нейрооптикопатия, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, глаукомная оптическая нейропатия, представлялось перспективным применение данной технологии при ЦСХР.

    Механизм действия ТТТ в режиме, исключающем альтеративное повреждение тканей, заключается в умеренной гипертермии в области диска зрительного нерва с сопутствующей этому вазодилятацией ретинальных и хориоидальных сосудов (Щуко А.Г., Акуленко М.В., Пашковский А.А., 2011). Кроме того, экспериментальные исследования (Kang S.H., 2005) показали, что воздействие ТТТ на ДЗН инициирует выработку белков теплого шока hsp 27 и hsp70, которые ограничивают элиминацию цитохромов из митохондрий и транслокацию индуцирующего апоптоз- фактора в ядро, уменьшая ишемическое повреждение, улучшая реологию, микроциркуляцию и трофику тканей.

    С целью подбора энергетических параметров лазерного воздействия 10-ти пациентам с хронической формой ЦСХР с диффузным ликеджем флюоресцеина проводилась транспупиллярная термотерапия ДЗН, начальная мощность которой составляла 350 мВт, и была рассчитана следующим образом: Мощность = 500 * (1,2/1,7) = 352,9 мВт. (500 (мВт) - начальная мощность, применяемая при заболеваниях зрительного нерва (глаукома, ПИН); 1,2 - колориметрический индекс для диска зрительного нерва при глаукоме и ПИН; 1,7 – колориметрический индекс для здорового ДЗН). Эффективность воздействия оценивалась через две недели. Критерием эффективности являлось уменьшение отслойки нейроэпителия по данным ОСТ в два и более раза от исходного состояния. Отсутствие положительного эффекта служило показанием для повторного сеанса ТТТ с пошаговым увеличением энергии на 50 мВт. Таким образом, из 10-ти пациентов четырем проводился один сеанс ТТТ с энергией 350 мВт, пятерым – 2 сеанса и одному больному потребовалось 3 сеанса лазерного воздействия.

    При каждой явке больным проводилась микрокампиметрия, ОСТ ДЗН и исследование фосфена с целью контроля нежелательных явлений данного вида лечения.

    Далее с учетом полученных результатов с помощью регрессионного анализа была разработана универсальная формула расчета лазерной энергии, в которой учитывались диаметр диска зрительного нерва и ТСНВ, определяющие его калориметрическую характеристику. Выбор параметров уравнения многомерной регрессии был проведен на основании расчета степени их информативности по критерию Фишера. Значимость уравнения оценивалась с помощью коэффициента детерминации, который составил 0,88, что свидетельствует о соответствии построенной модели реальному процессу на 88%.

    Мощность = 69,18+0,189*Х1+0,006*Х2,

    где Х1 – диаметр диска зрительного нерва, Х2 – толщина слоя нервных волокон.

    Оценка клинической эффективности транспупиллярной термотерапии ДЗН проводилась в сравнении с группой пациентов, получавших медикаментозное лечение в течение одного месяца.

    Сравнительный анализ лечения пациентов второй клинической группы с хронической формой ЦСХР с диффузным просачиванием флуоресцеина методом транспупиллярной термотерапии ДЗН (30 человек) и медикаментозной терапией (23 человека) показал значительную разницу в эффективности двух представленных методов лечения. Так, после транспупиллярной термотерапии ДЗН основные показатели, характеризующие состояние зрительной системы у пациентов с ЦСХР, имели положительную динамику: к концу первого месяца произошло статистически достоверное повышение остроты зрения от исходной 0,53±0,03 до 0,71±0,7 (р<0,01), которая оставалась стабильной на весь период наблюдения до шести месяцев после ТТТ.

    Высота отслойки нейроэпителия снизилась более чем в четыре раза, повысилась световая чувствительность сетчатки в 1,8 раза, уменьшилась площадь центральных скотом. Эти изменения сопровождались статистически достоверным увеличением всех скоростных показателей в системе задних коротких цилиарных артерий, участвующих в образовании хориоидеи. Систолическая скорость кровотока повысилась на 42% (р<0,01), диастолическая – на 26,1% (р<0,01), а средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла – на 34% (р<0,01). Кроме того, уменьшилась резистентность сосудистой стенки ЗКЦА на 25% (р<0,01) по сравнению с исходным состоянием.

    Иные результаты получены после консервативного лечения. Не произошло значительных сдвигов в остроте зрения, а также отсутствовала положительная динамика со стороны структурных взаимоотношений измененной ретинальной ткани по данным ОСТ: толщина сетчатки, высота отслойки пигментного и нейроэпителия в среднем уменьшились статистически не достоверно.

    Исследование регионарной гемодинамики у пациентов с ЦСХР после курсовой медикаментозной терапии показало, что достоверного улучшения показателей кровотока не произошло.

    Анализ всей совокупности исследуемых параметров также подтвердил, что основным саногенетическим механизмом действия ТТТ является улучшение регионарного кровотока. Произошло достоверное увеличение всех скоростных показателей в ЗКЦА: систолическая скорость кровотока в повысилась на 42% (F-критерий – 6,51, р<0,01), диастолическая на 26,1% (F-критерий – 4,68, р<0,003), а средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла на 34% (F-критерий – 10,79, р<0,002). Кроме того, уменьшилась резистентность сосудистой стенки ЗКЦА на 25% по сравнению с исходным состоянием (F-критерий – 12,52, р<0,001). Позитивные результаты были выявлены и в системе ЦВС (F-критерий – 15,96, р<0,0004), ЦАС (F-критерий – 10,79, р<0,002) и АО (F-критерий – 4,68, р<0,04).

    Таким образом, улучшение зрительных функций и восстановление макулярного интерфейса после однократного сеанса ТТТ свидетельствуют о высокой клинической эффективности метода, а стабильные показатели толщины слоя нервных волокон диска зрительного нерва и улучшение периметрических показателей доказывают его безопасность при проведении лечения на предложенных энергетических параметрах.
Классификационные критерии центральной серозной хориоретинопатии
    Весь комплекс проведенных исследований, а также анализ результатов лечения больных с ЦСХР позволили выявить взаимосвязь между степенью изменения пигментного эпителия и особенностями клинического течения заболевания.

    Методы многомерной статистики подтвердили правомерность разделения пациентов на следующие клинические группы: 1. ЦСХР с локальным дефектом пигментного эпителия (с точкой просачивания); 2. с распространенной атрофией пигментного эпителия и диффузным просачиванием; 3. с распространенной атрофией пигментного эпителия в сочетании с точкой ликеджа (рецидив просачивания).

    В результате кластерного анализа было показано, что показатели пациентов трех групп с ЦСХР объединены переменными первой канонической величины на 70%, а вместе со второй переменной еще на 28%, что указывает на значительное разнообразие всей совокупности изучаемых признаков, характеризующих изменение не только офтальмологического, но соматического статусов в исследуемых группах.

    Сравнительный анализ результатов лечения больных с изолированной отслойкой нейроэпителия сетчатки и в случаях сочетанного изменения ретинального интерфейса (с отслойкой пигментного эпителия) показал, что у больных с комбинированным изменением ретинальной архитектоники сеанс ТТТ вызвал уменьшение толщины сетчатки в макулярной зоне (р=0,0001) и высоты отслойки нейроэпителия (р=0,01), но высота отслойки пигментного эпителия (p=0,12) у пациентов данной группы практически не изменилась. Такие же результаты были получены при анализе эффективности фокальной лазеркоагуляции у пациентов с острой формой ЦСХР. В 45 % случаев при сочетании отслойки нейроэпителия с отслойкой ретинального пигментного эпителия не был достигнут полный анатомо-реконструктивный и функциональный результат.

    Полученные результаты свидетельствуют о том, что отслойка ретинального пигментного эпителия является прогностически неблагоприятным признаком течения всех форм ЦСХР и обусловливает резистентность к проводимому лечению.

    Таким образом, полученные результаты позволили оптимизировать классификационные критерии ЦСХР, выделив следующие клинические формы:

    1. ЦСХР с локальным дефектом пигментного эпителия (с точкой просачивания);

    2. ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия с диффузным просачиванием;

    3. ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия в сочетании с точкой ликеджа (рецидив просачивания).

    Каждая из представленных форм может протекать а) с изолированной отслойкой нейроэпителия сетчатки; б) с комбинированной отслойкой нейро- и пигментного эпителия.

    Определение на этапе первичной диагностики клинической формы ЦСХР, а также прогностических критериев течения заболевания по данным ФАГ и ОСТ позволят оптимизировать алгоритм лечебных мероприятий и повысить их эффективность.

Выводы

    1. У пациентов с центральной серозной хориоретинопатией выявлено повышение тестостерона в сыворотке крови на 40% при острой форме заболевания и снижение его концентрации на 48,6% при хронической форме, повышение уровня кортизола в сыворотке крови на124,1 и 85,1%, повышение концентрации hs – С-реактивного протеина в сыворотке крови на 33,3 и 144,6%, увеличение уровня микроальбумина в моче в четыре и в пять раз соответственно, что свидетельствует о системном характере заболевания.

    2. Хроническая форма центральной серозной хориоретинопатии в отличие от острой формы заболевания характеризуется более выраженным повышением электрической чувствительности сетчатки, снижением критической частоты слияния мельканий, офтальмотонуса и в целом значительным нарушением разрешающей способности глаза, о чем свидетельствуют снижение остроты зрения до 0,56±0,3, депрессия световой чувствительности сетчатки до 1,6±0,2 дБ и увеличение объема парацентральных скотом до 68±16,4 дБ deg2.

    3. Снижение линейных показателей кровотока в системе задних коротких цилиарных артерий на 20,2 и 33,3%, а также повышение индекса резистентности сосудистой стенки на 50,8 и 66,6% при острой и хронической формах заболевания соответственно, свидетельствуют о хориоидальной ишемии, более выраженной у пациентов с хронической формой ЦСХР.

    4. Транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва у пациентов с хронической формой центральной серозной хориоретинопатии способствует существенному уменьшению отслойки нейроэпителия сетчатки в макулярной зоне на 77,1%, повышению остроты зрения – на 27% на фоне улучшения скоростных показателей кровотока в задних коротких цилиарных артериях на 34% по сравнению с исходными данными. Это доказывает, что разработанный метод лечения является патогенетически обоснованным и клинически эффективным.

    5. Выявленные особенности альтерации ретинальной ткани позволили выделить новые классификационные и прогностические критерии заболевания: 1. ЦСХР с локальным дефектом пигментного эпителия (с точкой просачивания); 2. ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия с диффузным просачиванием; 3. ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия в сочетании с точкой ликеджа флуоресцеина (рецидив просачивания). Каждая клиническая форма ЦСХР может протекать с изолированной отслойкой нейроэпителия или с комбинированной отслойкой пигментного и нейроэпителия сетчатки.

    6. Отслойка ретинального пигментного эпителия, диагностируемая в 45% случаев при острой форме заболевания и в 67% – при хронической, препятствует полному восстановлению макулярного интерфейса и является прогностически неблагоприятным признаком течения всех форм ЦСХР.

Литература


Статьи, опубликованные в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации
    1. Антонова, А.Н. Лечение хронической центральной серозной хориоретинопатии методом транспупиллярной термотерапии / А.Н. Антонова, А.А. Пашковский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2011. – №3, ч.1. – С. 11-12.

    2. Злобина, А.Н. Лазерное лечение хронической формы центральной серозной хориоретинопатии / А.Н. Злобина, А.А. Пашковский, В.В. Букина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2011. – №6. – С. 39-41.

    3. Злобина, А.Н. Показания и эффективность различных методов лечения хронической центральной серозной хориоретинопатии / А.Н. Злобина, В.В. Малышев, Т.Н. Юрьева, А.Г. Щуко // Практическая медицина. – 2012. – № 4 (59). – С. 105-107.

    4. Злобина, А.Н. Роль гемодинамических факторов в формировании хронической центральной серозной хориоретинопатии / А.Н. Злобина, Т.Н. Юрьева, В.В. Малышев, А.Г. Щуко // Вестник Оренбургского гос. ун-та. – 2012. – №12 – С. 61-64.

    5. Щуко, А.Г. Этиопатогенетические подходы к диагностике и лечению острой и хронической центральной серозной хориоретинопатии. Обзор литературы / А.Г. Щуко, А.Н. Злобина, Т.Н. Юрьева // Офтальмология. – 2013. – №2. – С. 14-19.

    6. Щуко, А.Г. Роль изменений гомеостаза в формировании острой и хронической форм центральной серозной хориоретинопатии / А.Г. Щуко, А.Н. Злобина, Т.Н. Юрьева, Ю.В. Курсакова // Вестник Волгоградского ГМУ. – 2013. – (приложение) №4 – С. 221-224.
Публикации в иных изданиях
    1. Антонова, А.Н. Лазерная транспуппилярная термотерапия в лечении хронической центральной серозной хориоретинопатии / А.Н. Антонова, А.А. Пашковский // Актуальные проблемы офтальмологии: Мат. 6-й Всерос. науч. конф. молодых ученых.– М.: Офтальмология, 2011. – С. 35-36.

    2. Злобина, А.Н. Применение диодного лазера в лечении хронической центральной серозной хориоретинопатии / А.Н. Злобина, А.А. Пашковский, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2012: сб. тезисов. – М.: Дом печати «Столичный бизнес». – 2012. – С. 87-89.

    3. Злобина, А.Н. Центральная серозная хориоретинопатия / А.Н. Злобина, Т.Н. Юрьева // Лазерная хирургия сосудистой патологии глазного дна / Под ред. проф. А.Г. Щуко. – М.: Офтальмология, 2014. – С. 158-192.

Список сокращений

    ВГД - внутриглазное давление

    ГА - глазничная артерия

    ДЗН - диск зрительного нерва

    ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

    КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

    ОСТ - оптическая когерентная томография

    РПЭ - ретинальный пигментный эпителий

    ТТГ - тиреотропный гормон

    ТТТ - транспупиллярная термотерапия

    ФАГ - флуоресцентная ангиография

    ЦАС - центральная артерия сетчатки

    ЦВС - центральная вена сетчатки

    ЦСХР - центральная серозная хориоретинопатия

    EDV - диастолическая скорость кровотока

    hsСRP - высокочувствительный С-реактивный белок

    MnV - средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла

    MD - депрессия световой чувствительности сетчатки

    PSV - систолическая скорость кровотока

    RI - индекс резистентности

    PU - непараметрический критерий Манна-Уитни

    PW - непараметрический критерий Уилкоксона


Город: Москва – 2015
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:28:28, Дата изменения: 01.12.2018 12:28:28

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives